(自整理-已考過)內科主治醫(yī)師考試-風濕性疾病

(自整理-已考過)內科主治醫(yī)師考試-風濕性疾病LtD風濕性疾病考綱基礎知識二十三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（熟悉）：病因和發(fā)病機制二十四、類風濕關節(jié)炎（熟悉）（1）病因和發(fā)病機制（2）病理相關專業(yè)知識1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）輔助檢查；（4）治療要點2、類風濕關節(jié)炎（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）輔助檢查；（4）治療要點▲病例題：①青年女性+多系統(tǒng)損害+ANA（+）、抗雙鏈DNA抗體、抗sm抗體=SLE②多個外周關節(jié)受累、對稱性關節(jié)炎+RF（+）=類風濕關節(jié)炎▲風濕?。喊◤浡越Y締組織病及各種病因引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織疾病?！帮L濕性”疾病的共同癥狀是肌肉關節(jié)疼痛。病理：炎癥性反應除痛風性關節(jié)炎是尿酸鹽結晶所致，其余都是大部分是免疫反應引起；共同的病理改變是血管病變：管壁的炎癥為主。周圍關節(jié)炎起病緩不定緩首發(fā)近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)手關節(jié)腕、膝、髖、踝痛性質持續(xù)性、休息后加重不定休息后加重腫性質軟組織為主少見軟組織為主畸形常見，明顯功能障礙偶見部分演變對稱性關節(jié)炎--不對稱下肢大關節(jié)炎脊柱骶髂關節(jié)偶有病變無病變必有病變，功能受限⑵常見彌漫性結締組織病的特異性臨床表現(xiàn)SLE：頰部蝶形紅斑、蛋白尿、溶血性貧血、血小板減少、多漿膜炎?？筍M、抗雙鏈DNA陽性。3、主要實驗室檢查⑴自身抗體檢測（對彌漫性風濕病早期診斷至關重要）抗核抗體（ANA）最常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結締組織病類風濕因子（RF）見于70%類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、原發(fā)性干燥綜合征抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）見于原發(fā)性小血管炎，尤其是Wegener（韋格納）肉芽腫抗磷脂抗體與血小板減少、動靜脈血栓、習慣性自發(fā)性流產有關抗角蛋白抗體譜對類風濕關節(jié)炎的特異性較高★⑴SLE：抗SM、抗雙鏈DNA；⑵干燥綜合征：抗SSA和抗SSB抗體⑶肌炎/皮肌炎：抗JO-1抗體⑷系統(tǒng)性硬化?。嚎筍C1-70抗體★Wegener（韋格納）肉芽腫：典型三聯(lián)癥是上、下呼吸道病變和腎小球炎。以小血管及毛細血管病變?yōu)橹鳌?0％C-ANCA陽性。常見是肺臟浸潤性病灶和結節(jié)狀陰影。腎損害常見。為壞死性肉芽腫?！锝Y節(jié)病肉芽腫是非干酪性上皮樣肉芽腫。⑵補體：血清總補體（CH50）、C3、C4有助于對系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動性和治療后療效的判斷。4、治療1、非甾體抗炎藥（NSAID）為改善風濕病的各類關節(jié)腫痛的對癥藥物，他不能控制原發(fā)病的病情進展。其作用機理為抑制環(huán)氧酶（COX），減少前列腺素的合成。常見藥物：布洛芬、雙氯芬酸、萘普生。最常見胃腸道不良反應，最嚴重胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。2、糖皮質激素：是一線藥物但非根治藥物。主要抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的淋巴細胞和NK細胞數(shù)量，抑制細胞免疫。不良反應包括骨質疏松。3、改變病情的抗風濕藥（DMARD）：作用是緩解病情和阻止關節(jié)結構的破壞，控制病情進展，特點，起效慢，停藥后作用消失也慢，故被稱為慢作用抗風濕藥。不能消除低度的免疫炎癥反應，為非根治藥物。包括柳氮磺吡啶、抗瘧藥氯喹（長期用視網(wǎng)膜病變，視物盲點，眼底“牛眼”樣改變）、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺（最常見骨髓抑制，三系減少，肺間質纖維化、最嚴重出血性膀胱炎）、環(huán)孢素（腎毒性）、雷公藤（最常見不良反應性腺抑制，產生閉經(jīng)、精子減少）等。類風濕關節(jié)炎1、概述：定義類風濕關節(jié)炎是以對稱性累及多個周圍關節(jié)為主的，多系統(tǒng)炎癥性自身免疫性疾病基本病理基本病理改變是滑膜炎?；ぱ住址杠浌呛凸恰P節(jié)破壞（血管翳）發(fā)病情況任何年齡都可發(fā)病，以35～50歲多見（占80％）。女：男＝3：1.慢性起病病因未明，與遺傳（Ⅱ類HLA-DR4）傾向有關。CD4+T細胞在發(fā)病中起重要和主要作用注意：①類風濕關節(jié)炎發(fā)病中起主要作用的細胞是CD4+T細胞；②AIDS病人晚期外周細胞減少最顯著的是CD4+T細胞；③參與結核免疫反應和變態(tài)反應的細胞是CD4+T細胞。2、臨床表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)晨僵出現(xiàn)在95％患者，為活動的指標之一。晨僵持續(xù)時間與嚴重程度成正比痛與壓痛最早出現(xiàn)的關節(jié)癥狀。最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)等特點——對稱性、持續(xù)性、時重時輕、無紅。關節(jié)腫脹原因——關節(jié)積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥、滑膜慢性炎癥后的肥厚部位——腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、膝關節(jié)關節(jié)破壞、畸形晚期表現(xiàn)，（畸形與是否活動期無關）造成的病理基礎是血管翳形成。其他表現(xiàn)頸椎的可動性小關節(jié)、肩髖關節(jié)、顳頜關節(jié)可受累關節(jié)外表現(xiàn)類風濕結節(jié)（皮下結節(jié)，與疾病活動性相關）本病的特異性（最常見關節(jié)外）皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20～30％患者部位——關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、鷹嘴突附近特點——結節(jié)大小不一、對稱性、無痛、質硬類風濕血管炎可出現(xiàn)的患者任何系統(tǒng)肺30％患者有肺間質性病變（最常見）、也可有胸膜炎、肺內結節(jié)、肺動脈高壓心包炎最常見的心臟受累表現(xiàn)胃腸道與服用抗風濕藥物有關，并非由類風濕關節(jié)炎引起腎大多與服用抗風濕藥物有關，少數(shù)由長期類風濕關節(jié)炎并發(fā)的淀粉樣變性引起血液小細胞低色素性貧血，主要發(fā)生機制是鐵利用障礙。神經(jīng)系統(tǒng)脊髓、周圍神經(jīng)受壓所致干燥綜合征占30～40％，ANA陽性?！锊±侯愶L濕關節(jié)炎病人，出現(xiàn)干咳、活動后呼吸困難，肺功能提示彌散功能障礙，考慮肺間質纖維化。3、實驗室檢查項目臨床意義反映活動性反映嚴重程度血象無特異性。輕至中度貧血，白細胞多正?；顒悠谘“逶龈?-血沉（ESR）無特異性（病情活動相關）++C反應蛋白（CRP）活動期升高（與病情活動最相關）+-類風濕因子（RF）IgM型RF70％陽性++免疫復合物70％陽性+-補體活動期升高+-關節(jié)液活動期關節(jié)液量增多、白細胞↑、中性粒↑+*類風濕結節(jié)活檢典型改變有助于診斷關節(jié)X線檢查對診斷、分期、病變演變的監(jiān)測均有重要意義。臨床最多的是手指及腕關節(jié)X線Ⅰ期——關節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關節(jié)端的骨質疏松Ⅱ期——關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄Ⅲ期——關節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變Ⅳ期——關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直注：①類風濕因子，不是診斷RA的必備條件，RF的數(shù)量與RA的活動性和嚴重性呈正比，可隨疾病的變化而變化，RF也可出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征，5％可在正常人也可出現(xiàn)。RF陰性也不能除外RA診斷。高滴度RF提示預后較差。②類風濕關節(jié)炎最有診斷價值的輔助檢查是類風濕因子測定和雙手X線檢查。③與類風濕關節(jié)炎病情活動相關的輔助檢查是ESR和CRP。4、診斷及鑒別診斷1、診斷標準：有下列7項中4項者可診斷為類風濕關節(jié)炎：①晨僵持續(xù)至少每天1小時，病程至少6周；②有3個或3個以上關節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近指關節(jié)腫脹至少6周；④對稱性關節(jié)腫至少6周；⑤有皮下結節(jié)；⑥手X線改變（至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄）；⑦血清類風濕因子含量升高。5、治療1、治療目的：①減輕關節(jié)腫脹和關節(jié)外的癥狀，如發(fā)熱；②控制關節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關節(jié)的破壞，保持受累關節(jié)的功能；③促進已破壞的關節(jié)骨的修復。2、非甾體藥物（NSAID）：不可缺少的、非特異性的對癥治療藥物，但不能控制病情。是改善關節(jié)癥狀的一線藥物。作用機制：抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的合成。（消炎痛、萘普生）。3、改變病情抗風濕藥（DMARD）：早期（3個月內）應用，多數(shù)需兩種或兩種以上的慢作用藥。常與非甾體藥物聯(lián)合應用。不能徹底消除滑膜炎癥反應。甲氨蝶呤同時具有抗炎作用，是目前治療類風濕關節(jié)炎首選的改變病情抗風濕藥。10mg，每周1天，分1次或2次服?？癸L濕藥治療無效的主要原因是藥物選擇和用法不當。4、糖皮質激素：適用于有關節(jié)外癥狀、關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。能緩解關節(jié)炎癥狀，但不能阻止關節(jié)骨破壞，一般使用劑量每天不超過15mg，長期應用副作用大，不作為常規(guī)使用。對于全身病情穩(wěn)定，個別頑固性關節(jié)炎可以關節(jié)腔內注射使用。5、手術：包括關節(jié)置換和滑膜切除術，前者適用于較晚期有畸形并失去功能的關節(jié)；后再可使病情得到一定緩解，但術后易復發(fā)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡考點（題眼）：只要出現(xiàn)以下3項中的1項，都是考系統(tǒng)性紅斑狼瘡1.紅斑：面部紅斑/蝶形紅斑2.累及至少4個系統(tǒng)：3.三個抗體：(1)抗核抗體ANA(2)抗雙鏈DNA抗體(3)抗Sm抗體只要出現(xiàn)其中一個，就是考SLE★女性患者有發(fā)熱、皮膚黏膜及腎損害、關節(jié)痛，要注意系統(tǒng)性紅班狼瘡。1、概述定義是一種臨床表現(xiàn)有多種系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，其血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體好發(fā)女性，占90％，常為20～40歲的育齡婦女。病因不明，能與遺傳（易感基因HLA-DR2、3）、性激素、環(huán)境等多種因素有關。與細菌無關病理異常免疫應答→產生大量免疫復合物和致病性自身抗體→組織損害。免疫復合物是引起SLE組織損傷的主要機制。基本病理變化炎癥反應和血管異常特征性改變?yōu)樘K木紫小體、洋蔥皮樣變性。☆注：免疫復合物沉積于→①腎小球和基底膜→狼瘡腎炎；②紅細胞、血小板→貧血、血小板減少；③小血管壁→血管炎→壞死性血管炎?！緩浡越Y締組織疾病累及腎小球——系統(tǒng)性紅斑狼瘡】3、臨床表現(xiàn)，累及至少4個系統(tǒng)典型臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、蝶形紅斑、多發(fā)口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象、光過敏。1.皮膚與粘膜：80%有皮膚病損，面頰部蝶形紅斑，盤狀紅斑，光過敏（被太陽曬后出現(xiàn)皮膚經(jīng)斑）；活動期可由脫發(fā)、口腔潰瘍。2.漿膜炎：占50%可以引起胸膜炎、心包炎，或腹膜炎3.關節(jié)與肌肉：SLE最常見的癥狀，多累及近端關節(jié)，如腕、足、膝、踝，無骨質破壞與畸形。

4.腎臟：幾乎所有患者的腎組織均有病理變化，有臨床表現(xiàn)者約75%，腎臟損傷造成尿毒癥是SLE死亡最常見的原因。

5.心血管：●心包炎常見，但不會發(fā)生心包壓塞。還可以出現(xiàn)瓣膜贅生物，稱為Libman-Sack心內膜炎6、血液系統(tǒng)：表現(xiàn)貧血，20％為血小板減少性紫癜，10％自身免疫性溶血性貧血。7、繼發(fā)性干燥綜合癥?？凇⒀鄹稍?，猖獗齲齒。（抗SSA抗體陽性）8、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：預示病變活動、危重。癲癇發(fā)作、精神障礙?！镏R點：①狼瘡腎病病理改變腎小球內有白金耳樣變化?；顒硬±硎羌毎孕略麦w腎炎。最嚴重病理類型為彌漫增生。②急性腎衰病理改變腎小管壞死；③IgA腎病病理改變系膜區(qū)有IgA及C3沉積；④膜性腎病病理改變基底膜厚有釘突?！镏R點：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：面頰蝶形紅斑；皮肌炎：向陽性皮疹；銀屑病：附鱗屑紅斑疹。4、實驗室檢查（首要檢查是抗核抗體譜）1.抗核抗體ANA：陽性率高，特異性低；最佳篩選試驗2.抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體：特異性達95%，敏感性70%，與病情活動有關。記憶：活動的動，就是D打頭的抗體；3.抗Sm抗體：SLE的標記性抗體，特異最強，特異性達99%，與疾病活動無關。4、總補體（CH50）、C3、C4降低與病情活動有關。（不是上升）5、RF類風濕因子：15％陽性。6、抗磷脂抗體：50％陽性?？沽字C合征，易發(fā)生動靜脈血栓形成，習慣性流產、血小板減少癥。記憶：標記的英文是mark，就是指帶m的抗體；5、診斷和鑒別診斷11項中，如果有≥4項陽性（包括病程中任何時候發(fā)生的），即可診斷為SLE，其特異性為98％，敏感性為97％：①顴部紅斑；②盤狀紅斑；③光過敏；④口腔潰瘍；⑤非侵蝕性關節(jié)炎，≥2個外周關節(jié)；⑥漿膜炎：胸膜炎或心包炎；⑦腎病變：蛋白尿＞0.5g/d或細胞管型；⑧神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀；⑨血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細胞減少或淋巴細胞絕對值減少或血小板減少；⑩免疫學異常：狼瘡細胞陽性或抗dsDNA或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗假陽性；11、抗核抗體陽性。6、治療：目前尚無根治方法，但通過正規(guī)治療可以使病情完全緩解。輕型SLE非甾體類藥物：適用于關節(jié)疼痛者羥氯喹或氯喹：適用于皮疹為主