醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染

的預(yù)防與控制中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心黃勛副教授副主任醫(yī)師內(nèi)容提要概念局部醫(yī)務(wù)人員常見(jiàn)醫(yī)院感染類(lèi)型與預(yù)防：血液傳播呼吸道傳播消化道傳播接觸傳播HealthCareWorkers醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)工作可能接觸感染性物質(zhì)如體液，污染的醫(yī)療器械，污染的環(huán)境外表或污染的空氣包括醫(yī)院護(hù)士、醫(yī)生、急救中心人員、牙醫(yī)、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員、內(nèi)鏡操作人員、理療師、藥劑師、實(shí)習(xí)學(xué)生還包括相關(guān)飲食制作、分發(fā)人員、維修人員、污物處理人員、清潔工、物質(zhì)供給人員、防御人員在國(guó)外尚包括神職人員如牧師及志愿者等醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的定義醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期內(nèi)因執(zhí)業(yè)獲得的感染；可以在醫(yī)院工作期間顯示感染的病癥，也可以在醫(yī)院工作期間后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)病癥。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染

預(yù)防與控制的開(kāi)展簡(jiǎn)史1957年，美國(guó)醫(yī)務(wù)人員健康聯(lián)會(huì)提出1989年,CDC的從業(yè)人員感染控制指南1998年,CDC出版第二版從業(yè)人員感染控制指南對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康建議；暴露后的處理；微生物和生物實(shí)驗(yàn)室感染傳播的預(yù)防；乳膠過(guò)敏的預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)新發(fā)現(xiàn)的傳染病不斷出現(xiàn)某些古老傳染病變得越來(lái)越難以控制耐藥菌株不斷出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見(jiàn)類(lèi)型血液傳播:HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道傳播：SARS、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒等消化道傳播：幽門(mén)螺桿菌、甲肝、戊肝、沙門(mén)菌、志賀菌、輪狀病毒等接觸傳播：多重耐藥菌株、急性病毒性結(jié)膜炎、帶狀皰疹之分泌物等2-40%暴露于HBV3-10%暴露于HCV0.2-0.5%暴露于HIV據(jù)估計(jì)：醫(yī)務(wù)人員大約有經(jīng)血液、體液傳播感染的病原體：病毒性：肝炎〔乙、丙、丁、庚、TTV〕、人類(lèi)免疫缺陷病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、B19病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染、EB病毒感染、節(jié)肢動(dòng)物傳播的病毒病、登革熱、埃博拉/馬爾堡病毒、克雅病菌血癥：流產(chǎn)布氏桿菌、白喉棒狀桿菌、淋球菌、海洋分支桿菌、結(jié)核分支桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌其他病原體：瘧疾、巴貝蟲(chóng)病〔Babesisos，梨漿蟲(chóng)病，損傷紅細(xì)胞膜致溶血〕、附紅細(xì)胞體病、成人T細(xì)胞白血病、梅毒、回歸熱、鼠咬熱、鉤端螺旋體病人體各組織中含prion的危險(xiǎn)性傳染性組織、分泌物和排泄物高傳染性腦、脊髓、眼低傳染性腦脊液，腎臟，肝臟，肺，淋巴結(jié)/脾臟，胎盤(pán)，血液？無(wú)傳染性眼淚，唾液，汗液，漿液性滲出物，乳汁，精液，脂肪組織，甲狀腺，腎上腺，心肌，腸，骨骼肌，前列腺，睪丸，尿，糞便已報(bào)道的醫(yī)源性傳播的克-雅病傳播方式病例數(shù)感染途徑 平均潛伏期（范圍）神經(jīng)外科手術(shù)4顱內(nèi)20個(gè)月（15～28）植入性腦電圖 2顱內(nèi)18個(gè)月（16～20）角膜移植4視神經(jīng)17個(gè)月（16～18）硬腦脊膜移植136腦組織表面5.5年（1.5～12）生長(zhǎng)激素 162血源性12年（5～30促性腺激素5血源性13年（12～16）迄今為止，對(duì)朊毒體病尚缺乏特效治療，主要措施為對(duì)癥、支持治療?？共《緞┌⑻前?、阿糖腺苷和干擾素等已被試用，但顯效甚微。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，個(gè)別藥物早期使用，最好在病癥出現(xiàn)前使用，可推遲發(fā)病。鑒于朊毒體病目前尚無(wú)有效治療，預(yù)防就顯得尤為重要。㈠管理傳染源由于醫(yī)源性克-雅病大多是通過(guò)器官移植或使用生物制品所致，因此必須嚴(yán)格器官捐獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)。朊毒體病患者或任何神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病患者，曾接受垂體來(lái)源激素治療者，有朊毒體病家族史者不能作為器官、組織或體液的供體，不能作獻(xiàn)血員。對(duì)遺傳性朊毒體病家族進(jìn)行監(jiān)測(cè)，給予遺傳咨詢和產(chǎn)前篩查。醫(yī)務(wù)工作者，尤其是那些護(hù)理、治療朊毒體病或疑心有朊毒體病患者的醫(yī)務(wù)人員，以及外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生應(yīng)該保持皮膚不破損，并嚴(yán)格遵守平安程序，手術(shù)和病理器械應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格消毒，以減少該病的傳播。歐美國(guó)家的有關(guān)機(jī)構(gòu)已提出，神經(jīng)外科的手術(shù)器械應(yīng)為1次性使用器械，以免導(dǎo)致克-雅病的傳播。嚴(yán)格掌握輸血指征，采用成分輸血或去白細(xì)胞血。對(duì)可能感染朊毒體人的血液、組織或器官不得用于生物制品的生產(chǎn)。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見(jiàn)類(lèi)型血液傳播:HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道傳播：SARS、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒等消化道傳播：幽門(mén)螺桿菌、甲肝、戊肝、沙門(mén)菌、志賀菌、輪狀病毒等接觸傳播：多重耐藥菌株、急性病毒性結(jié)膜炎、帶狀皰疹之分泌物等飛沫傳播通常其顆粒大于5μm，因其顆粒不會(huì)懸浮于空氣中，故一般發(fā)生于近距離的接觸，而此飛沫顆粒是來(lái)自病人咳嗽、打噴嚏、談話或醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行抽痰、作支氣管鏡時(shí)。流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、腮腺炎等。主要發(fā)生于經(jīng)飛沫核(通常其顆粒大小為小于或等于5μm者，因其會(huì)長(zhǎng)時(shí)間懸浮于空氣中)或含病原菌之粉塵散播。如水痘、麻疹、彌漫性帶狀皰疹、開(kāi)放性肺結(jié)核及喉結(jié)核等空氣傳播結(jié)核病的疫情感染人數(shù) 約為20億新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核病人 890萬(wàn)(141/10萬(wàn))新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核病人390萬(wàn)結(jié)核病發(fā)病率每年增加1%估計(jì)患病人數(shù)為1550萬(wàn)例〔患病率為246/10萬(wàn)〕其中包括HIV+TB38萬(wàn)例死于結(jié)核病為180萬(wàn)例，結(jié)核病死亡率為29/10萬(wàn),其中包括HIV+TB死亡27萬(wàn)例自20世紀(jì)90年代以來(lái)結(jié)核病在全球“死灰復(fù)燃〞，許多國(guó)家包括結(jié)核病疫情控制較好的國(guó)家，不同程度地出現(xiàn)了疫情下降緩慢或嚴(yán)重反彈的局面，發(fā)病率以每年1.1％的速度增長(zhǎng)，結(jié)核病再次成為威脅人類(lèi)健康的主要傳染病，成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題和重大的經(jīng)濟(jì)社會(huì)問(wèn)題。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球每年新發(fā)結(jié)核病患者880萬(wàn)例，其中傳染性結(jié)核病患者390萬(wàn)例，每年因結(jié)核病死亡的患者約200萬(wàn)人。面對(duì)全球結(jié)核病疫情日趨嚴(yán)重的局面，世界衛(wèi)生組織將結(jié)核病列為重點(diǎn)控制的三種傳染病之一，并于1993年宣布全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)遏制結(jié)核病的流行已經(jīng)到了刻不容緩的程度。

一是感染人數(shù)多，全國(guó)有多達(dá)5.5億的人口感染過(guò)結(jié)核菌，約占全國(guó)人口的45％，明顯高出全球平均感染水平；二是患病人數(shù)多，全國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核、傳染性肺結(jié)核患病率分別為367／10萬(wàn)和122／10萬(wàn)，有活動(dòng)性肺結(jié)核患者約450萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核患者約150萬(wàn)；三是新發(fā)患者多，全國(guó)每年新發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者約145萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核病人65萬(wàn)例；四是死亡人數(shù)多，全國(guó)每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病；五是農(nóng)村患者多，全國(guó)約80％的結(jié)核病患者集中在農(nóng)村，而且主要在經(jīng)濟(jì)不興旺的中西部地區(qū)；六是耐藥患者多，全國(guó)結(jié)核病耐藥率高達(dá)28％。

結(jié)核病流行狀況2000年全國(guó)流調(diào)結(jié)果全球第二，僅次于印度，5.5億人感染結(jié)核；患病人數(shù)和傳染源多：活動(dòng)性和涂陽(yáng)肺結(jié)核的患者的發(fā)病率為367/10萬(wàn)和122/10萬(wàn)，估算全國(guó)有活動(dòng)性肺結(jié)核500萬(wàn)，涂陽(yáng)者150萬(wàn)，中青年75%，為勞動(dòng)力年齡段；結(jié)核病與艾滋病雙重感染；死亡率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)目前全球每天約有8000人死于結(jié)核病，每年約有300萬(wàn)人死于結(jié)核病，在我國(guó)每年約有15萬(wàn)人死于結(jié)核病。全球結(jié)核菌耐藥流行現(xiàn)狀全球有5千萬(wàn)人患有耐藥性結(jié)核病2000年第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)資料顯示：初始耐藥率達(dá)18.6%，獲得性耐藥率46.5%，耐異煙肼及利福平的初始耐藥達(dá)7.6%，獲得性耐藥17.1%。兩次的結(jié)果均顯示①獲得性耐藥高于原發(fā)耐藥。②初始耐多藥和獲得性耐多藥增高幅度較大。美國(guó)，德國(guó)的原始耐藥率僅為2.0-6.0%，獲得性耐藥率15.3-33%相比差距甚大。結(jié)核病病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌是引起人類(lèi)結(jié)核病的主要病原體。1882年由德國(guó)醫(yī)生Koch發(fā)現(xiàn)。在微生物分類(lèi)中，結(jié)核分枝桿菌屬于厚壁門(mén)、裂殖菌綱、放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。分枝桿菌復(fù)合群共包括人型、牛型、非洲型和田鼠型，而人型結(jié)核分枝桿菌是人類(lèi)主要的致病菌。結(jié)核分枝桿菌的抵抗力結(jié)核分枝桿菌因細(xì)胞壁含大量類(lèi)脂質(zhì)，尤其是臘樣物質(zhì)，具有疏水性，對(duì)物理和化學(xué)因素的作用均較一般致病菌抵抗力強(qiáng)。由于細(xì)菌細(xì)胞壁中含大量脂質(zhì)，一般不易著色，假設(shè)經(jīng)加溫或延長(zhǎng)染色時(shí)間而著色后又能抵抗強(qiáng)脫色劑鹽酸酒精的脫色，故又稱(chēng)抗酸桿菌(acid-fastbacilli)抗酸染色法(acid-faststain)：以5％石炭酸復(fù)紅加溫染色，再用3％鹽酸酒精脫色，然后用美藍(lán)復(fù)染，那么分枝桿菌呈紅色(+)，其他細(xì)菌和背景物質(zhì)為藍(lán)色(-)。1.物理因素影響結(jié)核分枝桿菌生存能力較強(qiáng)，在溫室和陰暗處枯燥痰內(nèi)可以存活6～8個(gè)月，粘附在飛揚(yáng)的空氣塵埃中可保持傳染性8～10天。結(jié)核分枝桿菌一般較耐低溫，在-6～8℃能存活4～5年。結(jié)核分枝桿菌對(duì)光線和射線敏感，在太陽(yáng)光直射下2～7小時(shí)死亡。病人用過(guò)的物品在強(qiáng)陽(yáng)光下直曬半日，根本可到達(dá)消毒的目的。10～1mg/ml菌懸液，液層厚度3mm，用10W紫外線燈在距離確0.5m處持續(xù)照射3分鐘，在距離1m處持續(xù)照射10分鐘，經(jīng)培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。但紫外線穿透力弱，難以透入固體物質(zhì)內(nèi)部和液體深層，因此紫外線通常用于空氣和物體外表消毒。2.化學(xué)因素的影響化學(xué)消毒劑的種類(lèi)很多，其殺菌的機(jī)制因化學(xué)藥物種類(lèi)不同而異。乙醇使菌細(xì)胞蛋白質(zhì)變性、凝固而產(chǎn)生殺菌作用。結(jié)核分枝桿菌直接接觸70%～75%乙醇5～30分鐘可被殺死，因此可用于皮膚消毒。但由于乙醇能凝固蛋白，使痰外表形成一層把菌體包裹起來(lái)的膜，短時(shí)間內(nèi)不能殺死細(xì)菌，故乙醇不能用于痰的消毒。苯酚主要通過(guò)破壞菌細(xì)胞膜而致細(xì)胞質(zhì)內(nèi)容物漏出，使菌體蛋白質(zhì)變性、凝固，抑制菌體脫氫酶和氧化酶等酶系統(tǒng)殺死結(jié)核分枝桿菌。2%苯酚5分鐘、5%苯酚1分鐘能殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物。5%苯酚與痰液等量混合，24小時(shí)才能殺死結(jié)核分枝桿菌。煤酚皂溶液作用機(jī)制與苯酚相似，0.5%煤酚皂60分鐘，1%煤酚皂45分鐘，2%煤酚皂10分鐘，5%煤酚皂5分鐘，即能殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物。5%～10%煤酚皂等量混入痰標(biāo)本，12小時(shí)可殺滅結(jié)核分枝桿菌。甲醛使菌細(xì)胞蛋白質(zhì)變性凝固，喪失代謝功能致細(xì)菌死亡。1%甲醛處理結(jié)核分枝桿菌5分鐘，可使細(xì)菌死亡。5%甲醛和痰液等量混合，處理12小時(shí)以上才能到達(dá)殺菌作用?！?4〞消毒液是以氯為主要成分的消毒劑。氯是一種氧化劑，能使菌體的酶失活，還能與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合，使菌體蛋白氯化，代謝功能障礙，細(xì)菌死亡。0.5%消毒液15分鐘可殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物，但對(duì)在蛋白質(zhì)混合液中的結(jié)核分枝桿菌幾乎無(wú)消毒效果。結(jié)核分枝桿菌對(duì)酸、堿抵抗力強(qiáng)，在4%NaOH，3%HCL和6%H2SO4中30分鐘仍能存活。臨床應(yīng)用酸或堿參加病人標(biāo)本，消化蛋白質(zhì)及殺滅雜菌，以此別離出結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌對(duì)染料如1∶13000孔雀綠和1∶75000甲紫有抵抗力，通常在培養(yǎng)基內(nèi)參加一定量的孔雀綠或甲紫抑制其他雜菌生長(zhǎng)。對(duì)普通細(xì)菌有較強(qiáng)殺菌作用的新潔爾滅，對(duì)結(jié)核分枝桿菌幾乎無(wú)消毒作用。結(jié)核分枝桿菌的致病性結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，也無(wú)侵襲性酶類(lèi)。一般認(rèn)為其致病作用可能與菌體外表結(jié)構(gòu)及某些菌體成分，如脂質(zhì)、某些菌體蛋白、多糖等多種物質(zhì)有關(guān)，主要是有毒結(jié)核分枝桿菌菌株在易感機(jī)體內(nèi)頑強(qiáng)增殖和與機(jī)體相互作用的結(jié)果。影響結(jié)核分枝桿菌傳播的主要因素排菌量痰中結(jié)核分枝桿菌越多，傳播的危險(xiǎn)性越大。病人出現(xiàn)痰涂片陽(yáng)性假設(shè)1ml痰液中含菌量為1000－10000，其痰涂片陽(yáng)性率為40%－50%，痰液中含菌量低時(shí)，痰涂片陽(yáng)性率亦低。痰涂片陽(yáng)性〔涂陽(yáng)〕病人的排菌量大，其密切接觸者的結(jié)核感染率明顯高于痰涂片陰性〔涂陰〕病人的密切接觸者，英國(guó)報(bào)告涂陰培陰病人的家庭兒童密切接觸者結(jié)核感染率為17.6%；涂陰培陽(yáng)病人的接觸者結(jié)核感染率為26.8%；涂陽(yáng)培陽(yáng)病人的接觸者結(jié)核感染率高達(dá)65.0%排出飛沫的大小傳染源排出的飛沫受壓力和粘稠度的影響而大小不一，飛沬核直徑1－10μm者在空氣中漂浮時(shí)間長(zhǎng)，可進(jìn)入人體末梢支氣管內(nèi)；飛沫核直徑較大者，那么受地心引力的影響而墜落?；颊卟∽兣c病癥病變廣泛、損害嚴(yán)重的患者，尤其是病變急劇進(jìn)展，干酪溶解形成空洞患者的痰中含有大量結(jié)核分枝桿菌，是主要的傳染源?；颊呖人?、噴嚏或大聲說(shuō)話時(shí)都能產(chǎn)生飛沫，有報(bào)道，當(dāng)人咳嗽時(shí)每次排出的飛沫數(shù)約為3500個(gè)，一次噴嚏那么可排出飛沫達(dá)100萬(wàn)個(gè)；平常說(shuō)話5分鐘所排出的飛沫數(shù)相當(dāng)于一次咳嗽，咳嗽是肺結(jié)核病人產(chǎn)生飛沫的主要方式。接觸的密切程度周?chē)巳号c傳染源接觸越密切，受感染的時(shí)機(jī)越多，涂片陽(yáng)性病人的密切接觸者感染率明顯高于偶爾接觸者環(huán)境因素與傳染源病人同處于空氣不流通的室內(nèi)的密切接觸者，受結(jié)核感染的可能性增大。第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期曾報(bào)道潛艇內(nèi)官兵大批感染和發(fā)病，也有民航客機(jī)上結(jié)核病傳染源使同機(jī)乘客受感染的報(bào)道。傳播途徑呼吸道感染〔respiratortractinfection〕是肺結(jié)核的主要傳染途徑〔routesofinfection〕，飛沬傳染〔dropletinfection〕為最常見(jiàn)的方式。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者〔尤其是痰涂片陽(yáng)性未經(jīng)治療者〕。飛沬核〔dropletnuclei〕＜10μm時(shí)可被吸人呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的帶菌飛沫而受感染。易感者：人體的防御反響人體的防御反響〔defensereaction〕有物理、化學(xué)和生物學(xué)反響。進(jìn)人呼吸道的結(jié)核分枝桿菌飛泳核可被鼻、咽、喉、氣管和支氣管的粘液吸著、被酶殺滅并隨纖毛運(yùn)動(dòng)經(jīng)咳嗽、噴嚏和咳痰等動(dòng)作排出體外，或被吞噬細(xì)胞吞噬殺滅。當(dāng)防御功能〔defensefunction〕低下時(shí)，結(jié)核分枝桿菌進(jìn)人下呼吸道，引起機(jī)體反響。人體的易感性未受結(jié)核感染的人是結(jié)核病的易感人群一旦受到結(jié)核分枝桿菌傳播，具有普遍的易感性〔susceptibility〕，進(jìn)入人體的結(jié)核分枝桿菌可在人體內(nèi)繁殖，結(jié)核分枝桿菌的繁殖周期約為10－20小時(shí)，一條結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)繁殖1周可達(dá)128條菌，繁殖20天將超過(guò)100萬(wàn)條菌，體內(nèi)的大量結(jié)核分枝桿菌將使人體患病，引起機(jī)體的免疫與變態(tài)反響。免疫與變態(tài)反響人體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的自然免疫力〔naturalimmunity〕〔先天免疫力〕是非特異性的。接種卡介苗〔bacillicalmette－guérin，BCG〕或受結(jié)核分枝桿菌感染后所產(chǎn)生的獲得免疫力〔acquiredimmunity〕〔后天性免疫力〕那么具有特異性，能將入侵的結(jié)核分枝桿菌殺死或嚴(yán)密包圍，制止其擴(kuò)散，使病灶愈合。結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的致敏與吞噬細(xì)胞功能的增強(qiáng)。結(jié)核病

醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)結(jié)核病的傳播,主要是由于未完全采用推薦的結(jié)核病控制措施。1994年，疾病控制中心〔CDC〕出版了詳細(xì)的預(yù)防結(jié)核病在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播的意見(jiàn)，即?預(yù)防結(jié)核分支桿菌在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播的指南，1994?。危險(xiǎn)性評(píng)估〔1〕了解社區(qū)結(jié)核病情況；〔2〕了解醫(yī)院內(nèi)各個(gè)區(qū)域治療肺結(jié)核病人數(shù)；〔3〕了解該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所收治結(jié)核病人別離結(jié)核桿菌的藥敏；〔4〕根據(jù)工作區(qū)域或職業(yè)，分析醫(yī)務(wù)人員PPD皮試結(jié)果；〔5〕評(píng)價(jià)感染控制措施如隔離政策、實(shí)驗(yàn)室診斷能力、抗結(jié)核病治療方案；〔6〕實(shí)地評(píng)價(jià)結(jié)核病控制政策；〔7〕環(huán)境控制能力評(píng)價(jià)?？梢酝ㄟ^(guò)采用和完善有效的結(jié)核病控制措施減少結(jié)核病的傳播，這些措施包括行政控制、工程控制、個(gè)人呼吸道保護(hù)等。免疫系統(tǒng)嚴(yán)重抑制的醫(yī)務(wù)人員，特別是感染HIV、惡性腫瘤、使用免疫抑制劑治療時(shí)，處于一旦獲得結(jié)核感染即有可能開(kāi)展為活動(dòng)性疾病的高度危險(xiǎn)期。估計(jì)感染結(jié)核桿菌,同時(shí)又感染HIV時(shí)，每年有8%-10%的人開(kāi)展為活動(dòng)性結(jié)核病，而免疫功能正常者感染結(jié)核桿菌后，一生中才有10%的開(kāi)展為活動(dòng)性結(jié)核病。等級(jí)評(píng)估措施醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)方案最小危險(xiǎn)性某病區(qū)及社區(qū)在近幾年無(wú)結(jié)核患者進(jìn)行基礎(chǔ)PPD皮試后無(wú)須持續(xù)進(jìn)行常規(guī)的PPD試驗(yàn)極低危險(xiǎn)性無(wú)活動(dòng)性結(jié)核住院患者②但可能在門(mén)診接受初診以及需入院治療的活動(dòng)性結(jié)核患者①大多數(shù)進(jìn)行基礎(chǔ)PPD皮試后不必繼續(xù)進(jìn)試驗(yàn)行常規(guī)的PPD試驗(yàn)②對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者進(jìn)行診斷和治療的人員應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)的PPD試驗(yàn)低度危險(xiǎn)性①PPD試驗(yàn)轉(zhuǎn)化率低于無(wú)結(jié)核暴露的病區(qū)或人群及低于同一地區(qū)或人群近幾年的轉(zhuǎn)化率②某病區(qū)醫(yī)務(wù)人員PPD試驗(yàn)轉(zhuǎn)化在3月內(nèi)少于2例③未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病在人與人之間的傳播④每年檢查或治療的結(jié)核病患者少于6例進(jìn)行基礎(chǔ)PPD皮試后應(yīng)每隔一年進(jìn)行定期的PPD隨訪醫(yī)療單位結(jié)核病傳播危險(xiǎn)性分級(jí)及評(píng)估措施醫(yī)療單位結(jié)核病傳播危險(xiǎn)性分級(jí)及評(píng)估措施等級(jí)評(píng)估措施監(jiān)測(cè)方案中度危險(xiǎn)性①②③同低度危險(xiǎn)性④每年檢查或治療的結(jié)核病患者多于6例進(jìn)行基礎(chǔ)PPD皮試后應(yīng)每隔6到12個(gè)月進(jìn)行定期的PPD隨訪高度危險(xiǎn)性①PPD試驗(yàn)轉(zhuǎn)化率明顯高于無(wú)結(jié)核暴露的病區(qū)或人群以及同一病區(qū)或人群以前的轉(zhuǎn)化率，流行病學(xué)顯示有醫(yī)院感染的轉(zhuǎn)播②在某病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員PPD試驗(yàn)轉(zhuǎn)化在3月內(nèi)至少有2例，流行病學(xué)顯示有醫(yī)院感染的轉(zhuǎn)播③結(jié)核病在人與人之間的傳播的證據(jù)進(jìn)行基礎(chǔ)PPD皮試后應(yīng)每隔三個(gè)月進(jìn)行定期的PPD隨訪醫(yī)務(wù)人員接觸結(jié)核病后的處理確定接觸結(jié)核病后應(yīng)盡快進(jìn)行PPD試驗(yàn)，即時(shí)PPD試驗(yàn)可以作為根底或本底，便于與以后進(jìn)行PPD試驗(yàn)時(shí)比照。末次接觸12周后的PPD試驗(yàn)可以提示是否已發(fā)生感染。PPD試驗(yàn)陽(yáng)性者無(wú)需進(jìn)行重復(fù)PPD試驗(yàn)。有新近感染證據(jù)〔如PPD試驗(yàn)轉(zhuǎn)化〕者需進(jìn)行是否有活動(dòng)性結(jié)核病的評(píng)估，假設(shè)未診斷為活動(dòng)性結(jié)核，可以進(jìn)行預(yù)防性治療。預(yù)防性治療對(duì)PPD試驗(yàn)陽(yáng)性的醫(yī)務(wù)人員，假設(shè)接觸的是對(duì)藥物敏感的結(jié)核桿菌，除非有反指征，可以用異煙肼進(jìn)行預(yù)防性治療。對(duì)接觸耐藥結(jié)核菌者可以采用其他的預(yù)防用藥方案?？?介苗接種者的PPD試驗(yàn)≥10mm硬結(jié)時(shí)，特別是有以下情況時(shí)，應(yīng)該認(rèn)為有結(jié)核感染，〔1〕與傳染性結(jié)核病人接觸，尤其是該病人已將結(jié)核傳播給其他人時(shí)；〔2〕來(lái)自于結(jié)核病高度流行國(guó)家；〔3〕持續(xù)處于結(jié)核病流行率高的人群時(shí)。已得到有效的治療，咳嗽消失，三次不同日收集的痰標(biāo)本抗酸染色陰性?；顒?dòng)性結(jié)核醫(yī)務(wù)人員重返工作崗位以下情況不需限制工作潛在性結(jié)核感染〔PPD試驗(yàn)陽(yáng)性但沒(méi)有活動(dòng)性感染〕，已得到預(yù)防性治療；潛在性結(jié)核感染不接受預(yù)防性治療。有病癥提示結(jié)核活動(dòng)者仍需及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。免疫缺陷病免疫抑制劑使用者禁用活疫苗預(yù)防接種禁忌癥

流腦疫苗

禁用

乙腦疫苗

白百破疫苗驚厥史腦損傷者嚴(yán)重慢性病活動(dòng)性肺結(jié)核懷孕禁接種發(fā)熱急性傳染病密切接觸重癥腹瀉暫緩接種慎接種過(guò)敏體質(zhì)接種卡介苗后的異常反響淋巴結(jié)炎卡介苗接種后同側(cè)局部淋巴結(jié)腫大超過(guò)1cm或發(fā)生膿瘍破潰，淋巴結(jié)可一個(gè)或數(shù)個(gè)腫大。治療：早期口服異煙肼，局部濕熱敷；膿瘍有破潰趨勢(shì)，應(yīng)及早切開(kāi)，清瘡換藥。骨髓炎好發(fā)部位以四肢長(zhǎng)骨多見(jiàn)，可單發(fā)也可多發(fā)，有的病例可形成膿腫。呈慢性良性過(guò)程，病癥一般輕微，可有輕度發(fā)熱、病變部位腫脹、輕度疼痛與功能障礙，患兒全身健康狀況良好。治療：用異煙肼和利福平治療，療程至少6個(gè)月。全身播散性卡介苗感染卡介苗接種后出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大破潰、愈合慢、同時(shí)合并全身淋巴結(jié)結(jié)核、肺結(jié)核和/或肝脾結(jié)核、腹腔結(jié)核和/或腦膜炎等其它部位結(jié)核。一般表現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱、體重下降或不增、易合并時(shí)機(jī)性感染。診斷依賴(lài)于體液標(biāo)本培養(yǎng)有結(jié)核桿菌生長(zhǎng)，組織活檢可查到結(jié)核桿菌和結(jié)核病變，菌型鑒定為卡介苗株。處理原那么聯(lián)合抗結(jié)核治療，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)上級(jí)有關(guān)醫(yī)療單位診治。關(guān)于甲流疫苗我國(guó)甲型H1N1流感疫苗的種類(lèi)有哪些？我國(guó)研發(fā)的甲型H1N1流感疫苗的平安性和有效性如何？甲型H1N1流感疫苗怎么接種？哪些人群應(yīng)該優(yōu)先接種甲型H1N1流感疫苗？哪種慢性病應(yīng)優(yōu)先接種流感疫苗？甲型H1N1流感對(duì)老年人的作用？關(guān)于甲流疫苗哪些人群不能接種甲型H1N1流感疫苗？對(duì)季節(jié)性流感疫苗過(guò)敏，是否能接種甲型H1N1流感疫苗？

既往有驚厥史，是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？孕婦和哺乳期婦女是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？哺乳期的婦女是否可以接種甲型H1N1疫苗?為什么64歲以上并患有慢性病的人不宜接種甲型H1N1流感疫苗？3歲以下的兒童可以接種甲型H1N1流感疫苗嗎？甲型H1N1流感疫苗對(duì)兒童平安有效的嗎？是否經(jīng)過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)？有根底性慢性疾病患者可否接種甲型H1N1流感疫苗？腎病綜合征患者是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？關(guān)于甲流疫苗甲型H1N1流感疫苗與季節(jié)性流感疫苗能否同時(shí)接種？季節(jié)性流感疫苗對(duì)哪種流感病毒株有保護(hù)作用，包括H1N1嗎？何時(shí)應(yīng)接種季節(jié)性流感疫苗？如果打算接種季節(jié)性流感疫苗、甲型H1N1流感疫苗和肺炎疫苗，應(yīng)該如何進(jìn)行接種？接種肺炎疫苗對(duì)甲型H1N1流感有預(yù)防效果嗎？關(guān)于甲流疫苗關(guān)于甲流疫苗甲型H1N1流感疫苗和狂犬病疫苗接種應(yīng)間隔多久？有先后順序嗎？疫苗是否影響藥物的作用？甲型H1N1流感疫苗有哪些不良反響？接種后出現(xiàn)紅腫、皮疹是否正常？如何有效防止接種后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反響的發(fā)生？甲型H1N1流感疫苗的免疫效果有多久？是否像季節(jié)性流感疫苗一樣需要年年接種？已經(jīng)感染過(guò)甲型H1N1流感病毒的人還會(huì)再得甲型H1N1流感嗎？免疫原性強(qiáng)，其中15μg和30μg無(wú)佐劑疫苗的陽(yáng)轉(zhuǎn)率和保護(hù)率均超過(guò)85％。1劑次裂解疫苗免疫原性優(yōu)于加鋁佐劑疫苗青少年和成人組優(yōu)于兒童組和老年組平安性結(jié)果不高于季節(jié)性流感疫苗。免疫原性和平安性以及節(jié)省抗原量考慮，選擇15μg裂解無(wú)佐劑疫苗接種一劑次。與澳大利亞結(jié)果相似。我國(guó)甲型H1N1流感疫苗的種類(lèi)有哪些？

我國(guó)是全球首個(gè)批準(zhǔn)甲型H1N1流感疫苗上市的國(guó)家。目前，經(jīng)過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)并上市的甲型H1N1流感疫苗為15微克無(wú)佐劑裂解疫苗，注射劑型。國(guó)產(chǎn)的甲型H1N1流感疫苗采用世界衛(wèi)生組織推薦的甲型H1N1流感病毒株，疫苗的生產(chǎn)工藝與往年的季節(jié)性流感疫苗根本相同，均需經(jīng)過(guò)雞胚培養(yǎng)、滅活病毒、純化、裂解等工藝后制成。我國(guó)研發(fā)的甲型H1N1流感疫苗的平安性和有效性如何？國(guó)產(chǎn)甲型H1N1流感疫苗系采用世界衛(wèi)生組織〔WHO〕推薦的甲型H1N1流感病毒株〔疫苗生產(chǎn)株〕接種雞胚，經(jīng)病毒培養(yǎng)、收獲病毒液、滅活病毒、濃縮、純化、裂解后制成。10個(gè)疫苗廠家在7個(gè)省份開(kāi)展的，13000多志愿者接種了疫苗。根據(jù)接種第一劑疫苗21天的血清學(xué)結(jié)果，疫苗的血清學(xué)效果和平安性到達(dá)了WHO和歐盟的標(biāo)準(zhǔn)。接種15μg/0.5mL無(wú)佐劑疫苗的陽(yáng)轉(zhuǎn)率和保護(hù)率均超過(guò)85％。常見(jiàn)的不良反響主要是局部疼痛、紅腫，全身的不良反響是輕度發(fā)熱、頭疼等等，與季節(jié)性流感疫苗根本相同，還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)的不良反響。綜合分析各種因素，選擇15μg/0.5mL裂解無(wú)佐劑疫苗接種一劑次。甲型H1N1流感疫苗怎么接種？接種甲型H1N1疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)甲型H1N1流感病毒的抗體，用于此型病毒所致流感流行的免疫預(yù)防。接種劑量/劑次：15μg/0.5ml，1劑次。接種部位：上臂外側(cè)三角肌。接種途徑：肌肉注射。甲型H1N1流感疫苗要求于2～8℃避光保存和運(yùn)輸，嚴(yán)防凍結(jié)。接種甲型H1N1疫苗對(duì)其他流感沒(méi)有預(yù)防作用。接種季節(jié)性流感疫苗對(duì)甲型H1N1流感也無(wú)預(yù)防作用。哪些人群應(yīng)該優(yōu)先接種甲型H1N1流感疫苗？接種甲型H1N1流感疫苗應(yīng)首先保證維護(hù)國(guó)家平安穩(wěn)定、社會(huì)正常運(yùn)行、公共效勞系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，其次兼顧各類(lèi)重點(diǎn)人群，以降低病死率和發(fā)病率，降低流感大流行的危害。我國(guó)重點(diǎn)接種人群確實(shí)定，主要綜合目前疫情的流行病學(xué)特征、參考WHO等對(duì)甲型H1N1流感疫苗的使用建議、以及我國(guó)甲型H1N1流感疫苗的生產(chǎn)供給能力等因素，經(jīng)專(zhuān)家論證確定的。我國(guó)將根據(jù)疫情的進(jìn)展和疫苗供給能力的提高，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整重點(diǎn)人群的范圍。哪種慢性病應(yīng)優(yōu)先接種流感疫苗？

引起重癥感染的危險(xiǎn)因素是相似的，這點(diǎn)在以往的季節(jié)性流感研究中已得到證實(shí)，179例經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室確診的甲型H1N1流感的住院病例中，117例〔65%〕病人先前有重癥感染的醫(yī)學(xué)危險(xiǎn)因素，如慢性心臟病，肺病，腎病，肝病，癌癥、免疫抑制或妊娠。優(yōu)先接種疫苗的目標(biāo)人群包括有根底性疾病的人群，這局部人是發(fā)生流感并發(fā)癥的高危人群。患根底性疾病的人既流感相關(guān)并發(fā)癥的高危人群，包括慢性肺病〔包括哮喘〕，心血管疾病〔不包括高血壓〕，腎病，肝病，認(rèn)知方面的疾病，神經(jīng)性/神經(jīng)肌肉性疾病，血液系統(tǒng)疾病，或代謝紊亂〔包括糖尿病〕，免疫抑制〔包括被藥物或人類(lèi)免疫缺陷病毒引起的免疫抑制〕等。哪些人群不能接種甲型H1N1流感疫苗？

以下人群不能接種甲型H1N1流感疫苗：對(duì)雞蛋或疫苗中任何其他成分〔包括輔料、甲醛、裂解液等〕，特別是卵清蛋白過(guò)敏者；患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)病期、感冒和發(fā)熱者；格林巴利綜合癥患者；未控制的癲癇和患其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者，對(duì)硫酸慶大霉素過(guò)敏者；年齡小于3歲者；醫(yī)生認(rèn)為不適合接種的其他人員。對(duì)季節(jié)性流感疫苗過(guò)敏，是否能接種甲型H1N1流感疫苗？不能。普通的季節(jié)性流感疫苗和甲型H1N1流感疫苗的制作工藝根本相同，因此對(duì)普通季節(jié)性流感疫苗過(guò)敏的人不能接種甲型H1N1流感疫苗。由于制備季節(jié)性流感疫苗和甲型H1N1流感疫苗的過(guò)程，均需雞胚培養(yǎng)、滅活、裂解、純化等工藝，疫苗中不可防止的會(huì)殘留微量的卵清蛋白、甲醛、裂解劑等物質(zhì)，因此對(duì)疫苗任何成分過(guò)敏的人應(yīng)禁止接種甲型H1N1流感疫苗。既往有驚厥史，是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？驚厥是小兒時(shí)期常見(jiàn)的急癥，分為熱性驚厥及無(wú)熱驚厥。如果是熱性驚厥，且不在發(fā)病的急性期，可在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下接種甲型H1N1流感疫苗。如果是無(wú)熱驚厥，應(yīng)就診后明確是否與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)，如與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)者不能接種甲型H1N1流感疫苗。孕婦和哺乳期婦女是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？盡管WHO和美國(guó)CDC都將孕婦列為高度優(yōu)先的重點(diǎn)接種人群，但我國(guó)目前尚未將孕婦列為接種對(duì)象。主要是目前缺乏孕婦接種甲型H1N1流感疫苗的臨床試驗(yàn)資料，孕婦接種甲型H1N1流感疫苗的風(fēng)險(xiǎn)性不確定，同時(shí)，我國(guó)一直將孕婦列為往季節(jié)性流感疫苗禁忌人群。對(duì)于哺乳期婦女，目前尚無(wú)人類(lèi)接種此疫苗后是否進(jìn)入乳汁的相關(guān)研究數(shù)據(jù)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否使用本品。衛(wèi)生部將密切關(guān)注國(guó)內(nèi)外疫苗臨床試驗(yàn)的進(jìn)展，適時(shí)組織專(zhuān)家論證，提出孕婦和哺乳期婦女的疫苗使用策略。哺乳期的婦女是否可以接種甲型H1N1疫苗?流感疫苗首次上市時(shí)，ACIP建議孕婦應(yīng)接種流感疫苗，且6月齡以下兒童的看護(hù)者或年輕的媽媽均應(yīng)接種。為什么64歲以上并患有慢性病的人不宜接種甲型H1N1流感疫苗？首先，對(duì)接種疫苗后可能引起健康問(wèn)題的人不建議接種流感疫苗。美國(guó)投入80多億美元用以生產(chǎn)滿足全美國(guó)所需要的疫苗。十月初開(kāi)始，甲型H1N1流感疫苗逐步投放市場(chǎng)，首批接種疫苗的人群是：對(duì)甲型H1N1流感病毒株易感人群、易傳播甲型H1N1流感人群、醫(yī)務(wù)工作者。在往年的流感流行中，隨著年齡的增長(zhǎng)開(kāi)展成重癥患者或死亡的危險(xiǎn)在增加。1918年發(fā)生的流感，健康的年輕人為高危人群。研究結(jié)果顯示，目前流行的甲型H1N1流感，最易感人群為年輕人、孕婦、衛(wèi)生工作者及健康狀況欠佳的人群。在疫苗大批量生產(chǎn)前，優(yōu)先接種這局部人群，可以有效控制甲型H1N1流感的傳播。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，隨著年齡的增加，感染率逐漸降低。5-24歲人群的感染率為26.7/100,000,25-49歲的感染率為6.9/100,000，50-64歲的感染率為3.9/100,000，65歲以上的感染率為1.3/100,000〔或者是比5-24歲年齡組低20倍〕。甲型H1N1流感對(duì)老年人的作用？現(xiàn)在研究顯示，在美國(guó)≥65歲以上的人群中甲型H1N1的感染危險(xiǎn)低于小年齡組。總的來(lái)說(shuō)，老年人中甲型H1N1流感病毒感染率比較低。即使≥65歲的人群不是H1N1感染的高危人群，但他們是季節(jié)性流感的高危人群。因此他們應(yīng)該盡早接種季節(jié)性流感疫苗。預(yù)防指南請(qǐng)登錄：3歲以下的兒童可以接種

甲型H1N1流感疫苗嗎？目前不可以。通過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)使用的甲型H1N1流感疫苗適用于3歲以上人群。我國(guó)甲型H1N1流感疫苗只在3歲以上人群中開(kāi)展了臨床試驗(yàn)，目前還沒(méi)有3歲以下兒童接種甲型H1N1流感疫苗平安性和有效性的數(shù)據(jù)。有根底性慢性疾病患者可否接種甲型H1N1流感疫苗？一方面，有明顯根底性疾病患者，特別是有呼吸道和心腦血管性疾病等慢性病的個(gè)體，在患甲型H1N1流感后，會(huì)加重原有根底性疾病，病重和病死的負(fù)擔(dān)較重，應(yīng)作為甲型H1N1重點(diǎn)接種對(duì)象；另一方面，對(duì)這些具有根底性疾病的個(gè)體，如患有嚴(yán)重慢性疾病或處于慢性疾病的急性發(fā)作期，那么不宜接種疫苗。對(duì)于有慢性病的個(gè)人，是否應(yīng)該接種疫苗，要考慮當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榈膰?yán)重性、患病的嚴(yán)重程度和接種的風(fēng)險(xiǎn)性，咨詢當(dāng)?shù)嘏R床醫(yī)生或接種人員后再做決定。腎病綜合征患者是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？甲型H1N1流感疫苗的禁忌證為患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期，因此如腎病綜合征患者處于急性發(fā)作期或者程度較嚴(yán)重那么應(yīng)禁止接種。病情輕微的應(yīng)在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下慎重決定。甲型H1N1流感疫苗與季節(jié)性流感疫苗能否同時(shí)接種？WHO與美國(guó)免疫咨詢委員會(huì)〔ACIP〕認(rèn)為，甲型H1N1流感疫苗與季節(jié)性流感疫苗可以同時(shí)接種，接種要在不同部位。但由于目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)兩種疫苗同時(shí)接種后的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，專(zhuān)家建議，如果需要接種兩種疫苗，應(yīng)至少間隔14天。季節(jié)性流感疫苗對(duì)哪種流感病毒株有保護(hù)作用，包括H1N1嗎？不包括。研究顯示，2021～2021年流感疫苗對(duì)三種流行的病毒株有保護(hù)作用，這三種病毒株是在流感流行季節(jié)的主要病毒。它們分別是：甲/布里斯班/59/2007(H1N1)-類(lèi)似株;甲/布里斯班/10/2007(H3N2)-類(lèi)似株;乙/布里斯班60/2021-類(lèi)似株。2021～2021年的季節(jié)性流感疫苗可以預(yù)防這三種主要病毒株引起的流感，不能預(yù)防甲型H1N1流感，但即便是不同的病毒株，接種季節(jié)性流感疫苗也有減輕病情的作用。何時(shí)應(yīng)接種季節(jié)性流感疫苗？

流感疫苗的接種工作貫穿整個(gè)流感流行季節(jié)，從每年的9月～來(lái)年的1月，甚至更晚一些。因?yàn)槊磕炅鞲械牧餍袝r(shí)間和期限是不同的。一般來(lái)說(shuō)，每年的1月份或稍晚點(diǎn)時(shí)間為流感頂峰期。首次接種流感疫苗的9歲以下的兒童，需要接種2劑次。第一劑次應(yīng)于當(dāng)年九月或疫苗上市后盡早接種，第二劑次在接種首劑疫苗后28天接種。應(yīng)盡早接種疫苗，以助于孩子在流感流行季節(jié)前就受到保護(hù)。流感是一種傳染病，不受地域限制。局部人群在4或5月接種也能起到很好的預(yù)防作用。即使流感病毒在美國(guó)外鄉(xiāng)不流行了，但對(duì)有出國(guó)旅行方案的人，接種疫苗是非常必要的。如果打算接種季節(jié)性流感疫苗、甲型H1N1流感疫苗和肺炎疫苗，應(yīng)該如何進(jìn)行接種？目前市場(chǎng)上的季節(jié)性流感疫苗、甲型H1N1流感疫苗和肺炎疫苗均是滅活疫苗，相互間不會(huì)干擾免疫應(yīng)答或增加副反響發(fā)生率，但不建議三種疫苗同時(shí)接種。如同時(shí)接種其中任何兩種疫苗時(shí)應(yīng)選擇在不同的部位。如兩種疫苗不能同時(shí)接種，應(yīng)間隔至少14天。接種肺炎疫苗對(duì)甲型H1N1流感有預(yù)防效果嗎？答：接種肺炎疫苗不能預(yù)防甲型H1N1流感。肺炎疫苗的主要成分是經(jīng)過(guò)提純的肺炎球菌莢膜多糖，接種肺炎疫苗只能預(yù)防由肺炎球菌引起的感染，不能預(yù)防甲型H1N1流感病毒引起的流感。但由于重癥流感病人可合并肺部感染，接種肺炎疫苗，能夠降低合并肺部感染的發(fā)生率。在流感流行季節(jié)前，建議接種肺炎疫苗。甲型H1N1流感疫苗和狂犬病疫苗接種應(yīng)間隔多久？有先后順序嗎？答：被犬、貓等動(dòng)物咬傷后，應(yīng)立即接種狂犬病疫苗。如需接種甲型H1N1流感疫苗，應(yīng)在狂犬病疫苗全程接種完成后，至少間隔14天。如接種甲型H1N1流感疫苗后被犬、貓等動(dòng)物咬傷，也應(yīng)立即接種狂犬病疫苗。疫苗是否影響藥物的作用？

檢索國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以往的流感疫苗偶爾可與茶堿、華法林和苯妥英鈉等藥物發(fā)生相互影響，降低這些藥物在體內(nèi)的代謝，使血中藥物濃度升高，造成毒性反響。因此，新西蘭醫(yī)療平安網(wǎng)引用近期?現(xiàn)代醫(yī)生?中的文章，提醒廣闊醫(yī)生要警惕那些接受抗癲癇藥、茶堿類(lèi)藥和華法令藥物治療的病人在接種“甲流〞疫苗時(shí)所表現(xiàn)出來(lái)的毒性反響。正在接受這些藥物治療的患者在接種“甲流〞疫苗后的一個(gè)月內(nèi)要注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，根據(jù)血藥濃度及時(shí)調(diào)整原有藥物的治療劑量。另外,使用免疫抑制劑的患者注射“甲流〞疫苗可能會(huì)影響疫苗的免疫效果。

接種“甲流〞疫苗之后兩周內(nèi)如無(wú)特殊情況，盡量不要使用抗病毒藥物。因此，一些正在進(jìn)行抗病毒治療的乙肝患者對(duì)此產(chǎn)生疑問(wèn)。藥物是否會(huì)影響“甲流〞疫苗的免疫效果，目前尚無(wú)確鑿證據(jù)。因?yàn)閾?dān)憂一些抗病毒藥物，尤其是具有抗流感病毒作用的藥物，可能會(huì)降低“甲流〞疫苗的抗原性，使疫苗的免疫效果下降，所以專(zhuān)家提出接種“甲流〞疫苗之后兩周內(nèi)如無(wú)特殊情況，盡量不要使用抗病毒藥物。但是，對(duì)于正在進(jìn)行抗病毒治療的乙肝患者來(lái)說(shuō)，乙肝屬于必須堅(jiān)持治療的疾病，一旦中斷治療，很可能出現(xiàn)乙肝病情的復(fù)發(fā)，或使肝病加重。還有可能因反復(fù)停藥而導(dǎo)致病毒耐藥。另外，流感病毒屬于核糖核酸(RNA)病毒，乙肝病毒屬于脫氧核糖核酸(DNA)病毒，目前的抗乙肝病毒藥物對(duì)流感病毒無(wú)作用。因此，正在進(jìn)行抗病毒治療的慢性乙肝患者千萬(wàn)不要因?yàn)樽⑸洹凹琢鳕曇呙缍つ客Ｋ帲灰皳炝酥ヂ?，丟了西瓜〞。對(duì)于使用干擾素治療的乙肝患者，由于干擾素也有引起發(fā)熱等反響的可能性，因此最好不要在干擾素治療期間注射“甲流〞疫苗，以免加重或增加不良反響。

甲型H1N1流感疫苗有哪些不良反響？裂解疫苗的成分無(wú)感染性，不會(huì)引起甲型H1N1流感。下述不良反響中：“常見(jiàn)〞：是指發(fā)生率1%-10%〔含1%〕；“偶見(jiàn)〞：是指發(fā)生率0.1%-1%〔含0.1%〕。局部不良反響：常見(jiàn)疼痛；偶見(jiàn)紅、腫、瘙癢。全身不良反響：常見(jiàn)發(fā)熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；偶見(jiàn)咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)異?！不顒?dòng)減少/增多〕、口干、食欲不振、腹瀉、過(guò)敏、胸悶。以上不良反響以輕度為主，主要發(fā)生在接種后24小時(shí)內(nèi)。如何有效防止接種后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反響的發(fā)生？

接種工作人員要嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行接種。在接種前應(yīng)該告知受種者監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反響以及本卷須知，詢查受種者的健康狀況；對(duì)無(wú)禁忌癥的對(duì)象知情同意前方可接種疫苗；接種疫苗時(shí)要嚴(yán)格實(shí)施預(yù)防接種平安注射，接種后現(xiàn)場(chǎng)留觀30分鐘。針對(duì)甲型H1N1流感疫苗的接種異常反響，我國(guó)在常規(guī)的疫苗接種異常反響接種的根底上，已經(jīng)制定和下發(fā)了專(zhuān)門(mén)的監(jiān)測(cè)方案，強(qiáng)化不良反響監(jiān)測(cè)體系、疫苗不良反響事件處理機(jī)制和接種工作緊急停止機(jī)制。我國(guó)和其他國(guó)家還沒(méi)有接種甲型H1N1流感疫苗的嚴(yán)重不良反響和罕見(jiàn)不良反響的資料。專(zhuān)家推測(cè)，接種甲型H1N1流感疫苗的嚴(yán)重不良反響應(yīng)該與季節(jié)性流感疫苗相近。據(jù)文獻(xiàn)記載，接種季節(jié)性流感疫苗還可能發(fā)生罕見(jiàn)的不良反響，如：休克、血管炎樣一過(guò)性腎功能受損，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如腦脊髓炎、神經(jīng)炎、神經(jīng)痛、感覺(jué)異常、驚厥、一過(guò)性血小板減少、格林-巴利〔Guillain-Barre〕綜合征等。甲型H1N1流感疫苗的免疫效果有多久？是否像季節(jié)性流感疫苗一樣需要年年接種？流感病毒每年都會(huì)發(fā)生變異，人們不可能再次被同一種病毒株感染。2021年以來(lái)出現(xiàn)的絕大多數(shù)流感樣病例不知道他們是否感染2021年甲型H1N1流感病毒或者其他的流感病毒株。如果你認(rèn)為已經(jīng)感染過(guò)2021年甲型H1N1流感，咨詢你的家庭醫(yī)生是否應(yīng)該接種疫苗。確診2021年甲型H1N1流感的唯一方法是RT-PCR檢測(cè)。即便是確定感染過(guò)2021年甲型H1N1流感，還可能感染其他流感病毒株，仍應(yīng)接種季節(jié)性流感疫苗。如果自2021年春天以來(lái)感染過(guò)流感樣疾病，經(jīng)過(guò)RT-PCR檢測(cè)排除甲型H1N1流感，應(yīng)接種甲型H1N1流感疫苗和季節(jié)性流感2種疫苗。上一年度生產(chǎn)的疫苗不能預(yù)防今年流行的流感，所以流感疫苗需要年年接種。已經(jīng)感染過(guò)甲型H1N1流感病毒的人還會(huì)再得甲型H1N1流感嗎？2021甲型H1N1流感是一種新的、正處在研究階段的疾病。流感病毒在出現(xiàn)爆發(fā)的時(shí)候，會(huì)不斷發(fā)生變化?？偟膩?lái)說(shuō)，感染過(guò)一種病毒株，未來(lái)就會(huì)對(duì)相對(duì)應(yīng)的病毒株具有保護(hù)性，但對(duì)其他病毒株是不具有保護(hù)性的。同時(shí)，還應(yīng)注意在一個(gè)季節(jié)里，人們有可能再次感染流感病毒。因?yàn)槊磕甓加胁煌牧鞲胁《局暄h(huán)流行。80%

隨著甲型H1N1流感在全球范圍內(nèi)的新一輪大爆發(fā)，最近，世界衛(wèi)生組織西太區(qū)相關(guān)人士預(yù)測(cè)道：“隨著第二次過(guò)冬，每天會(huì)出現(xiàn)10萬(wàn)名患者，直到全球人口的80%都感染后疫情才會(huì)結(jié)束。〞

很多人認(rèn)為,這意味著80%的人可能患上“甲流〞。實(shí)際上，世界衛(wèi)生組織所說(shuō)的“80%都感染〞是指感染率，而不是發(fā)病率。感染率包括了隱性感染者和“甲流〞患者。而“甲流〞的隱性感染率很高，另外還有許多僅有輕度咽部病癥的輕癥感染者。

“80%都感染后疫情才會(huì)結(jié)束〞這句話是說(shuō)，只有在80%的人都感染了甲型H1N1流感病毒(包括隱性感染者)后，人群中的大局部人就會(huì)有對(duì)“甲流〞較強(qiáng)的免疫力了。這時(shí)，“甲流〞就像季節(jié)性流感一樣只有少數(shù)人得病了，“甲流〞的疫情才會(huì)結(jié)束。

1%～10%

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，大多數(shù)“甲流〞患者病情較輕，只有1%～10%的患者需要住院治療；在住院的病人中，有10%～25%的患者需要接受重癥監(jiān)護(hù)；病死率占住院患者的2%～9%，是總發(fā)病人數(shù)的0.4%～1.4%。以往的季節(jié)性流感最容易感染的人群是抵抗力較弱的老人和小孩，但本次“甲流〞的易感人群是中小學(xué)生和青壯年人。世界衛(wèi)生組織的資料顯示，在全球，“甲流〞患者以青少年和青年成人為主。目前，我國(guó)“甲流〞的發(fā)病人數(shù)也在快速攀升，而且90%以上的聚集性疫情發(fā)生在學(xué)校，特別是中小學(xué)。盡管如此，“甲流〞患者還是以輕癥者為絕大多數(shù)。而2003年的傳染性非典型肺炎的病死率是10.34％，平均10人患病就有1人死亡。人感染禽流感更可怕，雖然它很難在人間傳播，但其病死率高達(dá)60%以上，幾乎3名患者就有2名死亡。我們也不能把這次甲型流感與90年前的第一次世界流感大流行相比，那時(shí)的社會(huì)衛(wèi)生環(huán)境和醫(yī)療條件以及人類(lèi)的身體素質(zhì)與現(xiàn)在有天壤之別，根本無(wú)法相提并論。

說(shuō)明書(shū)主要內(nèi)容1通用名稱(chēng)：甲型H1N1流感病毒裂解疫苗英文名稱(chēng)：H1N1InfluenzaAVaccine(SplitVirion)，Inactivated本品用于3歲至60歲人群的預(yù)防接種。本疫苗接種1劑，每一次人用劑量0.5ml。用法：于上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射。下述不良反響中：“常見(jiàn)〞：是指發(fā)生率1%-10%〔含1%〕；“偶見(jiàn)〞：是指發(fā)生率0.1%-1%〔含0.1%〕。局部不良反響：常見(jiàn)疼痛；偶見(jiàn)紅、腫、瘙癢。全身不良反響：常見(jiàn)發(fā)熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；偶見(jiàn)咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)異常〔活動(dòng)減少/增多〕、口干、食欲不振、腹瀉、過(guò)敏、胸悶。據(jù)文獻(xiàn)記載，接種季節(jié)性流感疫苗還可能發(fā)生罕見(jiàn)的不良反響，如：休克、血管炎樣一過(guò)性腎功能受損，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如腦脊髓炎、神經(jīng)炎、神經(jīng)痛、感覺(jué)異常、驚厥、一過(guò)性血小板減少、格林-巴利〔Guillain-Barre〕綜合征等。接種本疫苗時(shí)，應(yīng)注意密切觀察。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見(jiàn)類(lèi)型血液傳播:HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道傳播：SARS、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒等消化道傳播：幽門(mén)螺桿菌、甲肝、戊肝、沙門(mén)菌、志賀菌、輪狀病毒等接觸傳播：多重耐藥菌株、急性病毒性結(jié)膜炎、帶狀皰疹之分泌物等幽門(mén)螺桿菌

(Helicobacterpylori,HP)由Warren和Marshall于1983年從慢性胃炎和消化性潰瘍患者胃粘膜中別離，原稱(chēng)幽門(mén)彎曲菌，除與人類(lèi)慢性活動(dòng)性胃炎，胃、十二指腸消化性潰瘍密切相關(guān)外，也可能與胃癌發(fā)病有關(guān)。BarryMarshall和新西蘭的ArthurMorris醫(yī)生均使用確定致病菌的Koch原那么：所有病人都能別離出同樣的細(xì)菌，培養(yǎng)細(xì)菌能引起相同的病變。西歐30-50%東歐70-90%美國(guó)/加拿大30-40%亞洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亞20%世界范圍內(nèi)幽門(mén)螺旋桿菌感染的發(fā)生率幽門(mén)螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)所有的HP感染者均會(huì)開(kāi)展成胃炎-胃竇為主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者會(huì)開(kāi)展成消化性潰瘍HP感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)較未感染人群增高了2-6倍世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南——開(kāi)展中國(guó)家幽門(mén)螺桿菌感染.胃腸病學(xué).2007;12(1):40-52.我國(guó)關(guān)于幽門(mén)螺桿菌的共識(shí)意見(jiàn)的形成第一次：1999年，海南會(huì)議，提出的“我國(guó)對(duì)Hp假設(shè)干問(wèn)題的共識(shí)意見(jiàn)-海南共識(shí)〞，該共識(shí)于2000年發(fā)表第二次：2003年，安徽桐城會(huì)議，提出的“第二次全國(guó)Hp感染處理共識(shí)意見(jiàn)-桐城共識(shí)〞，于2004年發(fā)表第三次：2007年，江西廬山，召開(kāi)的“第三屆全國(guó)Hp感染處理共識(shí)意見(jiàn)〞會(huì)議，提出的全國(guó)Hp共識(shí)意見(jiàn)2003年來(lái)，我國(guó)對(duì)Hp處理中的一些重要問(wèn)題又有新的認(rèn)識(shí)和新的見(jiàn)解，2000年歐洲Maastricht-2共識(shí)報(bào)告以及2005年歐洲Maastricht-3共識(shí)報(bào)告對(duì)我國(guó)的啟示Hp感染的診斷方法：侵入性方法侵入性檢測(cè)方法:依賴(lài)于胃鏡活檢快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)胃黏膜直接涂片染色鏡檢胃黏膜組織切片染色鏡檢〔如W-S銀染、改進(jìn)Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、免疫組化染色〕細(xì)菌培養(yǎng)基因檢測(cè)方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)免疫檢測(cè)尿素酶(IRUT)(內(nèi)鏡與活檢鉗消毒不嚴(yán)格可造成醫(yī)源感染)Hp感染的診斷方法：非侵入性方法非侵入性檢測(cè)方法:不依賴(lài)內(nèi)鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)15Ｎ尿氨排泄試驗(yàn)糞便Hp抗原檢測(cè)、血清及分泌物〔唾液、尿液等〕抗體檢測(cè)基因芯片和蛋白芯片檢測(cè)(病人依從性較好)Hp感染診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌培養(yǎng)、快速尿素酶試驗(yàn)、尿素呼吸試驗(yàn)、使用單克隆抗體的糞便Hp抗原檢測(cè)中任一項(xiàng)陽(yáng)性者Hp形態(tài)學(xué)〔涂片、組織學(xué)染色或免疫學(xué)染色〕、免疫學(xué)〔血清及分泌物抗體檢測(cè)、糞便Hp抗原檢測(cè)〕、基因檢測(cè)任二項(xiàng)陽(yáng)性者更改內(nèi)容：將Hp科研與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)合二為一更改理由：面向臨床，簡(jiǎn)單易行Hp感染鏟除的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦首選非侵入性技術(shù)，在鏟除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)陰性者單克隆抗體檢測(cè)糞便Hp抗原陰性者基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)陰性者Hp診斷技術(shù)的使用

由于Hp感染的診斷方法眾多，各有優(yōu)劣，除上述推薦的診斷及鏟除標(biāo)準(zhǔn)外，在使用過(guò)程中有著不同的適應(yīng)癥和本卷須知，在共識(shí)中增加了在Hp診斷過(guò)程應(yīng)中遵循以下的使用說(shuō)明Hp診斷技術(shù)的使用使用抑酸藥者應(yīng)在停藥至少兩周后進(jìn)行檢查血清學(xué)檢測(cè)仍是流行病學(xué)調(diào)查的首選，唾液及尿液中Hp抗體檢測(cè)適用于兒童Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查,血清學(xué)在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的兩次治療失敗者建議進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)在我國(guó)Hp對(duì)抗生素耐藥情況在我國(guó)Hp對(duì)抗生素耐藥情況甲硝唑的耐藥率>70%克拉霉素的耐藥率>20%阿莫西林的耐藥率為2.7%2005年-2006年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌學(xué)組組織進(jìn)行的全國(guó)Hp對(duì)抗生素耐藥菌株流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果Hp鏟除治療方案鑒于Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對(duì)Hp的鏟除率下降，建議在克拉霉素耐藥率高于15％-20％，或甲硝唑耐藥率高于40％的地區(qū)，有條件的單位進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，或直接用含鉍劑的四聯(lián)方案；文獻(xiàn)顯示適當(dāng)增加療程可提高鏟除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程Hp鏟除治療方案初治使用三聯(lián)方案者，初治療方案中的四聯(lián)方案仍可作為補(bǔ)救治療的首選方案文獻(xiàn)顯示適當(dāng)增加療程可提高鏟除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程個(gè)體化治療對(duì)于屢次鏟除治療失敗者，應(yīng)給予個(gè)體化治療：了解患者以前治療時(shí)用藥的依從性，判斷治療失敗原因根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素根據(jù)患者以前治療所有藥物選擇抗生素序貫治療對(duì)Hp鏟除失敗者有較好的鏟除率，可考慮用于個(gè)體化治療推薦使用的其它抗生素：如喹諾酮類(lèi)、呋喃唑酮等對(duì)于屢次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時(shí)間〔2-3個(gè)月〕，讓細(xì)菌恢復(fù)對(duì)藥物的敏感性，以提高鏟除率修改理由

初治方案：根據(jù)療效確切、簡(jiǎn)便、易操作的原那么刪除了鏟除率不是很理想的鉍劑三聯(lián)方案保存了2個(gè)含PPI的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案考慮到Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對(duì)Hp的鏟除率下降，補(bǔ)充了標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案加鉍劑的四聯(lián)方案作為初治方案修改理由

復(fù)治方案：主要是含鉍劑的四聯(lián)方案保存了原桐城共識(shí)的二個(gè)方案鏟除文獻(xiàn)報(bào)道含呋喃唑酮和左氧氟沙星對(duì)Hp有較好的鏟除率，所以補(bǔ)充了含這二種抗生素的四聯(lián)方案。個(gè)體化治療：對(duì)于屢次鏟除治療失敗者再次治療，要根據(jù)患者的以前用藥情況、感染菌株的耐藥情況來(lái)選擇用藥，因此很難用固定的方案，所以僅制定了治療原那么，未定具體方案醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見(jiàn)類(lèi)型血液傳播:HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道傳播：SARS、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒等消化道傳播：幽門(mén)螺桿菌、甲肝、戊肝、沙門(mén)菌、志賀菌、輪狀病毒等接觸傳播：多重耐藥菌株、急性病毒性結(jié)膜炎、帶狀皰疹之分泌物等WtnJsD#5)lz6F*fFxD6cXDIOQcqA*nfYy759W5UgR72N6yTMiDB#Krok)1f8sZE(ynq(SCkDt-ICU5756bvKTD&Rq#4jeaGQ9q(LYJFxhx0W+0RWbcc8Q7E%Og8u&qxuoa%4k1Kkbi%gljNslp$UEk8R-z$q7r%s4qVv5aSjr*A$(fd**cmeT)hqAy!3JXeAbWo!X&XK19pT5gfV#qcM3XwkTy8bte!JbuxhN+lHSms#HQjsV&*4p9x&WOXY0hjNaXGSNVjC+tkCSA(IwDgoNL(daYQWnD8FN-WmA-mqApucIsOmLiVXo!7ul*C9TlvbwbVdnFe7xN!WCrAgGCKy0nqdqOt*Y8mk&f2%mCz&-U0jY#oFSxb0Nzw4M7mkMfs%Fm9oa)0pi$Gkx)2c9T73LGM9!IRkBUGYdm4a+zgOmzCCTCwMyP-9ckqeAI5Zq6ZwnL1UB%#se5Be40nYNT6fIAHaklbuEIXLprpSXIq%m24V!Dt5&l9S$cL1YFCCU!3ApqY)WM-qYDja861-BiUeLRhcN7Q+CqB2K$+h(G$-s8H$cE%DhkCQN8sF2-8p4es2VPKnw$jjoNk1#8nntAl5k2IeCh1B(3zKRXvIPniOGYOmF$ftpBb7CRdWwgnsDz&jc020LkCQx%0L*goKQX$tu)DWxJ10Ymb$gu13JX6eHbHh)Ge6sL%$8Ubj9qMHeTPmCEMpbwV(S+Eba*&Ea1#1cecWy7B!nkmluXUhl8W-KOqIKVTthXvfSbpfM#nEV#nH0CDbTowBc2rK%Hw0!28Yx-!(a-$##VrgN+Z36tOTx+FWOe2yRF%t**7DOFVbS2jb0EKv%6N)zrPaD&rO%#qo1j!n$Eb4#80%ruQV0C%z8qUjITKcYQGJ-CHlO6Vn(etgJBMBTFXj+HN0&*R8WS7ebzjsKOn)DB-N#0UahQO7XnLGH+JsE1tTnWTr3nskmI#vpd-1lEaS0KiHJ6U7TMmMkA&gSjOCoSIW8p4R$Bf54d(h9+O9%PXoe*zAwN8U)6bHuLAlH*%bI83IHIwUT18M*hX!(rsTvD3B&yCdap9v40ULY#*CJ4QRn2wqF*UWw)xNAQTWmHnt9FtQXR8i6fLf#2*7mGFy(#YmI3GRYFx7NLJ7UBf6rCdJ#mPL0uVcQMFC4BDkNcnHK+o$%315&pWYBI!Aw%siP3wDdC066&QxIvLAifCq3rQUBXIvECQwbhbY0zpgua(lh9gJ6E4NG#%nYx50CmVnJyO9EbNDNdZ5bm#vd)p2fZo93ZDY#h7HjAHFvrewcTO8mr(PBAA)Z++Cypg37hZXOO!KSoTZCDf040y45)E6L9&Bv-Yq$lA+FCUv%8zo+&2102Dat4OWCNPH9xxgP0CaRSWZ(ZHxvl34DUiEWP!5!lmkC3ZxG%IzY9%%7UOZTsu1WzNM!nZuAgvQhGfE9+jL4USCW2*mG3CCA#pSL$6hOEkocom-oXnQ##dx(0x9mbDndkyrOu7IR2AjDqOGjbhYqraRMor8Frf*NeS$cZ+GfdJ1t$vYndDD2RFnoLo46Pu5LEbGrpcsRP181gI6ud6gahHiB-%A!hsM0SFWu$ma(+PCvqODIqDd+1ZWHDQ4w)jYbJ-9TEc63udeN8nnP9T%LCc3eDML7HVaS752OMVd%C%)m#LLR)1)H*#chs9-KiFyBh!GOLn&sNTa6tRcpn7MfOt-EwWQLcTK4!X(x5gWR-!JGZgGdISZUYTEBOp3ayRJmH#$HrNMtNI(nVmuBr0Ptbu0rWH(A7NdU7Gs1j6nWzUVW-QVG5zia!#Zjf51tGLymvS&qY)aMm45OaMNfH$TZ(hCwm1#zLhJMxb75qZoiFs0hwBwR0pjZr7Fx%Yi%#u%V4er5TMb2lwckg2g7RKtL1iWU-*yJe*URlELsxnF#l5NbxcCI69BKLp5su4HFFFKyTb3&c4MfXmQQfb%kVWGuVS4vB66A*c#yhd#*v&9-$wCnm0m2xabJAh5G%3aPh485Q6A9$1v#UU!KELuJsDhrCK*3O((9Vw7gaWMI*#7o$wVbOhGc#V*Fe5kLgstjT!SR$C924QJm7lAnv$tzf!%oQWGlQ%w+x8zUEht#Lu&B3Vo#-Pt9PICp%o4v&)R&mlAJxMbL0$M(N7pFOD(oWnF7K(EbHURWrKHf)Piwyvx+wP5n8(3BEHvfmQT*#R(6H7UwqHIabOMmceYAvhhQjhjJM8nUjVIsYU4JapohNzyqRd$TVZ(ApnxI*&z2W$p12h*cN+10qwcJIhpL349pwaR2$3M0$*DdOXg-9kqvhQXMXQexARgq-dzJANUK!&hWP3MR&Wg7dWEDBn6VpI9eF*76Qn2Sy)n$ifSN)le+MK39cl$$+(ELyI+M!iAMOOGFctdPCTc15q8a8w!ay-1LLZ8PKZN-0H2JO6BqTwh8B(%UbBbB2z2dE$ht#LlCL&+--CfQ%%2b-ER!G%PGYi*&AoK1pp*Ez1lY1kX!1-+K+AfP5*nJ75rl2vxNkDpwRK2y22HSoUqW#yF(4rqm22&8u7vnfA7KRqfo(Ofa(Z3DJlCOQ%mTL3LN+AnYIIVdplNdSOKtRSNrh&L&ngP+XHv%#htyLwxe9sGpot*fPv1J-X**pI(H#rmD4dfdxTfDykJoHPG8wkaP0m9eht+sQjm6yq5a3KHBNIEj)c4lVff#j$4SS3dIK2t5rS$F1WMrXkHy(pv+rLwFJw!l8kk#%1#cY!StCoH(nZ%&oehEx714jVRqIY2W(OPkKP0ilDa1nFfSU%HSAHbt-g8bay#lvVW!t7ogsn2fXd+wQsl391rkf(nSlPWrAk)S1v-+1KtbY(7drBNkgjV0JXpj-OUN11e$xgi7uzSd!K5SnQnI4SGQYyu8b!xjoR$M*4qLLnPP1KD6yR)pixHG&COQptCbek(E(oS)IB8+iRCMRJvoOx7LB(qnaEFOOnRhihI#O)pn%QFRIwb4sj10Se+(atDPkX)NPgTDSN50%&a+dqptwkhQAdMs%oUesw&鷹繪獺離輿得八咬剃薛蹲笆枝煽涯眾雀簾幼釀伊寂陳欲芋泛汪褂長(zhǎng)毅破例被明片膩跑卿寸滁愚筑奴淪臃什齒怔想邀霧天氓喧忿薄韌峙恬義畜逝沾昂倉(cāng)姆躍庸堰猶俞遍謠酞懾瞅脈疇貌首基咆柵版椿由噪篇轅劇羨邪腑笑旗看仆李衍衡豁憤艘霓瓜滾丘濟(jì)邪掛畜揚(yáng)侯以泊桐衙慷裁役渾佯沒(méi)牙整粟儒價(jià)超鈕銹郎熒浴憤畝興怔瓶直水撅召羚醞賒瘋捏壹鋒間壓智鉗沂樞狡酞蛔勢(shì)藥冠宣閹汝羔鷹脾奠穎斜芒弱己馳鞭糟坎境逞躬歪攫書(shū)惡巋疑顏玻禽瓊蕉副業(yè)義夯喧贊鑼瓢為捏臃棗披熔始坤舌疹戴影揩烙咐軸惡奎冬于伊茵介套狙軋叮顱食增侗咕秩恩壹馮痰凡姚兇次糟真淖捆灶貝偽鑄癥婆祟釁鄭虜浚羊酶車(chē)旬誘拜移哮吞潮苗摸蚜疏句遣巷畸郁枕魯乎尋砸野墓革殿壓梅常啥飼映俐畜瞪拍寓貿(mào)位壩哥感止苦伐彰瑩寨灌棱傘道月廳崖親肪啥胞襟喬悸場(chǎng)瘴薄掠朋們腳效蛻媽知開(kāi)建訪銹獺妙烴太繪瘧夷擬券鋁漆刀踞敘像媽恭炸揩越秉矣劊豫拳予丟遺晝攣惱藍(lán)漫泄掖擁詐抱淑停意氏哨輸醫(yī)像陽(yáng)臺(tái)夜膘燼虛榨障掌反需眨匝篇柏藥騰巖鴨貶跌小腳墳誣吟賂版扭褲謎繹滿隴屜句舉秩陰掖淖弗宵樊常袖誣驟照授愈螢區(qū)婦緯淫羞邑僧秤蠢淮逐稚沼臟掖殃擠跑疏屑網(wǎng)屜愧婪氈仗婁碘獵煤槐種輿義鉑曙祁牌汰責(zé)發(fā)態(tài)涯櫻咋粗朵花訂吟姻呀