圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防第1頁/共69頁圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用及存在問題第2頁/共69頁2023/3/93圍手術(shù)期的概念圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的目的及原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用存在的問題及分析第3頁/共69頁2023/3/94一、圍手術(shù)期的概念“圍手術(shù)期”（peri-operativeperiod）是指“從病人因需手術(shù)治療住院時起到出院時止的期限”。顯而易見，圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，這并不等同于一個外科病人的全部住院期。

第4頁/共69頁2023/3/95圍手術(shù)期的概念1988年11月，解放軍第一屆普外科圍手術(shù)期學(xué)術(shù)討論會曾對圍手術(shù)期的概念加以討論，并做出如下解釋：“圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間”。第5頁/共69頁2023/3/96圍手術(shù)期的概念這包含著以下幾種不同的情況

（一）診斷已明確，病人入院接受手術(shù)治療，術(shù)后治愈出院。如腹股溝還納性斜疝，入院接受疝修補(bǔ)術(shù)后切口愈合拆線，出院。其圍手術(shù)期則從入院日至出院日。

第6頁/共69頁2023/3/97圍手術(shù)期的概念（二）診斷尚不明確，需入院作進(jìn)一步檢查，則圍手術(shù)期應(yīng)在診斷明確并決定手術(shù)日開始。

如腹股溝部腫塊，入院經(jīng)過進(jìn)一步的檢查，后確診為腹股溝疝，決定行手術(shù)治療。其圍手術(shù)期則從決定行手術(shù)治療這一日開始。第7頁/共69頁2023/3/98圍手術(shù)期的概念（三）診斷已明確，但須先行非手術(shù)治療，則圍手術(shù)期應(yīng)從非手術(shù)治療結(jié)束決定改用外科手術(shù)治療日開始。如慢性胃潰瘍病人，診斷已明確，入院后先接受內(nèi)科治療，后因治療效果不佳，決定改行手術(shù)處理。其圍手術(shù)期則從病人轉(zhuǎn)入外科開始。

第8頁/共69頁2023/3/99圍手術(shù)期的概念（四）診斷已明確，也已決定進(jìn)行手術(shù)治療，但尚需進(jìn)行一些準(zhǔn)備。手術(shù)前準(zhǔn)備的這一段時間也應(yīng)包括在圍手術(shù)期內(nèi)。如甲亢病人，入院后在手術(shù)前需經(jīng)過碘或（和）心得安準(zhǔn)備。圍手術(shù)期則起自藥物準(zhǔn)備開始之日。

第9頁/共69頁2023/3/910圍手術(shù)期的概念（五）診斷明確，手術(shù)治療也確定，手術(shù)后外科情況已結(jié)束，但仍遺留一些問題需繼續(xù)住院治療。其圍手術(shù)期則應(yīng)從決定手術(shù)日開始至外科手術(shù)治療結(jié)束時為止。如門脈高壓癥食管靜脈曲張入院行脾切除門奇靜脈斷流術(shù)。術(shù)后，切口愈合但遺留有肝硬化需繼續(xù)治療。圍手術(shù)期應(yīng)止于切口愈合，病人離床時止。

第10頁/共69頁2023/3/911二.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的目的及原則目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。第11頁/共69頁2023/3/912圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提；外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則；第12頁/共69頁2023/3/913（一）規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提

1、規(guī)范的手術(shù)環(huán)境

2、規(guī)范的手術(shù)操作第13頁/共69頁2023/3/914深圳婦幼保健院龜分枝桿菌致168例剖宮產(chǎn)切口感染事件的啟迪第14頁/共69頁2023/3/915機(jī)體、細(xì)菌、抗菌藥物的關(guān)系受總分布容積、病理狀態(tài)影響數(shù)量與致病力第15頁/共69頁2023/3/916（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

第16頁/共69頁2023/3/9171、手術(shù)切口的分類

手術(shù)切口的分類及分類標(biāo)準(zhǔn)

類別

標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ類:清潔切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū),未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道,

以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者

Ⅱ類:清潔—污染切口手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染,

例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口

咽部手術(shù)

Ⅲ類:污染切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)

域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染;術(shù)中無菌技術(shù)有明

缺陷(如開胸心臟按壓)者

Ⅳ類:污穢-感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器

穿孔的手術(shù)

第17頁/共69頁2023/3/9181）清潔手術(shù)：由于手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官：原則不用；

第18頁/共69頁2023/3/919清潔手術(shù)可考慮預(yù)防用藥的情況：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；第19頁/共69頁2023/3/920

清潔手術(shù)可考慮預(yù)防用藥的情況：（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者、嚴(yán)重糖尿病等高危人群。第20頁/共69頁2023/3/9212）清潔-污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需要預(yù)防使用抗菌藥物。第21頁/共69頁2023/3/922

3）污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需要預(yù)防使用抗菌藥物。第22頁/共69頁2023/3/9232、外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法及品種選擇第23頁/共69頁2023/3/924不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)：清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)第24頁/共69頁2023/3/925給藥方法給藥的時機(jī)給藥的劑量給藥的持續(xù)時間給藥的間隔第25頁/共69頁2023/3/9261.預(yù)防用藥時機(jī)構(gòu)成術(shù)后感染的三個階段污染→定植→感染

抗菌藥物↑×↑×第26頁/共69頁2023/3/927用藥時機(jī)極為關(guān)鍵

應(yīng)在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥第27頁/共69頁2023/3/928

應(yīng)在手術(shù)開始前2030min開始給藥。頭孢類應(yīng)推注或最多溶于100毫升液體滴注。目的：使手術(shù)切口暴露時，局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵（污染）切口細(xì)菌的藥物濃度（大于10MIC)。如果手術(shù)持續(xù)時間大于藥物的2個半衰期或失血量大于1500ml，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)給藥一劑。第28頁/共69頁2023/3/929如頭孢唑啉：t1/2約1.5h,如手術(shù)持續(xù)時間大于3h，應(yīng)再給一劑。

Vd=0.12/kg；體重70千克，靜脈注射量1克，血藥峰濃度可達(dá)110mg/L，足以殺滅金葡菌(MIC1.67mg/L)。第29頁/共69頁2023/3/930只有在應(yīng)用不宜靜推或快速靜滴的抗菌藥物作手術(shù)預(yù)防時，其給藥時間方應(yīng)在術(shù)前>1小時給藥。第30頁/共69頁2023/3/9312、預(yù)防用藥給藥劑量抗菌藥物的劑量必須根據(jù)患者的體重校正后或體質(zhì)指數(shù)的情況足量使用；也不必使用嚴(yán)重感染的劑量；第31頁/共69頁2023/3/9323、預(yù)防用藥給藥的持續(xù)時間：手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。目的：消滅可能污染的細(xì)菌特殊的清潔手術(shù)及清潔-污染手術(shù)：<24小時，個別情況可延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。目的：清除可能已定植的細(xì)菌。第32頁/共69頁2023/3/933由于微生物的抗生作用，故延長預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用與耐藥菌的出現(xiàn)密切相關(guān)

第33頁/共69頁2023/3/9344.術(shù)后預(yù)防用藥的給藥間隔按照PK/PD參數(shù)制訂給藥間隔，并注意患者的狀況，如尿量、引流量等。第34頁/共69頁2023/3/935品種的選擇

1.抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金葡菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。

2.要視本院細(xì)菌監(jiān)測結(jié)果選用

3.選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。第35頁/共69頁2023/3/936注意：針對的是正常菌群的污染。擇期手術(shù)且手術(shù)前住院期間，所住病房經(jīng)監(jiān)測，證實(shí)某種耐藥菌處于高發(fā)狀態(tài)時則應(yīng)包括該耐藥菌可能引起的污染。應(yīng)選擇殺菌劑第36頁/共69頁2023/3/937張永信：外科手術(shù)的預(yù)防用藥……擅自選用第三、四代頭孢菌素、氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物作為預(yù)防用藥，企圖防止多種細(xì)菌感染效果常適得其反，術(shù)后感染率非但未見下降，反而選擇出耐藥菌株感染。第37頁/共69頁2023/3/938黎沾良選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI（InfectionofSurgicalSite）病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)：首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，個別用三代頭孢第38頁/共69頁2023/3/939★頭孢二代（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意（特別注意：本類藥品有神經(jīng)肌肉阻滯作用，可引起心肌抑制、呼吸衰竭，禁與肌松劑合用）★一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù)第39頁/共69頁2023/3/940青霉素一般不用于手術(shù)預(yù)防應(yīng)用：

1、可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏性休克；

2、半衰期較短（0.5小時）如要維持足夠的血藥濃度，其給藥間隔較短。第40頁/共69頁2023/3/941剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)考慮藥品通過母乳喂養(yǎng)對嬰兒的影響第41頁/共69頁2023/3/942萬古霉素不應(yīng)常規(guī)手術(shù)預(yù)防使用美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)及醫(yī)院感染控制咨詢委員會(HICPAE)制定了預(yù)防和控制萬古霉素耐藥腸球菌及金葡菌傳播的指南。萬古霉素的適應(yīng)證為:①甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)及凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)所致的嚴(yán)重感染;②腸球菌及鏈球菌心內(nèi)膜炎;③耐青霉素肺炎鏈球菌腦膜炎;④粒細(xì)胞減低患者合并革蘭陽性菌感染;⑤假膜性腸炎經(jīng)甲硝唑治療無效者;第42頁/共69頁2023/3/943⑥特殊情況下的預(yù)防用藥，如MRSA感染高發(fā)單位進(jìn)行某些腦部手術(shù)及全關(guān)節(jié)置換術(shù)；心臟病或高?；颊邔?-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的患者進(jìn)行某些手術(shù)前預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生等。第43頁/共69頁2023/3/944萬古霉素的不適應(yīng)證為:①中心或周圍靜脈導(dǎo)管留置的全身或局部預(yù)防用藥;腹膜透析、血液透析、低體重新生兒的預(yù)防用藥;②MRSA帶菌者的清除和腸道清潔;③粒細(xì)胞減低伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療;④單次血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌，不能排除污染者;⑤假膜性腸炎作為首選藥物;⑥局部沖洗。第44頁/共69頁2023/3/945抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用

局部抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）；丁胺卡那霉素溶液：原則性錯誤。

第45頁/共69頁2023/3/946三、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥不合理病例分析病例來源：24家醫(yī)院：清潔、清潔—污染手術(shù)病歷248份：清潔手術(shù)病歷136份，符合《指導(dǎo)原則》3份，基本符合7份。清潔—污染手術(shù)病歷112份，符合《指導(dǎo)原則》6份，基本符合13份。第46頁/共69頁2023/3/947預(yù)防用藥不當(dāng)?shù)那闆r目的不明時機(jī)不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)甚至錯誤給藥方法不當(dāng)?shù)?7頁/共69頁2023/3/948目的不明1.不需使用抗菌藥物預(yù)防的清潔手術(shù)使用了抗菌藥物；2.清潔手術(shù)選用只對格蘭陰性桿菌或主要對陰性菌有效的藥品或含酶抑制劑的抗生素……。第48頁/共69頁2023/3/949時機(jī)不當(dāng)1、術(shù)前幾天或幾個小時開始用藥2、術(shù)后出了手術(shù)室才用藥第49頁/共69頁2023/3/950時間過長普遍超過24—48小時，最長23天第50頁/共69頁2023/3/951選藥不當(dāng)普遍問題清潔手術(shù)選用替考拉寧、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、三或四代頭孢、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑第51頁/共69頁2023/3/952給藥方法不當(dāng)時間依賴型抗菌藥物一天一次給藥β-內(nèi)酰胺類抗生素溶于過大的酸性溶媒中滴注甲硝唑注射液局部沖洗第52頁/共69頁2023/3/953相關(guān)病例舉例：（略）第53頁/共69頁2023/3/954例一：無指證、無依據(jù)使用需特殊管理的抗菌藥物董某女40歲左乳腺區(qū)段切除術(shù)；手術(shù)持續(xù)時間：30分鐘開始時間：15：30；結(jié)束時間：16：00

用藥：替考拉寧0.2靜滴q.d2D第54頁/共69頁2023/3/955例二：無指證預(yù)防使用抗菌藥物；藥物選擇錯誤、給藥時機(jī)錯誤：林某女19歲；右乳腺腫瘤切除術(shù)手術(shù)持續(xù)時間：50分鐘；開始時間：13：50；結(jié)束時間：14：40

用藥：氨曲南2.0bid靜滴2D

用藥起止時間：4/714:45—5/718:00

第55頁/共69頁2023/3/956例三：無指證、無依據(jù)使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素；用藥時機(jī)不對：陳某女45歲；雙側(cè)甲狀腺次全切術(shù)手術(shù)持續(xù)時間1.5小時（開始時間：14:30；結(jié)束時間：16:00）用藥：哌拉西林/舒巴坦

3.75bid靜滴3D

（用藥起止時間：3/716:00—5/716:00）第56頁/共69頁2023/3/957例四：術(shù)前無指證用藥，術(shù)后不恰當(dāng)聯(lián)合用藥，所選藥品沒有覆蓋可能的污染菌。第57頁/共69頁2023/3/958例四：沈某女35歲；子宮下段剖宮產(chǎn)、右卵巢瘤剔除術(shù)、雙輸卵管結(jié)扎術(shù)；手術(shù)持續(xù)時間1小時40分（開始時間：12/715：20；結(jié)束時間：17：00）用藥1：青霉素G480萬/5%G.S.250mlbid(術(shù)前5d；術(shù)后5d)

（用藥起止時間：8/79：00—17/716：00）用藥2：頭孢他啶1.0t.i.d靜滴術(shù)后5d

（用藥起止時間：12/717：10—17/717：00）第58頁/共69頁2023/3/959例五：蔡某女36歲；雙側(cè)乳腺區(qū)段切除手術(shù)開始時間：25/713：50；手術(shù)結(jié)束時間：15：30

用藥：氟羅沙星注射液0.4qd

用藥起止時間：25/715：00—26/715：00第59頁/共69頁2023/3/960例六:用藥目的不明確、用藥時機(jī)不佳、用藥時間過長：李某女14歲，癲癇病灶切除術(shù)手術(shù)持續(xù)時間3.5小時

(開始：6/810：30,結(jié)束時間14：00）用藥：頭孢呋辛注射劑1.5bid靜滴14d

用藥起至?xí)r間：6/8:14：06—20/8：8：49第60頁/共69頁2023/3/961例七：品種選擇不恰當(dāng)，無依據(jù)換藥，哺乳期使用可通過乳汁分泌的藥物第61頁/共69頁2023/3/962蒙某女27歲剖宮產(chǎn)術(shù)（母乳哺養(yǎng)）手術(shù)持續(xù)時間：50分鐘（開始時間：29/618：50；結(jié)束時間：19.40）用藥1：頭孢曲松2.0qd；29/6—1/7

用藥2：替硝唑0.8qd；29/6—5/7

用藥3：頭孢呋辛注射劑1.25bid；

1/7—5/7

用藥4：丁胺卡那注射劑0.4q.d；

3/7—5/7(術(shù)后5d)第62頁/共69頁2023/3/963例八：選用第三代頭孢且QD給藥，局部用抗菌藥物沖洗：蔡某女27歲剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)持續(xù)時間1.5小時（開始