基因分型在乳腺癌個體化治療中的應(yīng)用

基因分型在乳腺癌個體化治療中的應(yīng)用第1頁/共42頁已經(jīng)鑒別出的癌基因與抑癌基因數(shù)量眾多缺氧誘導(dǎo)因子-1(hypoxiainduciblefactor-1，HIF-1)同源盒基因(growtharrest—specifichomeobox，GAX)高雌激素應(yīng)答者-2(highestrogenresponders-2，Her-2)轉(zhuǎn)移抑制基因(non-metastaticgene，nm23)環(huán)化素E(CyclinE)SurvivinC-Myc（c-Myc和Her-2同時表達(dá)者，赫塞停療效更好）血管內(nèi)皮抑素(endostain，ES)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)TOP2A（Her-2、TOP2A同時擴(kuò)增，蒽環(huán)類抗生素敏感）Her,BRCA1,BRCA2,p53,ER,PR第2頁/共42頁找出某一腫瘤相對的專屬基因并且對臨床工作有所幫助相當(dāng)困難!!!第3頁/共42頁一、基因分型第4頁/共42頁乳腺癌基因分型的參照標(biāo)志ER雌激素調(diào)節(jié)蛋白TP53(腫瘤蛋白P53，p53基因表達(dá)物)ERBB2角蛋白層黏連蛋白脂肪酸結(jié)合蛋白BRCA第5頁/共42頁乳腺癌基因分型的歷史Perou等人在2000年《Nature》上發(fā)表的文章被公認(rèn)為乳腺癌基因篩選的成功先例用含有8102個人類基因／克隆的cDNA芯片，以乳腺導(dǎo)管腔上皮細(xì)胞(1uminalepithelialcell)、基底細(xì)胞／肌上皮細(xì)胞(basalepithelialcel)以及其他腫瘤細(xì)胞系作為對照，對65份乳腺癌標(biāo)本進(jìn)行檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同腫瘤之間基因表型存在較大差異，但有496個基因在乳腺腫瘤表達(dá)基本一致，即所謂的“固有基因亞群”(intrinsicgenesubset)。第6頁/共42頁根據(jù)與對照乳腺組織基因表型的類似性發(fā)現(xiàn)，乳腺癌基因分型：ER＋組，基因表達(dá)與乳腺的腔上皮細(xì)胞相似，稱為ER＋／Luminal-like型；分為A、B兩個亞型。ER－組，有兩種亞型：basal-like型：基因表達(dá)與乳腺基底細(xì)胞相似ERBB2＋型：高表達(dá)erb-B2及其相關(guān)基因:第7頁/共42頁4個基因亞型有各自的特征-

LuminalA型Ki-67低表達(dá)TP53突變率很低(13％)且與ERBB2+的基因表達(dá)高度一致。ER、PR+，PR高表達(dá)，C-erb-2、CK5/6、EGFR-預(yù)后最好。多見于絕經(jīng)后女性.化療相對不敏感,僅需內(nèi)分泌治療。第8頁/共42頁4個基因亞型有各自的特征-

LuminalB型與LuminalA型比較，低表達(dá)ER、PR，高表達(dá)增殖標(biāo)志（MK167，CCNB1，MYBL2），組織學(xué)分級更高。ER、PR+，C-erb-2+/-，CK5/6、EGFR-與ERBB2＋相似，但浸潤性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于ERBB2＋，其腫瘤體積較小且激素受體水平較高。問題：化療＋分子靶向治療還是內(nèi)分泌治療？（全部需內(nèi)分泌治療，多數(shù)需化療）第9頁/共42頁4個基因亞型有各自的特征-

Basal-like型高表達(dá)角蛋白5、c-Kit、層黏連蛋白及脂肪酸結(jié)合蛋白等基因，而Luminal／ER＋的相關(guān)基因均陰性。多見于年青女性及BRCA1攜帶者，大部分(75％)有TP53及BRCA1（人類乳腺癌易感基因1）突變。ER、PR、HER2均為陰性，即所謂“三陰型乳腺癌”（triple-negativetumors）。對化療最為敏感，病理完全緩解率高，但預(yù)后最為惡劣。第10頁/共42頁4個基因亞型有各自的特征-

ERBB2+

型高表達(dá)ERBB2，ER-的腫瘤TP53的突變率也很高(40％一86％)，腫瘤分化較差，通常是組織學(xué)Ⅲ級?；熭^為敏感，預(yù)后較差。分子靶向治療＋化療第11頁/共42頁基因分型試劑盒根據(jù)被檢基因的數(shù)目不同，目前有：基因表達(dá)譜-2（2-geneprofile）基因表達(dá)譜-21（21-geneprofile）基因表達(dá)譜-70（70-geneprofile）基因表達(dá)譜-76（76-geneprofile）基因表達(dá)譜-97（97-genomicgradegeneprofile）第12頁/共42頁基因表達(dá)譜-21(OncotypeDX)首先從人類基因組25,000個基因中篩選出可能與乳腺癌有關(guān)的250個基因，這些基因在三個相互獨(dú)立的臨床研究共400余名病人中逐一驗(yàn)證，最后確定與無轉(zhuǎn)移生存最為有關(guān)的基因21個，其中16個為癌基因，5個為能使癌基因正常表達(dá)的參考基因（referencegenes），從而形成基因表達(dá)譜-21試劑盒。采用RT-PCR技術(shù)檢測，可使用福爾馬林固定、石蠟包埋的標(biāo)本。第13頁/共42頁基因表達(dá)譜-21(OncotypeDX)結(jié)果以復(fù)發(fā)風(fēng)險評分(RecurrenceScore，RS)，分值為0－100分。低危：＜18分,中危：18-31分,高危：＞31分。在美國，檢測的價格是3,650美元，但如果能避免病人接受不必要的治療，價效比還是值得的。該檢測不適用于乳腺原位癌和轉(zhuǎn)移性乳腺癌，只用于早期乳腺癌。

HornbergerJ,CoslerLE,LymanGH.Economicanalysisoftargetingchemotherapyusinga21-geneRT-PCRassayinlymph-node-negative,estrogen-receptor-positive,early-stagebreastcancer.AmJManagCare.2005;11(5):313-24.

第14頁/共42頁基因分型技術(shù)要求很高，常規(guī)應(yīng)用于臨床還有困難。各基因亞型均有蛋白質(zhì)標(biāo)記物（ER、PR、erbB-2）的明顯差異，對乳腺癌進(jìn)行基因分型應(yīng)該是可行的。用蛋白質(zhì)標(biāo)記物間接檢測乳腺癌基因亞型，敏感性可達(dá)到76％，而特異性為100%。第15頁/共42頁

乳腺癌各基因亞型的蛋白質(zhì)表達(dá)LuminalALuminalBBasallikeERBB2ER++--PR++--C-erb-2-+-+CK5/6--+-EGFR--+-第16頁/共42頁乳腺癌蛋基因亞型檢測的臨床應(yīng)用區(qū)別不同基因亞型更好地反映腫瘤的生物學(xué)行為預(yù)測早期乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險篩選出適合TAM治療者和化療可能獲益的病人，約25%的早期乳腺癌病人可因此避免接受不必要的化療第17頁/共42頁反映腫瘤的生物學(xué)行為

Carey等在CarolinaBreastCancerStudy中收集496例散發(fā)性侵襲性乳腺癌，通過病例對照研究，發(fā)現(xiàn)：basal-like乳腺癌在絕經(jīng)前非洲美國人為39%，絕經(jīng)后非洲美國人為14%，而非非洲裔美國人無論什么年齡都是16%(P<0.001)；luminalA型在三種美國人中分別為36%、59%、54%；HER2+/ER-與各民族、月經(jīng)狀態(tài)均無關(guān)(6%-9%)。第18頁/共42頁反映腫瘤的生物學(xué)行為乳腺癌約4-5%具有遺傳性，年齡≤30歲的乳腺癌，20-30%有BRCA1、2和TP53突變，預(yù)后很差。第19頁/共42頁預(yù)測早期乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險Goldstein等觀察465例激素受體陽性、淋巴結(jié)0-3個陽性、ADM＋CTX或多TXT以及TAM治療的病人，多變量分析包括年齡、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤大小、級別、RS。結(jié)果表明：RS＜18，陽性淋巴結(jié)數(shù)目0-1個時，5年復(fù)發(fā)3.3%；陽性淋巴結(jié)數(shù)目2-3個時，5年復(fù)發(fā)7.9%。RS是復(fù)發(fā)的獨(dú)立指標(biāo)，預(yù)告復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性比臨床病理指標(biāo)聯(lián)合要高。Mook等用70-geneAmsterdamprofile也有類似的結(jié)果。第20頁/共42頁篩選適合TAM治療者和化療可能獲益的病人

Albain研究367例絕經(jīng)后、ER陽性、腋下淋巴結(jié)陽性病人，她們隨機(jī)接受TAM或在CAF方案化療后序貫TAM治療，評價終點(diǎn)是10年時PFS及OS，發(fā)現(xiàn)CAF方案化療者可使：RS評分高危者獲益，RS評分低危者獲益不大，RS評分中危者獲益不肯定。第21頁/共42頁篩選適合TAM治療者和化療可能獲益的病人在NSABP(NationalSurgicalAdjuvantBreastandBowelProject)B20中，ER陽性、淋巴結(jié)陰性病人651例，其中227例只予TAM治療，424例接受化療＋TAM，結(jié)果也證明RS評分＞31的病人從化療中獲益更多，10年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移減少27.6%，RS評分＜18分者10年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移減少僅1.1%。Rouzier報告82例新輔助化療病人，方案為FAC后序貫以紫杉醇，basal-like型、erbB2+型病理完全緩解各為45%，luminal型為6%。第22頁/共42頁篩選適合TAM治療者和化療可能獲益的病人

Carey報告107例Ⅱ、Ⅲ期病人，用IHC法檢測HER-2、ER、PR以確定basal-like型(34例，32%),HER2+/ER-型(11例，10%)和luminal型(62例，58%)，所有病人AC方案化療4療程后，臨床反應(yīng)率在HER2+/ER-型為70％，basal-like型為85%，luminal型為47%。病理學(xué)完全緩解分別為36%、27%、7%。第23頁/共42頁篩選適合TAM治療者和化療可能獲益的病人

basal-like型及HER2+/ER-型的PFS和OS差于luminal型。這很好地說明了新輔助化療有效為什么不能夠轉(zhuǎn)化為生存期延長。第24頁/共42頁二、BRCA第25頁/共42頁BRCABRCA

Breastcancersusceptibility

gene乳腺癌易感基因

Breastcancersusceptibilityprotein乳腺癌易感蛋白約5％～10％的乳腺癌有遺傳易感性。30％～40％的家族性乳腺癌由BRCA基因突變引起。BRCA相關(guān)乳腺癌發(fā)病年齡提前，導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌較少見，ER、PR和C-erbB-2基因低表達(dá)，腫瘤病理分級高，Ki-67的表達(dá)增加第26頁/共42頁BRCA突變：發(fā)病風(fēng)險39歲前發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險達(dá)18％，40～49歲發(fā)生風(fēng)險達(dá)59％，70歲前的終身風(fēng)險達(dá)65％。80歲前乳腺癌發(fā)生風(fēng)險為90％。問題：預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除的必要性？第27頁/共42頁家族乳腺癌高危因素先證者發(fā)病年齡輕雙側(cè)乳腺癌血緣近家族中多人特別是同側(cè)發(fā)病其他年輕時發(fā)病的腫瘤。如卵巢癌、肉瘤家族中未患腫瘤的人數(shù)，人數(shù)越多基因突變可能性越小初潮早，絕經(jīng)遲，生育晚生育少。

EvansDG,HowellA.Breastcancerrisk-assessmentmodels.BreastCancerRes.2007;9(5):213.第28頁/共42頁ManagementofBRCA1orBRCA2Carriers密集篩查化學(xué)預(yù)防預(yù)防性手術(shù)第29頁/共42頁哪些人應(yīng)檢測BRCA1和BRCA2突變家系中有乳腺癌患者≤40歲家系中至少有兩例乳腺癌患者≤50歲家系中卵巢癌和乳腺癌患者(乳腺癌≤50或兩例以上乳腺癌)男性乳腺癌患家系中三例以上乳腺癌患家系中已知BRCA1和BRCA2突變者第30頁/共42頁基因檢測的潛在影響

陽性(基因突變)檢測結(jié)果正面影響排除了疑問和懷疑較早檢出癌前病變和預(yù)防癌癥可計劃生育并為將來治療做好思想和財力準(zhǔn)備提高了癌癥監(jiān)視的依從性從容選擇手術(shù)或其它處置方法負(fù)面影響拒絕接受、氣惱、沮喪、長期焦慮擔(dān)心被家人和朋友知曉更加害怕手術(shù)和死亡干擾工作或?qū)W習(xí)為現(xiàn)在和將來的孩子擔(dān)憂失去保險資格過早地脫離社會有爭議的預(yù)后第31頁/共42頁基因檢測及普查的潛在影響

陰性(無基因突變)檢測結(jié)果正面影響排除疑問和懷疑敢于選擇不太穩(wěn)定但更有吸引力的職業(yè)確信孩子末被累及有更好的保險資格負(fù)面影響“幸存者內(nèi)疚”，對其他家族成員都有病而自己無病感到內(nèi)疚第32頁/共42頁化學(xué)預(yù)防1998年乳腺癌預(yù)防I期試驗(yàn)共納入133388名女性，經(jīng)過4年隨訪，TAM組ER陽性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險較對照組降低49％，BRCA2基因突變攜帶者服用TAM能減少62％的乳腺癌發(fā)生率，但是在BRCA1基因突變攜帶者中沒有觀察到積極的作用。

Calderon·MargalitR，PaltielO．PreventionofbreastcancerinwomenwhocarryBRCA1andBRCA2mutations．a(chǎn)criticalreviewoftheliterature．IntJCancer，2004，ll2(3)：357-364．BRCA1carrierstendtodevelopER-tumors，tamoxifenhadabouta40%reductionintheirriskofcontralateralbreastcancer.

MetcalfeKA,LynchHT,GhadirianP,etal.TheriskofovariancancerafterbreastcancerinBRCA1andBRCA2carriers.GynecolOncol.2005;96:222-226.nodataontheroleofaromataseinhibitorsinmutationcarriers.第33頁/共42頁手術(shù)預(yù)防483名BRCA突變攜帶者隨訪6.4年，預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除能降低乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險90％。乳腺切除后仍有5％～10％的乳腺組織殘留在皮下脂肪間隙中，因此只有保留薄層皮瓣的全乳腺切除才能提供最大程度的預(yù)防作用。

RebbeckTR，F(xiàn)riebelT，LynchHT，eta1．BilateralprophylacticmastectomyreducesbreastcancerriskinBRCAlandBRCA2mutationcarriers：ThePROSEStudyGroup．ClinOncol，2004，22(6)：lO55-1O62

第34頁/共42頁保乳術(shù)的風(fēng)險比較BRCA相關(guān)乳腺癌與散發(fā)性乳腺癌保乳術(shù)后發(fā)現(xiàn)，BRCA組同側(cè)復(fù)發(fā)和對側(cè)乳腺癌的發(fā)生率均明顯增加。

RobsonM．IsbreastconservationareasonableoptionforwomenwithBRCAassociatedbreastcancer?NatClinPractOncol，2007，4(1)：10-11。雙側(cè)卵巢切除能使BRCA相關(guān)乳腺癌術(shù)后對側(cè)乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險降低，小于50歲者獲益更明顯。因此對于不愿意接受雙側(cè)乳腺切除的患者，可以考慮預(yù)防性雙側(cè)卵巢切除。

MetcalfeK，LynchHT，GhadirianP，eta1．ContralateralbreastcaneerinBRCAlandBRCA2mutationcarriers．JClinOncol，2004，22(12)：2328．2335．第35頁/共42頁BRCA相關(guān)乳腺癌引發(fā)的問題年輕女性，尤其需要保乳，但她們預(yù)后不良類型多，中國女性年輕病人多，如何決定？基因突變者雙側(cè)乳腺癌發(fā)生率高，保乳手術(shù)？BRCA突變對治療的影響有多大？第36頁/共42頁BRCA1定位于17q21（17號染色體長臂2區(qū)1帶），以染色體顯性方式遺傳，外顯率在乳腺癌為60％～80％，卵巢癌也可達(dá)15％～40％。家族性乳腺癌中BRCA1基因突變率為20％～30％；＜45歲的家族性乳腺癌患者中，突變率可達(dá)70％；＜35歲的散發(fā)性病例中，突變率為10％；在整個乳腺癌人群中，估計為3％左右。第37頁/共42頁BRCA1相關(guān)乳腺癌髓樣癌較多見而浸潤性小葉癌和導(dǎo)管癌較少，在BRCA2相關(guān)乳腺癌中未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性?？偵嫫谳^短（淋巴結(jié)陰性，術(shù)后輔助化療的概率減少）。