失血性性休克術(shù)中管理

失血性性休克術(shù)中管理第1頁/共19頁失血性休克的術(shù)中管理第2頁/共19頁概述休克的基本概念：指有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)衰竭綜合癥?，F(xiàn)代概念：指不同原因造成急性循環(huán)衰竭、組織血流灌注不足、細(xì)胞水平急性氧代謝障礙、進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞及組織器官功能受損的病理過程的綜合癥。第3頁/共19頁概述根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，休克分以下四種：1分布性休克2低血容量性休克3心源性休克4梗阻性休克2低血容量性休克第4頁/共19頁一病因失血性休克：病人血容量在短期內(nèi)急劇丟失，導(dǎo)致心排量減少，繼而造成組織細(xì)胞缺血、缺氧和代謝障礙。第5頁/共19頁二病理生理機(jī)制血容量減少心排量下降外周血管收縮第6頁/共19頁三血容量丟失評估

血液丟失量、速度是決定是否發(fā)生休克重要因素。按照美國ATLS(AdvancedTraumaLifeSupportProgram)教程，它們分別被列為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度失血Ⅰ級：血容量丟失15%以下Ⅱ級：血容量丟失15%～30%Ⅲ級：血容量丟失30%～40%Ⅳ級：血容量丟失超過40%大量失血定義為24h內(nèi)失血超過病人估計(jì)血容量或3h內(nèi)失血量超過估計(jì)血容量的一半第7頁/共19頁四失血性性休克診斷病史癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查第8頁/共19頁五失血性休克的治療

恢復(fù)有效循環(huán)血容量是治療的根本目標(biāo)，目的是糾正顯型失代償性休克。(一)制止血容量繼續(xù)丟失；需要外科醫(yī)師及時(shí)參入，早期診斷出血部位，手術(shù)止血；(二)液體復(fù)蘇：補(bǔ)充已經(jīng)丟失的血容量(三)血管活性藥物的使用(四)糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂第9頁/共19頁復(fù)蘇液體的選擇晶體液生理鹽水、平衡液、乳酸林格液。人工膠體羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐天然膠體白蛋白、血漿、各種血液制品

第10頁/共19頁復(fù)蘇液體的選擇目前國外學(xué)者主張小容量高滲鹽水復(fù)蘇(成人4ml/kg體重或250ml7.2%～7.5%NaCl)；美國IOM(InstituteofMedicine)建議在最初復(fù)蘇傷員時(shí)一次性快速250mlHTS或250mlHHS，必要時(shí)可追加250ml。第11頁/共19頁補(bǔ)充每日生理所需液體量(晶體)補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量(晶體)利尿(晶體)維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(膠體)維持血漿膠體滲透壓(膠體)增加微血管血流量(膠體)預(yù)防/減輕基鏈系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能增強(qiáng)(膠體)預(yù)防自由基引起的細(xì)胞損傷(膠體)保證組織細(xì)胞氧供(膠體+紅細(xì)胞)不同液體治療的臨床目的

Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.第12頁/共19頁在初步液體復(fù)蘇處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的反應(yīng)再?zèng)Q定進(jìn)一步的治療。病人可以出現(xiàn)3種情況：1病人心率下降，血壓回升2病人上述休克征象改善，但停止或減慢輸液后不能保持3病人對液體復(fù)蘇幾乎沒有反應(yīng)液體復(fù)蘇第13頁/共19頁血管活性藥的使用：這些藥物會(huì)加重器官灌注不足和缺氧，而且也掩蓋休克征象，產(chǎn)生誤導(dǎo)；通常僅對足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或尚未開始輸液的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥物和正性肌力藥物。（三）血管活性藥的使用第14頁/共19頁(四)糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂第15頁/共19頁復(fù)蘇終點(diǎn)認(rèn)識傳統(tǒng)上以血壓、中心靜脈壓、心排血量等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常以及心率、尿量的恢復(fù)作為灌流充分的參數(shù)和復(fù)蘇終點(diǎn)，這些指標(biāo)在實(shí)際救治中發(fā)揮著重要作用，因而在研究液體復(fù)蘇效果中有重要意義。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分病人上述指標(biāo)恢復(fù)正常以后，最終復(fù)蘇效果仍不理想，于是人們對復(fù)蘇終點(diǎn)進(jìn)行了深一步研究[16]第16頁/共19頁復(fù)蘇終點(diǎn)的再認(rèn)識血乳酸(BL)水平血乳酸濃度正常(≤2mmol／L)堿缺失(BD)胃黏膜pH(pHi)組織氧分壓、二氧化碳分壓及Ph第17頁/共19頁小結(jié)失血性休克是術(shù)中最常見的休克，尤以創(chuàng)傷、失血等原因