傳染病學(xué)第二章病毒 腎綜合征出血熱

腎綜合征出血熱

1名稱各國命名曾不統(tǒng)一：俄羅斯的遠(yuǎn)東地區(qū)：出血熱腎病腎炎。中國：流行性出血熱。朝鮮：朝鮮出血熱。日本：流行性出血熱。北歐：流行性腎病。其它地區(qū)：以地名命名出血熱。2名稱1982年世界衛(wèi)生組織建議統(tǒng)一名稱為腎綜合征出血熱。在中國，腎綜合征出血熱和流行性出血熱兩個(gè)名稱通用。HemorrhagicFeverwithRenalSyndro-me，HFRS。EpidemicHemorrhagicFever，EHF。3概述自然疫源性疾病。鼠類是主要傳染源，動(dòng)物源性傳染病。主要病理變化是全身小血管的廣泛性損害。臨床上以發(fā)熱、充血出血、滲出水腫、休克和腎損害為主要表現(xiàn)，其中腎損害突出。典型病例病程呈現(xiàn)五期經(jīng)過。4病原學(xué)Etiology5漢坦病毒HantanVirus，HV。為負(fù)性單鏈核糖核酸（RNA）病毒。基因分為大（Ｌ）、中（Ｍ）、小（Ｓ）三個(gè)片段。Ｌ基因編碼聚合酶，聚合酶參與病毒復(fù)制；Ｍ基因編碼膜（糖）蛋白，糖蛋白構(gòu)成病毒的包膜；Ｓ基因編碼核衣殼蛋白，核衣殼蛋白包裹著病毒的各基因片段。6漢坦病毒膜蛋白中含有中和抗原和血凝抗原。中和抗原能誘導(dǎo)受感宿主產(chǎn)生具有保護(hù)作用的中和抗體。膜蛋白血凝活性對(duì)病毒吸附于受感宿主細(xì)胞表面及隨后的病毒脫衣殼進(jìn)入受感細(xì)胞可能起重要作用。核蛋白具有較強(qiáng)的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇，不含有中和抗原。宿主感染后核蛋白抗體出現(xiàn)最早，有助于早期診斷。7漢坦病毒根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)不同，漢坦病毒至少有二十個(gè)以上的血清型。其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和多布拉伐－貝爾格萊德病毒能引起人類腎綜合征出血熱。Ⅰ型病毒和多布拉伐－貝爾格萊德病毒引起的病情較重，Ⅱ型次之，Ⅲ型較輕。在中國流行的主要是Ⅰ型、Ⅱ型病毒。8漢坦病毒對(duì)人體呈泛嗜性感染，因而能引起多器官損害。抵抗力：不耐熱，不耐酸，溫度高于37℃、酸堿度在5.0以下時(shí)易被滅活，56℃30分鐘或100℃1分鐘即被滅活。對(duì)紫外線、碘酒、酒精、氯仿、乙醚、丙酮、戊二醛敏感。9流行病學(xué)Epidemiology10貯存宿主和傳染源本病為多宿主動(dòng)物源性傳染病。多種動(dòng)物可感染和攜帶漢坦病毒，小型嚙齒類動(dòng)物是主要宿主動(dòng)物和傳染源。中國的主要宿主動(dòng)物和傳染源是黑線姬鼠和褐家鼠。林區(qū)則以大林姬鼠為主。此病毒在黑線姬鼠中持續(xù)感染。其它動(dòng)物有狗、貓、豬、兔。多為繼發(fā)感染。11黑線姬鼠12褐家鼠13傳播途徑呼吸道傳播：鼠類攜帶病毒的干燥排泄物污染塵埃后形成氣溶膠。消化道傳播：進(jìn)食被鼠類攜帶病毒排泄物所污染的食物。接觸傳播：破損皮膚接觸鼠類攜帶病毒的排泄物或被鼠類咬傷。母嬰傳播：孕婦感染本病通過胎盤將病毒傳播給胎兒。蟲媒傳播：恙螨、柏次禽刺螨。未定。14易感人群普遍易感。顯性感染和隱性感染。無二次感染。15流行特征地區(qū)性：廣泛流行于亞歐等國，主要分布在俄羅斯的遠(yuǎn)東地區(qū)、中國、朝鮮半島和日本。其中中國疫情最重，為高發(fā)區(qū)，除青海和新疆外均有病例報(bào)告。季節(jié)性：一年四季均有。但姬鼠傳播者以十一月至次年一月為高峰、五月至七月為小高峰；家鼠傳播者以三月至五月為高峰；林區(qū)姬鼠傳播者以夏季多見。16流行特征周期性：以姬鼠為主要傳染源的疫區(qū)一般相隔數(shù)年有一次較大的流行。以家鼠為主要傳染源的疫區(qū)周期性尚不明確。人群分布：男性青壯年農(nóng)民或野外工作者易患。與傳染源接觸機(jī)會(huì)較多。17發(fā)病機(jī)理Pathogenesis18發(fā)病機(jī)理至今尚未完全闡明。主要涉及兩個(gè)方面：病毒直接作用和免疫損傷作用。19病毒直接作用在腎綜合征出血熱患者幾乎所有器官組織中均能檢出漢坦病毒抗原，尤其是腎綜合征出血熱基本病變部位血管內(nèi)皮細(xì)胞中，而且有抗原分布的細(xì)胞往往發(fā)生病變。體外培養(yǎng)正常細(xì)胞（血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓細(xì)胞）感染漢坦病毒后，會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞膜和細(xì)胞器的損害。20免疫損傷作用免疫復(fù)合物引起的損傷：即Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。在患者血液中存在特異性免疫復(fù)合物；應(yīng)用免疫組化方法發(fā)現(xiàn)，患者皮膚小血管壁、腎小球基底膜、腎小管和腎間質(zhì)血管均能查到特異性免疫復(fù)合物沉積。因此認(rèn)為免疫復(fù)合物是本病血管和腎臟損害的主要原因。21免疫損傷作用其它免疫損傷：其它變態(tài)反應(yīng)：Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)；Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。細(xì)胞免疫反應(yīng)：多種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用：22病理Pathology23病理解剖由于漢坦病毒對(duì)人體呈泛嗜性感染，因而能引起多種器官和組織損害?；静±碜兓侨韽V泛的小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死。可導(dǎo)致器官和組織出現(xiàn)充血出血、滲出水腫、變性壞死等病變。以腎臟病變最為明顯，其次是心、肝、腦、肺等臟器。24腎損害的病理表現(xiàn)肉眼可見腎脂肪囊水腫、出血，腎皮質(zhì)蒼白而腎髓質(zhì)極度充血、水腫、出血。鏡檢可見腎小球基底膜增厚，腎近曲小管變性和腎小管受壓而變窄或閉塞，腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。25病理生理休克：原發(fā)性休克是由于全身小血管廣泛受損，使血管通透性增加，血漿大量外滲，引起血容量下降所致。繼發(fā)性休克是由于大出血、繼發(fā)嚴(yán)重感染和多尿期水和電解質(zhì)補(bǔ)充不足引起有效血容量不足所致。26病理生理急性腎功能衰竭：腎小球和腎小管基底膜免疫復(fù)合物沉積造成上皮細(xì)胞損傷；全身有效血容量不足使腎臟血流減少；腎素－血管緊張素系統(tǒng)的激活使腎動(dòng)脈收縮、腎皮質(zhì)血流進(jìn)一步減少；腎小球缺血性壞死；腎間質(zhì)水腫和出血壓迫腎小管；腎小管管腔被蛋白質(zhì)、管型等阻塞。27病理生理出血：血管壁損傷；血小板數(shù)量減少及功能異常（與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)）；血漿外滲使血液濃縮、血液黏稠度升高，促使發(fā)生DIC，導(dǎo)致凝血機(jī)制異常。28臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation29臨床分期臨床分期：

典型病例呈現(xiàn)發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的五期經(jīng)過。不典型和輕型病例可有越期現(xiàn)象，重癥病例可有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期之間的重疊現(xiàn)象。30發(fā)熱期的臨床表現(xiàn)發(fā)熱期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、中毒癥狀、毛細(xì)血管損傷和腎損害。發(fā)熱：高熱，以稽留熱型和馳張熱型多見。體溫越高，熱程越長，病情越重。熱退后癥狀加重。中毒癥狀：全身中毒癥狀：全身酸痛。三痛癥狀：頭痛、腰痛和眼眶痛。31發(fā)熱期的臨床表現(xiàn)頭痛為腦血管充血擴(kuò)張所致；腰痛為腎臟周圍組織充血、水腫及腹膜后水腫所致；眼眶痛為眼周圍組織充血、水腫所致。胃腸中毒癥狀：有食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、黏液血便等表現(xiàn)。為腸系膜局部極度充血和水腫所致。32發(fā)熱期的臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：有嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐等表現(xiàn)，此類患者多數(shù)發(fā)展為重型。毛細(xì)血管損傷體征：主要是充血、出血和滲出水腫的表現(xiàn)。三紅體征：又稱酒醉貌。顏面、頸部及前胸皮膚充血潮紅。33酒醉貌34發(fā)熱期的臨床表現(xiàn)皮膚出血：皮膚出血多見于腋下和胸背部，常呈抓痕樣條索狀瘀斑。皮膚出現(xiàn)大片瘀斑是重癥表現(xiàn)。粘膜出血：常見軟腭出血點(diǎn)；少數(shù)有呼吸道粘膜出血、消化道粘膜出血、泌尿道粘膜出血、陰道粘膜出血，即出現(xiàn)腔道出血。35搔抓樣條索狀出血性皮疹36皮膚片狀瘀斑37口腔粘膜出血38眼球結(jié)膜出血水腫39發(fā)熱期的臨床表現(xiàn)滲出水腫的表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為球結(jié)膜水腫，輕者呈漣漪波樣，重者呈水泡樣。一般滲出水腫越重，病情越重。腎損害：主要表現(xiàn)為蛋白尿，尿鏡檢有蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等，可發(fā)現(xiàn)管型。出血和滲出水腫越重，病情就越重。40低血壓休克期的臨床表現(xiàn)休克在發(fā)熱末期、熱退同時(shí)或熱退之后出現(xiàn)。休克的表現(xiàn)：面色蒼白，皮膚發(fā)花，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，脈壓差小，血壓下降，尿量減少，煩躁不安，神志恍惚。41少尿期的臨床表現(xiàn)少尿，甚至無尿。尿毒癥：厭食，呃逆，惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉；頭痛，頭暈，煩躁，抽搐，嗜睡，昏迷?；颊叱鲅又?，可發(fā)生顱內(nèi)出血。酸堿平衡失調(diào)：主要是酸中毒，可出現(xiàn)深大呼吸。42少尿期的臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂：水鈉潴留使組織水腫加重，可出現(xiàn)腹水，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)高血容量綜合征、肺水腫和腦水腫。高血容量綜合征表現(xiàn)為面部脹滿，體表靜脈充盈，脈搏洪大，心率加快，收縮壓增高，脈壓差增大。電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)為高鉀血癥。43多尿期的臨床表現(xiàn)多尿。機(jī)理：新生的腎小管重吸收功能尚未完善和尿素氮等潴留物質(zhì)引起的高滲性利尿作用。分期：根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況。移行期：每日尿量增加至2000毫升，但是血肌酐和尿素氮反而升高，病情仍重。44多尿期的臨床表現(xiàn)多尿前期：每日尿量超過2000毫升，但是血肌酐和尿素氮仍未改善，病情仍重。多尿后期：每日尿量超過3000毫升，并且逐日增加，每日尿量可以達(dá)到4000至15000毫升，血肌酐和尿素氮等指標(biāo)開始改善，病情好轉(zhuǎn)。此期，若水和電解質(zhì)補(bǔ)充不足，可以出現(xiàn)繼發(fā)性休克、低鈉血癥、低鉀血癥等。45恢復(fù)期的臨床表現(xiàn)腎臟濃縮功能逐漸恢復(fù)，每日尿量逐漸恢復(fù)至2000毫升以下。血肌酐和尿素氮等指標(biāo)恢復(fù)正常。患者癥狀消失，病情恢復(fù)。46臨床分型臨床根據(jù)發(fā)熱程度、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害程度不同將腎綜合征出血熱分為輕型、中型、重型、危重型和非典型。輕型：體溫＜39℃，中毒癥狀較輕，除出血點(diǎn)外無其它出血現(xiàn)象，無休克和少尿，腎損害輕。47臨床分型中型：體溫39—40℃，中毒癥狀較重，有明顯球結(jié)膜水腫、出血和少尿現(xiàn)象，收縮壓＜90mmHg或脈壓差＜30mmHg，尿蛋白＋＋＋。重型：體溫＞40℃，中毒癥狀和滲出水腫體征嚴(yán)重，有皮膚瘀斑和腔道出血，休克和腎臟損害嚴(yán)重，少尿持續(xù)在五日以內(nèi)或無尿持續(xù)在二日以內(nèi)。48臨床分型危重型：在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下情況之一者；少尿超過五日或無尿超過二日和尿素氮＞43mmol／L；難治性休克；重要臟器出血；出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫；出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；嚴(yán)重繼發(fā)感染。非典型：體溫＜38℃，皮膚黏膜可有散在出血點(diǎn)，尿蛋白±，血特異性抗原或抗體陽性。49實(shí)驗(yàn)室檢查LaboratoryExamination50實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白升高（血液濃縮）；白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞升高；血小板減少?？梢姰愋土馨图?xì)胞和異型血小板。尿常規(guī)：尿蛋白＋＋＋～＋＋＋＋，鏡檢可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型。部分患者尿中出現(xiàn)白色膜狀物，這是大量尿蛋白與紅細(xì)胞和脫落上皮細(xì)胞相混合的凝聚物，是重癥的表現(xiàn)。51實(shí)驗(yàn)室檢查血液生化檢查：血肌酐和尿素氮升高，高鉀血癥，低鈉血癥，低鉀血癥。血液氣體分析：代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒。凝血功能檢查：血小板減少，DIC。肝功能檢查：約半數(shù)病例血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，少數(shù)患者血清總膽紅素升高。52實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查：于病程第二天即可檢出特異性IgＭ抗體，≥1:20為陽性；前后雙份血清抗體滴度四倍或以上升高有回顧性診斷意義，主要是檢測特異性IgＧ抗體。特異性抗原檢測。病原學(xué)檢查：病毒基因檢測（反轉(zhuǎn)錄－聚合酶鏈反應(yīng)）；細(xì)胞接種分離病毒。53并發(fā)癥Complication54出血消化道出血：嘔血，便血。呼吸道出血：咯血，鼻出血。泌尿道出血：血尿。陰道出血：腹腔出血：腹水征陽性。顱內(nèi)出血：顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙。55中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥病毒性腦膜炎：病毒性腦炎：高血壓腦?。猴B內(nèi)出血：腦水腫：56肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：主要由于肺毛細(xì)血管損傷，通透性增加，導(dǎo)致肺間質(zhì)內(nèi)大量滲液。表現(xiàn)為呼吸急促，紫紺；肺部可聞及支氣管呼吸音和干濕啰音；Ｘ線檢查雙肺斑點(diǎn)狀或片狀陰影，稱毛玻璃樣；血?dú)夥治龀实脱跹Y。常見于休克期和少尿期。57肺水腫急性肺水腫：肺毛細(xì)血管損傷，導(dǎo)致肺泡內(nèi)大量滲液；高血容量；心肌損傷所致的心源性肺水腫。58其他并發(fā)癥自發(fā)性腎破裂：心臟損害：肝臟損害：繼發(fā)感染：59診斷Diagnosis60診斷依據(jù)流行病學(xué)資料：疫區(qū)居民，到過疫區(qū)。生活環(huán)境鼠類較多。發(fā)病季節(jié)。臨床表現(xiàn)：早期三類主要表現(xiàn)：發(fā)熱及中毒癥狀；充血、出血、滲出水腫的體征；腎損害。典型五期臨床經(jīng)過。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查。腎臟功能檢查。尿中出現(xiàn)大量蛋白和膜狀物有助于診斷。61診斷依據(jù)確診依據(jù)：血清特異性IgＭ抗體陽性有助于早期確定診斷，此法常規(guī)應(yīng)用。特異性IgＧ抗體需雙份血清效價(jià)升高四倍以上才有診斷意義。特異性抗原檢測，不常用。反轉(zhuǎn)錄－聚合酶鏈反應(yīng)檢測漢坦病毒核糖核酸有助于早期和非典型患者的診斷。62鑒別診斷DifferentialDiagnosis63鑒別診斷黃疸出血型鉤端螺旋體?。杭?xì)菌性痢疾：其它疾?。?4鑒別診斷與黃疸出血型鉤端螺旋體病鑒別：相似點(diǎn)：發(fā)熱，皮膚黏膜出血，肝損害，腎損害。不同點(diǎn)：夏秋季多見，有疫水接觸史，有腓腸肌疼痛和壓痛，特異性抗體（顯微凝集試驗(yàn)或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）陽性，血培養(yǎng)鉤端螺旋體陽性。65鑒別診斷與細(xì)菌性痢疾鑒別：相似點(diǎn)：發(fā)熱，腹痛，腹瀉，黏液血便。不同點(diǎn)：里急后重，粘液膿血便，左下腹壓痛，便常規(guī)大量紅白細(xì)胞，便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。66治療Treatment67治療概述治療原則：三早一就，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。治療關(guān)鍵：以綜合治療為主，把好休克關(guān)、腎衰關(guān)和出血關(guān)（即把好三關(guān)）。治療目的：減輕病情，縮短病程，降低病死率。68發(fā)熱期的治療治療原則：抗病毒，減輕滲出，改善中毒癥狀，預(yù)防DIC?？共《局委煟喊l(fā)病五日內(nèi)應(yīng)用效果好。利巴韋林，成人每日1g，靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)用藥三至五天。能抑制病毒，減輕病情，縮短病程。減輕滲出：每日輸注1000毫升平衡鹽溶液或葡萄糖鹽水。加用維生素Ｃ，降低血管通透性。69發(fā)熱期的治療改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主，忌用強(qiáng)力退熱藥物，以防大汗導(dǎo)致血容量丟失。預(yù)防DIC：血漿外滲使血液濃縮、血液黏稠度升高，能促發(fā)DIC，可適當(dāng)給予低分子右旋糖酐，以降低血液粘滯性。70低血壓休克期的治療治療原則：補(bǔ)充血容量：糾正酸中毒：改善微循環(huán)：71低血壓休克期的治療補(bǔ)充血容量：宜早期、快速和適量。應(yīng)晶體液和膠體液相結(jié)合，以平衡鹽溶液為主，必要時(shí)可輸入雙滲平衡鹽溶液，切忌單純輸入葡萄糖液。膠體液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血漿或人血白蛋白。低分子右旋糖酐每日輸入量不宜超過1000毫升，否則易引起出血。本期存在血液濃縮，因而不宜用全血。72低血壓休克期的治療糾正酸中毒：主要用5%碳酸氫鈉溶液。5%碳酸氫鈉溶液滲透壓為血漿的四倍，既能糾正酸中毒亦有擴(kuò)容作用。改善微循環(huán)：經(jīng)過補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒后，血壓仍不穩(wěn)定者可應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺以擴(kuò)張微血管，改善微循環(huán)。73少尿期的治療