早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座

NRDS定義呼吸窘迫綜合征(RDS)是因為肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏及肺結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟所致，自然病程為生后當(dāng)初或很快發(fā)病，并在生后2d內(nèi)進行性惡化，如不及時治療，因進行性缺氧和呼吸衰竭而死亡，存活者，在生后2-4d病情開始改進。RDS多見于早產(chǎn)兒，年EuroNeoStat數(shù)據(jù)顯示，RDS發(fā)生率：

胎齡24—25周為92％26—27周為88％28—29周為76％30—31周為57％早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第1頁VermontOxford新生兒協(xié)作網(wǎng)對新生兒RDS定義為：吸空氣時PaO2<50mmHg(6．6kPa)(1mmHg=0.133kPa)；出現(xiàn)中央性紫紺；需吸氧才能維持Pa02>50mmHg(6.6kPa)；同時有經(jīng)典x線胸片表現(xiàn)。NRDS定義早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第2頁綱領(lǐng)

OutlineNRDS病理生理學(xué)

NRDS臨床表現(xiàn)

NRDS循證臨床處理

(Evidence-basedManagement)早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第3頁呼吸系統(tǒng)發(fā)育

Developmentofrespiratorysystem

胚胎期

胎兒期

胚胎期假腺期

小管期

肺泡期

肺囊期肺表面活性劑

周

出生

肺泡囊

肺泡管呼吸性細支氣管

終末細支氣管細支氣管

支氣管

早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第4頁NRDS病理生理學(xué)2.Ⅱ型上皮細胞在胎齡24-26周開始分化，產(chǎn)生其特征性板層小體（一個儲存肺表面活性物質(zhì)顆粒），標(biāo)志著肺部開始產(chǎn)生表面活性劑(Surfactant)，并且它能被皮質(zhì)激素刺激而誘導(dǎo)成熟，所以在胎齡很小早產(chǎn)兒也有可能不發(fā)生RDS。3.正常胎肺，約35周以后肺表面活性物質(zhì)分泌才能到達足夠量。4.孕36周至3歲，這肺泡表面積擴增期。新生兒肺泡數(shù)約5000萬個，3歲時靠近成人肺泡數(shù)。約3億個肺泡。1.肺發(fā)育分期胚胎期假腺體期小管期囊泡期肺泡期微血管成熟期早期中期（于24周肺部形成小管—囊泡轉(zhuǎn)換期）后期早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第5頁肺表面活性劑成份1.表面活性劑是脂肪和蛋白質(zhì)混合物脂肪—

約70%脂肪是磷脂酰膽堿(phosphatidylcholine)

其中約60%是非飽和性棕櫚酰磷脂酰膽堿(DPPC)

(desaturatedpalmitoylphosphatidylcholine)蛋白質(zhì)—

包含拒水蛋白質(zhì)(SP-B,SP-C)

和親水蛋白質(zhì)(SP-A,SP-D)2.在RDS早產(chǎn)兒氣道標(biāo)本中發(fā)覺表面活性物質(zhì)從合成到標(biāo)識高峰大約需要3天左右；而且試驗證實內(nèi)源性與外源性表面活性物質(zhì)成份在含氣空腔都有較長半衰期——RDS患兒大約是3天。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第6頁表面活性劑作用正常肺功效需要張開肺泡和在肺泡附近毛細血管表面活性劑作用是減低肺泡內(nèi)液體面表面張力，以至比較低壓力也能保持肺泡張開早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第7頁缺乏表面活性劑影響

肺功效失調(diào)(impairedpulmonaryfunction)順應(yīng)性減低(decreasedcompliance)功效殘氣量減低(decreasedfunctionalresidualcapacity)無效空間增大(increaseddeadspace)肺總阻力稍微增加

(Totallungresistanceisslightlyincreased)早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第8頁缺乏表面活性劑影響

大部分肺氣泡沒有張開，氣泡換氣降低，增加PaCO2 (alveolarventilationisdecreased,becausemostofthelungiscollapsed)低血氧(hypoxemia)主因是換氣與灌注失配(mismatchofventilation&perfusion)右至左分流(righttoleftshunting)呼吸道上皮損傷和發(fā)炎，造成肺水腫，深入影響肺功效

(Surfactantdeficiencyalsoleadstolunginflammationandrespiratoryepithelialinjury,withresultingpulmonaryedema.Thisfurtherworsenslungfunction.)早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第9頁NRDS臨床表現(xiàn)呼吸急促吸氣性三凹征呼氣性呻吟紫紺鼻翼扇動煩燥深入發(fā)展為呼吸衰竭早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第10頁胸片經(jīng)典表現(xiàn)：毛玻璃樣改變支氣管充氣征能夠確定診療NRDS。血氣分析：可提醒呼吸衰竭嚴(yán)重性。NRDS輔助檢驗早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第11頁NRDS發(fā)展特點NRDS自然發(fā)展過程(Naturalcourse)：呼吸困難在出生時立刻出現(xiàn)，或出生后4

小時內(nèi)出現(xiàn)；出生后24-48小時病情往往惡化；

48-72小時后因有內(nèi)生表面活性劑(endogenoussurfactant)產(chǎn)生，病情開始好轉(zhuǎn)，通常尿量會大增，呼吸困難在一星期后消失。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第12頁綱領(lǐng)——NRDS

循證臨床處理

Evidence-basedManagement一、產(chǎn)前管理二、產(chǎn)房處理三、表面活性劑(Surfactanttherapy)四、病情穩(wěn)定后氧療五、非侵入性/無創(chuàng)呼吸支持CPAPNIPPV六、機械通氣策略七、預(yù)防性治療敗血癥八、支持治療九、其它問題新生兒呼吸窘迫綜合征管理——歐洲共識指南版（中國新生兒科雜志年第28卷第5期）早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第13頁表1證據(jù)水平

證據(jù)水平文件類型1++高質(zhì)量薈萃（Meta）分析、隨機對照研究(RCTs)系統(tǒng)綜述或偏倚風(fēng)險極低RCTs。1+設(shè)計航實施很好Meta分析、系統(tǒng)綜述或偏倚風(fēng)險較低RCTs。1-Meta分析、系統(tǒng)綜述或偏倚風(fēng)險較高RCTs。2++高質(zhì)量關(guān)于病例對照研究或隊列研究系統(tǒng)綜述高質(zhì)量、混雜偏倚風(fēng)險極低病例對照研究或隊列研究2+高質(zhì)量、混雜偏倚風(fēng)險較低病例對照研究或隊列研究2-設(shè)計及實施很好混雜偏倚風(fēng)險較高病例對照研究或隊列研究3非分析性研究，如：病例匯報及病例分析4教授觀點早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第14頁表2推薦等級推薦等級文件類型A最少有一項直接針對目標(biāo)人群證據(jù)等級為1++Meta分析、系統(tǒng)綜述或RCT或一系列主要證據(jù)等級為1+研究組成、直接針對目標(biāo)人群且結(jié)果一致證據(jù)B一系列主要證據(jù)等級為2++研究組成、直接針對目標(biāo)人群且結(jié)果一致證據(jù)或由證據(jù)等級為1++或1+研究中推測出證據(jù)C一系列主要證據(jù)等級為2+研究組成、直接針對目標(biāo)人群且結(jié)果一致證據(jù)或由證據(jù)等級為2++研究中推測出證據(jù)D證據(jù)等級為3或4或由證據(jù)等級為2+研究中推測出證據(jù)早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第15頁一、產(chǎn)前管理

RDS防治應(yīng)從出生前開始，需要一個包含兒科和產(chǎn)科醫(yī)生在內(nèi)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)團體。肺表面活性物質(zhì)分泌通常在產(chǎn)程發(fā)動后增加，所以，不主張對小于39周低危胎兒進行選擇性剖宮產(chǎn)，這些新生兒中有可能發(fā)生RDS或其它呼吸系統(tǒng)疾病。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第16頁一、產(chǎn)前管理

存在RDS高危原因早產(chǎn)兒應(yīng)該在具備專業(yè)復(fù)蘇技術(shù)并能提供后續(xù)呼吸支持，如氣管插管和機械通氣中心出生。胎齡小于27周早產(chǎn)兒假如出生在含有Ⅲ級新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)醫(yī)院，在生后1年病死率可降低二分之一。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第17頁產(chǎn)前使用抗生素：

在早產(chǎn)、胎膜早破時給母親使用抗生素可能會延遲早產(chǎn)兒出生，也能夠使用抗分娩藥在短期內(nèi)延遲分娩，從而爭取時間將產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)運到圍產(chǎn)中心。

胎膜早破時抗生素選擇尚不明確Co-amoxiclav(阿莫西林-克拉維酸)會增加新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生。Cochrane系統(tǒng)綜述推薦選擇紅霉素(500mgq6h)。一、產(chǎn)前管理早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第18頁一、產(chǎn)前管理產(chǎn)前使用激素：可降低新生兒腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生。倍他米松(12mg/qd)和地塞米松都可用于促進胎肺成熟，過去觀察性隊列研究認為使用地塞米松會增加新生兒腦室周圍白質(zhì)軟化發(fā)生，但最近Cochrane系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)地塞米松可降低腦室內(nèi)出血，所以當(dāng)前對激素選擇尚無定論。胎齡<35周可能發(fā)生早產(chǎn)者都可推薦產(chǎn)前使用皮質(zhì)激素。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第19頁一、產(chǎn)前管理產(chǎn)前使用激素：即使隨機對照研究并末證實激素有利于晚期妊娠，但對于高危妊娠，計劃在35-38周選擇性剖宮產(chǎn)以及考慮胎肺發(fā)育不成熟(羊水分析卵磷脂鞘磷脂比、磷脂酰甘油或板層體)也能夠使用一個療程產(chǎn)前激素。產(chǎn)前使用激素最正確時間為分娩前24h到7d。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第20頁推

薦：

1．有極早產(chǎn)高危原因孕婦應(yīng)該轉(zhuǎn)運到具備診治新生兒RDS經(jīng)驗圍產(chǎn)中心(C)。

2．在孕23—34周有早產(chǎn)高危原因所有孕婦應(yīng)給予單療程產(chǎn)前激素(A)。

3．孕周＜33周、第一療程產(chǎn)前激素應(yīng)用已超出2-3周且出現(xiàn)另一個產(chǎn)科指征時應(yīng)給予第二療程產(chǎn)前激素治療（A）。4.足月分娩前需進行選擇性剖宮產(chǎn)者亦可考慮應(yīng)用產(chǎn)前激素（B）。5.對孕周＜37周胎膜早破孕婦應(yīng)給予抗生素治療以降低早產(chǎn)發(fā)生(A)。6．臨床醫(yī)生應(yīng)考慮短期使用宮縮抑制劑，以使孕婦能夠完成一個療程產(chǎn)前激素治療和（或）分娩前轉(zhuǎn)運至圍產(chǎn)中（B）早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第21頁ACOG指南：早產(chǎn)管理()以下推薦和結(jié)論建立在良好可信研究基礎(chǔ)上（A級證據(jù)）1.推薦對孕24-34周在7天內(nèi)可能發(fā)生早產(chǎn)孕婦使用單療程糖皮質(zhì)激素2.相當(dāng)數(shù)量證據(jù)提醒硫酸鎂可降低孕32周前活產(chǎn)兒腦癱嚴(yán)重程度及風(fēng)險，選擇使用硫酸鎂對胎兒進行神經(jīng)保護治療醫(yī)院應(yīng)制訂統(tǒng)一、詳細規(guī)范，包含治療對象、治療方案、聯(lián)合應(yīng)用保胎藥品及其監(jiān)測，且這些內(nèi)容應(yīng)力爭與一項大型研究一致早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第22頁ACOG指南：早產(chǎn)管理()3.推薦應(yīng)用一線宮縮抑制劑如β-腎上腺素能受體激動劑、鈣離子通道阻滯劑或NSAIDs來短時間延長孕周（至48小時）以完成孕期糖皮質(zhì)激素治療4.保胎藥品維持應(yīng)用對延長孕齡及改進新生兒預(yù)后無效，不推薦使用5.抗生素不能用于未破膜先兆早產(chǎn)患者來延長孕齡或改進新生兒預(yù)后.早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第23頁ACOG指南：早產(chǎn)管理()以下推薦和結(jié)論建立在有限和不一致研究基礎(chǔ)上（B級證據(jù)）1.對于在使用第一療程糖皮質(zhì)激素治療最少7天后如仍有可能在孕34周前早產(chǎn)孕婦，可考慮再使用一個療程糖皮質(zhì)激素2.不常規(guī)推薦臥床休息和水化用于預(yù)防早產(chǎn)3.胎兒纖維蛋白陽性及宮頸縮短二者獨立陽性預(yù)測值差，不能因為其中一項陽性就對急癥患者進行治療.早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第24頁二、產(chǎn)房處理

PS缺乏新生兒取得足夠功效殘氣量和維持肺泡擴張非常困難。

早產(chǎn)兒出生時傳統(tǒng)處理方法包含：生后即刻斷臍，置于溫暖環(huán)境中，使用面罩和氣囊復(fù)蘇，經(jīng)常使用100％純氧以到達胸廓起伏和面色紅潤。但這些常規(guī)處理方法最近受到了挑戰(zhàn)。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第25頁斷臍

生后快速斷臍受到質(zhì)疑。早產(chǎn)兒二分之一血容量儲存在胎盤，延遲30—45s斷臍能夠增加8％—24％血容量，尤其是順產(chǎn)者。一篇包含7個研究meta分析發(fā)覺不論是否給予催產(chǎn)素，延遲斷臍都能夠增加紅細胞壓積，降低新生兒后期輸血和腦室內(nèi)出血發(fā)生。推薦：假如可能．將新生兒置于低于母親位置，延遲斷臍最少60s．以促進胎盤一胎兒間血流灌注(A)。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第26頁保溫

產(chǎn)房處理中要盡可能地降低熱量丟失，防止低體溫，從而提升存活率。在輻射保暖臺上使用聚乙烯袋或包裹材料，能夠降低胎齡<28周早產(chǎn)兒在產(chǎn)房和轉(zhuǎn)運到NICU途中發(fā)生低體溫。推薦：

1.胎齡＜28周早產(chǎn)兒應(yīng)在輻射保暖臺上使用塑料袋或密閉包裹材料包裹，以降低低體溫發(fā)生（A）。2.置于輻射臺患兒應(yīng)在10min內(nèi)實現(xiàn)伺服控制，以防止過分加熱（B）。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第27頁復(fù)蘇

當(dāng)前早產(chǎn)兒最正確血氧飽和度尚不明確，但已有證據(jù)顯示使用100％純氧復(fù)蘇相比空氣復(fù)蘇可能使足月和近足月新生兒死亡增加。純氧對早產(chǎn)兒也是有害，生后2h即可觀察到腦血流降低20％，肺泡／動脈氧分壓更差。即使生后很短時間吸氧，生化證據(jù)顯示氧毒性也會連續(xù)很多天。

早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第28頁復(fù)蘇

對早產(chǎn)兒產(chǎn)房復(fù)蘇僅使用空氣通常是不夠，但依據(jù)血氧儀監(jiān)測，胎齡小于32周早產(chǎn)兒用30％氧氣開始復(fù)蘇多數(shù)可取得成功。常規(guī)使用100％純氧已不再適當(dāng)，每個產(chǎn)房都應(yīng)配置空氧混合儀，從而依據(jù)患兒實際情況調(diào)整給氧濃度。當(dāng)前已經(jīng)有生后即刻血氧飽和度正常值,在這個階段，假如心率正常不需要馬上干預(yù)。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第29頁復(fù)蘇在剛出生時，血氧飽和度從60％逐步升至80％需要5min。到達或超出85％需要10min。血氧監(jiān)測儀能夠及時發(fā)現(xiàn)血氧異常，以指導(dǎo)給氧。出生后SpO2目標(biāo)(動脈導(dǎo)管前)1min60-65%2min65-70%3min70-75%4min75-80%5min80-85%10min85-95%早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第30頁復(fù)蘇

現(xiàn)在已非常明確，在剛出生時給氧，如不控制潮氣量，不論是過大或過小對未成熟肺都是有害。常規(guī)使用氣道正壓通氣(氣囊)對有自主呼吸早產(chǎn)兒可能并不適當(dāng)。最近幾年，產(chǎn)房肺復(fù)張手段已經(jīng)改變，傳統(tǒng)使用自動充氣式氣囊和氣流充氣式“麻醉”氣囊已經(jīng)被T—組合復(fù)蘇器取代。在產(chǎn)房使用CPAP能降低機械通氣(MV)和肺表面活性物質(zhì)使用。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第31頁T—組合器

T—組合復(fù)蘇器能夠取得連續(xù)氣道正壓(CPAP)，并有可測量氣道峰壓(PIP)。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第32頁自充氣氣囊

自充氣氣囊不需要壓縮氣體提供氣流，但不能提CPAP，不能控制PIP，安全閥通常設(shè)置在40cmH2O(1cmH20=0.098kPa)。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第33頁氣流充氣氣囊

氣流充氣氣囊不能提供準(zhǔn)確CPAP，即使是有經(jīng)驗人在肺復(fù)張時提供氣體容量也是可變。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第34頁推薦：

1.使用空氧混合儀控制復(fù)蘇時FiO2，起始FiO2為0.21-0.30，然后依據(jù)可手腕脈搏氧飽和度監(jiān)測儀顯示心

率及氧飽和度來調(diào)高或降低FiO2(B）2.有自主呼吸患兒使用經(jīng)面罩或鼻塞CPAP復(fù)蘇，壓力5-6cmH2O(A)。3.氣管插管用于對面罩正壓通氣無反應(yīng)患兒（A），

需要氣管插管來維持穩(wěn)定患兒應(yīng)給予PS治療（A）。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第35頁三、肺表面活性物質(zhì)治療種類：

天然PS制劑

含PS結(jié)合蛋白人工合成PS含激素成份PS正在臨床試驗中早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第36頁推薦：

1.患有RDS新生兒應(yīng)使用天然PS制劑(A)。2.早期治療性應(yīng)用PS是RDS標(biāo)準(zhǔn)治療，但亦存在需在產(chǎn)房內(nèi)應(yīng)用PS情況，如母親產(chǎn)前未用完成激素治療或需氣管插管來穩(wěn)定極度早產(chǎn)兒（A）。3.患RDS新生兒應(yīng)在疾病早期盡早接收治療性PS。推薦策略為：胎齡＜26周者FiO2需求＞0.30，或胎齡＞26周者FiO2需求＞0.40時應(yīng)給予PS治療（B）。4.治療RDS，首劑200mg／kgporactantalfa（固爾蘇）要優(yōu)于100mg／Kgporactantalfa或beractant(A)。5.考慮INSURE技術(shù)（氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP），較成熟患兒接收PS治療后經(jīng)常能快速拔除氣管插管改為CPAP或經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasalintermittentpressureventilation,NIPPV），但需依據(jù)臨床情況判斷患兒是否適合用于此項處理（B）。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第37頁表面活性劑治療效果

BenefitsofsurfactanttherapyinNRDS降低NRDS患嬰死亡率(證據(jù)程度A)降低以下NRDS問題或并發(fā)癥(證據(jù)程度A)低血氧癥deficitsinoxygenation氣漏(氣胸和間質(zhì)性氣腫)發(fā)病率incidenceofpulmonaryairleaks(pneumothoraxandpulmonaryinterstitialemphysema需要用呼吸機輔助時間durationofventilatorysupportPaediatrChildHealthVol10No2February109早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第38頁表面活性劑治療效果

BenefitsofsurfactanttherapyinNRDS用了表面活性劑治療早產(chǎn)兒，住院時間和在NICU治療費用比較沒有用表面活性劑治療早產(chǎn)兒為低(證據(jù)程度A)表面活性劑治療增加早產(chǎn)兒存活機會，但不增加支氣管肺發(fā)育不良和生長發(fā)育遲緩發(fā)病率(證據(jù)程度A)PaediatrChildHealthVol10No2February109早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第39頁表面活性劑治療在其它病癥有沒有效？清蛋白，胎糞和血會抑制表面活性劑產(chǎn)生；在胎糞吸入綜合征，肺炎和肺出血會有繼發(fā)性表面活性劑缺乏。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第40頁表面活性劑治療有危險嗎？在灌注入氣管時能夠引發(fā)：

-短暫心跳減慢

-血氧飽和度減低

-氣管內(nèi)導(dǎo)管(ETT)

堵塞早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第41頁用表面活性劑后呼吸機處理

用表面活性劑后通常很快有呼吸換氣好轉(zhuǎn)，肺順應(yīng)性顯著增加，也快速增加。如呼吸機峰壓(PIP)不降低，肺部會過分膨脹；過分換氣也會出現(xiàn)，造成PCO2太低。很多嬰兒能夠在給表面活性劑后一小時快速地脫呼吸機，轉(zhuǎn)為用CPAP。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第42頁四、病情穩(wěn)定后氧療

復(fù)蘇后接收氧療早產(chǎn)兒血氧飽和度應(yīng)控制在85％－93％。不能超出95％，以降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)和支氣管肺發(fā)育不良(BPD)發(fā)生率。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第43頁

1．接收氧療早產(chǎn)兒，目標(biāo)血氧飽和度為90％一95％(B)。

2．給予PS后，應(yīng)快速降低FiO2，防止形成血氧高峰(C)。

3．生后要防止血氧飽和度波動(C)。推薦：早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第44頁五、非侵入性/無創(chuàng)呼吸支持連續(xù)正壓給氧CPAP維持吸和呼氣壓在周圍壓力(ambientpressure)以上增加功效殘氣量(functionalresidualcapacity)改進肺順應(yīng)性(lungcompliance)增加平均氣道壓(meanairwaypressure)在呼氣末期，CPAP保持氣泡張開，降低右至左分流

CPAPkeepsthealveoliopenattheendofexpiration,decreasingtheright-to-leftpulmonaryshunt早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第45頁1．存在RDS高危原因早產(chǎn)兒，如胎齡<30周不需要機械通

氣者生后均應(yīng)使用CPAP，直到深入評定其臨床情況(A)。2．提供CPAP系統(tǒng)并不是很主要，但接觸面應(yīng)是短雙鼻孔短

鼻塞或面罩，并提供最少6cmH20起始壓力(A)。然后，

依據(jù)臨床情況、氧合及灌注情況個體化調(diào)整CPAP水平（D）。3．CPAP和治療性使用PS是RDS患兒優(yōu)化管理（A）。4.能夠考慮試用NIPPV以降低使用CPAP造成拔管失敗風(fēng)險。但這可能并無顯著長久優(yōu)勢（A）。推薦：早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第46頁六、機械通氣策略

目標(biāo)：維持理想血氣分析結(jié)果，并使肺損傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定和其它不良反應(yīng)．如神經(jīng)系統(tǒng)損傷相關(guān)低碳酸血癥降至最少。標(biāo)準(zhǔn)：以適合呼氣末正壓(PEEP)或高頻通氣連續(xù)膨脹壓(CDP)在整個呼吸周期到達最正確肺容量從而穩(wěn)定肺部情況。機械通氣：間歇正壓通氣(IPPV)和高頻震蕩通氣(HFOV)。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第47頁推薦：

1.機械通氣用于其它呼吸支持失敗患兒(B)，但應(yīng)盡可能縮短機械通氣

時間以降低肺損傷（B）。2．應(yīng)使用目標(biāo)潮氣量通氣，因其可縮短機械通氣時間，并可降低支氣

管肺發(fā)育不良（bronchopulmonarydysplasia,BPD）發(fā)生（A）。3.高頻振蕩通氣（highfreguencyoscillatoryventilation,HFOV）作

為一個搶救性治療可能有效（B）。4.撤機過程中pH＞7.22中等程度高碳酸血癥是可接收（B）。5.防止低碳酸血癥，因其可增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化

（periventricularleukomalacia,PVL）風(fēng)險(B)。6．呼吸暫停早產(chǎn)兒可使用咖啡因，咖啡因有利于撤機，故機械通氣

患兒應(yīng)給予咖啡因（A）。有機械通氣高危原因早產(chǎn)兒均應(yīng)使用咖啡

因，如體重＜1250g需要無創(chuàng)呼吸機輔助通氣患兒（B）。7．對于1-2周后仍不能撤離呼吸機患兒可考慮使用逐步減量短療程或

極短療程地塞米松治療(A)。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第48頁七、預(yù)防性治療敗血癥

先天性肺炎表現(xiàn)與RDS很相同。最常見致病菌是B組鏈球菌(GBS)，也可見于大腸桿菌或其它病原體感染。所以對全部RDS患兒都應(yīng)該檢測血培養(yǎng)，同時尋找其它感染證據(jù)，如嗜中性粒細胞降低或C反應(yīng)蛋白增高，在等候試驗室結(jié)果同時開始抗生素治療。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第49頁推薦：

1．RDS患兒應(yīng)常規(guī)使用抗生素，直到排除敗血癥。但應(yīng)盡可能使用窄普藥品并縮短療程。常規(guī)方案包含青霉素或氨芐西林聯(lián)合氨基糖甙類抗生素（D）。一旦除外敗血癥，盡快停用抗生素（C）。當(dāng)前，在感染風(fēng)險很低情況下，如選擇性剖宮產(chǎn)，不使用抗生素也是合理。2．在侵入性真菌感染較高單位，推薦體重＜1000g或胎齡≤27周早產(chǎn)兒預(yù)防性應(yīng)用氟康唑，應(yīng)用方案為3mg/（Kg.次），每七天2次，生后第1天開始應(yīng)用，應(yīng)用6（A）周。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第50頁八、支持治療

為使RDS患兒到達最好治療效果，適合支持療法是必要，包含維持正常體溫、合理液體療法、良好營養(yǎng)支持、治療動脈脈導(dǎo)管開放及穩(wěn)定循環(huán)功效維持適當(dāng)血流和組織灌注。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第51頁體溫調(diào)整適當(dāng)體溫調(diào)整可降低早產(chǎn)兒氧氣消耗保溫箱和保暖臺溫度應(yīng)控制在保持嬰兒前腹皮膚溫度在36.9oC(<1kg)和36.5oC(>1kg)早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第52頁營養(yǎng)支持早期營養(yǎng)支持是RDS患兒全身治療非常主要一部分:1.在生后第l天給予糖、氨基酸和脂肪乳劑全營養(yǎng)支持是安全，并能夠快速增加到氨基酸3.5g／(kg.d)，脂肪乳2.5-3.0g／(kg·d)。為了維持血糖正常和促進最正確生長，碳水化合物．葡萄糖應(yīng)按照6-18g／(kg·d)范圍攝入2.盡早使用微量母乳喂養(yǎng)≤20ml／(kg·d)，以促進胃腸道功效成熟，降低喂養(yǎng)不耐受，縮短全腸道喂養(yǎng)時間，增加體重和縮短住院時間。Cochrane綜述顯示微量法喂養(yǎng)并不會增加NEC危險性。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第53頁推薦：

（一）體溫、營養(yǎng)管理

1.體溫應(yīng)維持在36.5-37.5℃(C)。2.絕大多數(shù)置于恒定濕度保溫箱患兒生后均應(yīng)給予70-80ml/(Kg.d)靜脈補液，不過一些極不成熟早產(chǎn)兒可能需要更大量（D）。3.依據(jù)血鈉水平及體重下降情況個體化調(diào)整液體量（D）。4.生后前幾天應(yīng)限制鈉補充，尿量增加后逐步增加補鈉，但需嚴(yán)密監(jiān)測液體平衡及電解質(zhì)水平（B）。5.生后第1天即應(yīng)開始腸道外營養(yǎng)以防止生長受限，并可在可耐受情況下快速增加至氨基酸3.5g/(Kg.d)和脂肪乳3.0g/(Kg.d)（C）。6.生后第1天即開始微量腸道內(nèi)喂養(yǎng)（B）。早產(chǎn)兒肺透明膜病專家講座第54頁液體療法在臨床實踐中，考慮到脫水、近期體重丟失和電解質(zhì)情況，早期液體攝入方案常需個體化處理。中度限液會增加體重丟失，但能夠降低動脈導(dǎo)管開放(PDA)和壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生。沒有證據(jù)支持在RDS患兒使用利尿刺。早產(chǎn)兒需置于暖箱，依據(jù)胎齡和生后日齡選擇較高相對濕度(40％一60％)。可降低皮膚不顯性失水。生后5d，體液丟失15％(天天2％-4％)是正常