完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座

二尖瓣狹窄(Mitralstenosis)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第1頁一、風(fēng)濕熱最常見病因，中青年，2/3為女性風(fēng)濕熱首發(fā)狹窄，需二年以上二、二尖瓣環(huán)及瓣環(huán)下區(qū)鈣化在西方國家多見，多發(fā)于老年人。因?yàn)榘戥h(huán)或環(huán)下區(qū)有鈣化粥樣瘤隆起，造成瓣口狹窄三、其它：先天性畸形、SLE等[病因]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第2頁[病理]風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病理改變1．瓣葉纖維化、增厚、僵硬和鈣化；2．交界處或瓣葉游離緣粘連融合；3．腱索或乳頭肌融合、增厚和縮短。以上病變以不一樣程度損害和不一樣組合形式存在病理類型：隔膜型、漏斗型完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第3頁舒張期血液由左心房流入左心室受阻----左心房壓力[病理生理]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第4頁[病理生理]肺靜脈、肺毛細(xì)血管壓增高左房擴(kuò)張、左房平均壓增高中度(1.0~1.5cm2)、重度(<1.0cm2)狹窄肺淤血病人勞力性呼吸困難咯血、肺水腫反射性肺小動脈收縮內(nèi)膜增生和中層增厚肺動脈高壓右心衰完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第5頁病理生理分期左房代償期左房失代償期右室受累期完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第6頁癥狀

輕度“二窄”可無癥狀，中度以上出現(xiàn)以下癥狀：呼吸困難：為最常見早期癥狀咳嗽：多為干咳，勞累后或平臥位加重咯血：痰中帶血絲，大咯血，粉紅色泡沫痰4．聲嘶：壓迫左喉返神經(jīng)引發(fā)5．體循環(huán)淤血癥狀：上腹脹痛感，下肢浮腫等[臨床表現(xiàn)]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第7頁體征：1．心臟體征：視診：心尖搏動可在正常位置或略向左移觸診：心尖部舒張期震顫叩診：心濁音區(qū)呈梨形聽診：心尖區(qū)較局限隆隆樣舒張中晚期雜音，左側(cè)臥位，用力呼氣時更清楚。其次，可聽到第一心音亢進(jìn)、開瓣音、第二心音肺動脈瓣成份亢進(jìn)，GrahamSteell雜音，三尖瓣相對性全收縮期雜音[臨床表現(xiàn)]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第8頁[臨床表現(xiàn)]體征：1．心臟體征：

2．全身體征：①二尖瓣面容②右心功效不全體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈返流征陽性下肢浮腫。完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第9頁一、超聲心動圖檢驗(yàn)[試驗(yàn)室與器械檢驗(yàn)]M型二維確定和定量診療二尖瓣狹窄可靠方法完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第10頁一、超聲心動圖檢驗(yàn)

M型可見二尖瓣回聲增粗，雙峰消失呈城墻樣，前后葉同向運(yùn)動，左房、右室大；二維可見二尖瓣增厚、開放受限；多普勒可檢出二尖瓣口舒張期異常血流，計(jì)算出瓣口面積；還可檢出左房血栓，經(jīng)食管超聲心動圖檢出血栓率更高。[試驗(yàn)室與器械檢驗(yàn)]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第11頁二、X線檢驗(yàn)：經(jīng)典表現(xiàn)左心房增大：后前位右心緣有雙房影，左前斜位見左房使左主支氣管上抬，右前斜位見食道下段后移。另外尚可見肺淤血、間質(zhì)性肺水腫(如kerleyB線)等表現(xiàn)。[試驗(yàn)室與器械檢驗(yàn)]前后位右前斜位完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第12頁三、心電圖重度二尖瓣狹窄有“二尖瓣型”P波：PⅡ>0.12s伴切跡，PV1終未負(fù)向電量增大；肺高壓時可有右室肥厚。

[試驗(yàn)室與器械檢驗(yàn)]V1II完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第13頁一、診療關(guān)鍵點(diǎn)：1.心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音2．左心房擴(kuò)大(X線或心電圖)3．超聲心動圖可確診[診療與判別診療]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第14頁二、判別診療：與其它可引發(fā)心尖區(qū)舒張期雜音疾病相判別：血流加速二尖瓣相對性狹窄：如：重度二漏、室缺、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血2．主動脈瓣關(guān)閉不全時Austin-Flint雜音；3．左房粘液瘤阻塞二尖瓣口。[診療與判別診療]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第15頁風(fēng)濕活動指標(biāo)心臟炎多發(fā)性關(guān)節(jié)炎舞蹈癥環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié)發(fā)燒關(guān)節(jié)痛短PR間期炎癥表現(xiàn)：ESR、CRP鏈球菌感染完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第16頁風(fēng)濕活動指標(biāo)雜音改變心臟進(jìn)行性擴(kuò)大或心功效減退心力衰竭難以控制新出現(xiàn)心律失常血沉改變：心衰正常，心衰改進(jìn)后加緊發(fā)燒、多汗、乏力近期上呼吸道鏈球菌感染，心臟癥狀出現(xiàn)/加重抗風(fēng)濕治療后病情好轉(zhuǎn)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第17頁[并發(fā)癥]一、心房纖顫：相對早出現(xiàn)二、急性肺水腫：重度二窄時三、血栓栓塞：腦動脈栓塞多見四、右心衰竭：晚期常見五、感染性心內(nèi)膜炎：少見六、肺部感染：常見完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第18頁診療病因診療：風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)濕靜止期）病理診療：二尖瓣狹窄，心臟擴(kuò)大病理生理：心房顫動，頻發(fā)室性早搏心功效診療合并癥完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第19頁

1．標(biāo)準(zhǔn)：對于風(fēng)心病，主要標(biāo)準(zhǔn)是防治咽部鏈球菌感染與風(fēng)濕活動及預(yù)防感染性心膜炎

2．詳細(xì)辦法：①30歲以下每個月應(yīng)肌注長期有效青霉素120萬。②30歲以上者，有顯著慢性扁桃體炎并時有急性發(fā)作者，仍宜注射長期有效青霉素預(yù)防之。

③防止猛烈體力活動，呼吸困難者限制水鈉攝入，必要時輔以利尿劑[治療](一)普通治療完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第20頁[治療](二)并發(fā)癥處理咯血處理：

a.采取坐位，使用鎮(zhèn)靜劑，預(yù)防窒息。b.降低肺靜脈壓：靜注利尿劑，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(如硝酸甘油等)。c.適當(dāng)應(yīng)用止血劑，但不宜應(yīng)用垂體后葉素。完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第21頁同急性左室衰竭所致肺水腫大致相同：

相同點(diǎn)：半臥位、吸氧、注射嗎啡、鎮(zhèn)靜、快速利尿、使用血管擴(kuò)張劑及氨茶堿等。

不一樣點(diǎn)：a.防止用擴(kuò)張小動脈為主擴(kuò)血管藥；b.洋地黃應(yīng)用要慎重，僅當(dāng)心房顫動伴快心室率時注西地蘭以降低心室率。急性肺水腫處理：[治療](二)并發(fā)癥處理完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第22頁心房顫動處理原則：控制心室率，爭取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。詳細(xì)辦法：

a．可復(fù)律者(Af病程<1年，左房直徑<60mm，無高度或完全性AVB，無SSS)，可采取電復(fù)律或藥品轉(zhuǎn)復(fù)(如奎尼丁、胺碘酮)。

b．不宜復(fù)律者：

1).控制心室率：地高辛、維拉帕米、β受體阻滯劑；2).長久抗凝治療：華法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。[治療](二)并發(fā)癥處理完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第23頁經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)單純二尖瓣狹窄首選方法[治療](三)介入治療完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第24頁①二尖瓣閉式分離術(shù)：指征同PBMV②直視二尖瓣分離術(shù)：指征與PBMV相同，但條件可適當(dāng)放松：如心功效Ⅲ~Ⅳ級，心房內(nèi)有血栓者仍可行此術(shù)③人工瓣膜置換術(shù)：指征：a.嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜作分離術(shù)者；b.二關(guān)瓣狹窄合并嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全者[治療](四)外科手術(shù)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第25頁二尖瓣關(guān)閉不全(Mitralincompetence)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第26頁能夠呈急性或慢性經(jīng)過，病因有：風(fēng)心病二尖瓣脫垂瓣膜穿孔腱索斷裂乳頭肌功效紊亂瓣環(huán)擴(kuò)張：左心室擴(kuò)大所致[病因]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第27頁

二尖瓣關(guān)閉不全

收縮期→左室血反流至→左房→左房負(fù)荷增大舒張期→左房大量血流向→左室→左室負(fù)荷增大[病理生理]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第28頁[病理生理]急性左房和左室容量負(fù)荷左室急性擴(kuò)張能力有限左室舒張末壓急速增高左房壓急劇增高肺淤血甚至急性肺水腫完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第29頁[病理生理]慢性左房和左室容量負(fù)荷增大左室離心性代償肥厚左室搏量增加：維持心搏量(代償期)連續(xù)嚴(yán)重左室過分負(fù)荷增大左室舒張末壓(左室衰竭)左房壓增大肺淤血肺動脈高壓右心衰竭完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第30頁一、癥狀：急性：輕度：勞力性呼吸困難重度：很快速發(fā)生急性左心衰慢性：輕度：可無癥狀重度：疲乏、勞力性呼吸困難促、最終左心衰[臨床表現(xiàn)]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第31頁[臨床表現(xiàn)]二、體征：視診：心尖搏動向左下移位觸診：抬舉樣心尖搏動，收縮期震顫叩診：心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大聽診：1．心音：S1減弱2．雜音：心尖區(qū)吹風(fēng)樣全收縮雜音，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，后葉異常時向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第32頁[試驗(yàn)室檢驗(yàn)]一、X線檢驗(yàn)：輕度二漏時能夠正常中、重度可見有左房、左室大及肺淤血三、心電圖檢驗(yàn)：可有左房、左室肥大完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第33頁三、超聲心動圖檢驗(yàn)1．幫助作出病因診療：2．測定返流程度：依據(jù)左房內(nèi)最大射流面積<4cm2輕度返流4~8cm2中度返流>8cm2重度返流四、左心室造影[試驗(yàn)室檢驗(yàn)]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第34頁有風(fēng)濕性、瓣膜脫垂、冠心病、感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷和人工瓣膜置換術(shù)病史輕者無癥狀，較重者出現(xiàn)勞力性氣促，急性二漏可有肺水腫表現(xiàn)左室、左房增大心臟雜音：二尖瓣區(qū)粗糙收縮期雜音超聲心動圖可助確診。

[診斷]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第35頁與二尖瓣狹窄并發(fā)癥相同一、心房纖顫二、急性肺水腫三、血栓栓塞---少見四、右室衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎—多見六、肺部感染[并發(fā)癥]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第36頁一、急性治療目標(biāo)是改進(jìn)心功效，控制肺水腫，為手療作準(zhǔn)備或創(chuàng)造條件外科治療為根本辦法(瓣膜置換術(shù)或修補(bǔ)術(shù))

[治療]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第37頁二、慢性1．內(nèi)科治療：①無癥狀者：a.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱和呼吸道感染b.注意勞逸結(jié)合，定時隨訪②有癥狀者：對癥治療：應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療心衰，改進(jìn)心功效，控制心律失常對有手術(shù)指征者做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

[治療]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第38頁二、慢性2．外科治療：二尖瓣換瓣術(shù)或修補(bǔ)術(shù)不論是急性或慢性二漏，心功效處于Ⅲ級以上，或二漏并二窄，以二漏為主病人

[治療]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第39頁

主動脈瓣狹窄(Aorticstenosis)

完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第40頁一、先天性：二葉瓣畸形二、風(fēng)心病：多伴相關(guān)閉不全三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄：鈣化結(jié)節(jié)限制瓣葉活動四、其它少見原因(SLE)[病因]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第41頁[病理生理]主窄收縮期左室射血受阻心排血量左室收縮期負(fù)荷增大左室向心性肥厚早期代償無癥狀晚期左心衰呼吸困難冠脈供血不足+氧耗量增加腦供血不足頭暈、乏力暈厥心絞痛完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第42頁一、癥狀(出現(xiàn)晚)主窄三聯(lián)征：1．呼吸困難(肺淤血)2．心絞痛(心肌缺血)3．暈厥或暈厥先兆

(腦缺血)[臨床表現(xiàn)]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第43頁二、體征1．心臟體征：視診：心尖搏動向左下移位觸診：主動脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽診：S1正常、S2↓，主動脈瓣區(qū)可聞及粗糙收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。2．收縮壓低，脈壓小[臨床表現(xiàn)]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第44頁一、超聲心動圖：為確定和定量主動脈瓣狹窄主要方法二、X線檢驗(yàn)：心影正?；蜉p度增大三、心電圖：左室肥厚及心律失常四、心導(dǎo)管術(shù)：當(dāng)UCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換術(shù)時，應(yīng)作此項(xiàng)檢驗(yàn)。[試驗(yàn)室檢驗(yàn)]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第45頁一、診療關(guān)鍵點(diǎn)1．輕者無癥狀，中及重度者有呼吸困難、頭暈、暈厥、心絞痛和心律失常，甚至猝死2．收縮壓低，低脈壓小3．心臟經(jīng)典雜音：主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)4．超聲心動圖可確診[診療與判別診療]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第46頁二、判別診療：

主要需與以下疾病判別：心尖區(qū)收縮期雜音疾病：二漏、三漏、室間隔缺損等；胸骨左緣其它收縮期噴射性雜音疾病：如肺窄等；與其它左心室流出道梗阻疾病判別。[診療與判別診療]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第47頁一、心律失常：如房顫、室性心律失常、AVB二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎，少見四、體循環(huán)栓塞，少見五、心力衰竭：主要左心衰[并發(fā)癥]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第48頁一、內(nèi)科治療：1．無癥狀者：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)心病預(yù)防風(fēng)濕熱。定時復(fù)查：輕度狹窄2年復(fù)查1次，中、重度狹窄6~12個月復(fù)查1次。2．有癥狀者：在上述處理基礎(chǔ)上，對癥治療，選擇合理手術(shù)時間。抗心律失常b.抗心絞痛c.抗心力衰竭：防止使用擴(kuò)小動脈擴(kuò)血管藥，以防血壓過低，利尿不宜過分[治療]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第49頁二、外科治療：人工瓣膜置換術(shù)指征：重度狹窄(瓣口面積<0.75cm2或平均壓差>6.7kpa)伴心絞痛、暈厥或心力衰竭2.經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)：效果不及經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)[治療]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第50頁主動脈瓣關(guān)閉不全(Aorticincompetence)完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第51頁[病因]一、慢性：瓣葉病變及主動脈根部擴(kuò)張1．瓣葉病變：①風(fēng)濕性：占多數(shù)；②瓣膜粘液樣變性:引發(fā)脫垂：③感染性心膜炎；④先天性畸形：二葉主動脈瓣常見；⑤強(qiáng)直性脊柱炎完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第52頁[病因]一、慢性：瓣葉病變及主動脈根部擴(kuò)張2．主動脈根部擴(kuò)張：①梅毒性主動脈炎；②Marfan綜合征：a.四肢細(xì)長；b.晶體脫位；c.升主動脈呈梭形瘤樣擴(kuò)張；③特發(fā)性升主動脈擴(kuò)張；④嚴(yán)重高血壓或動脈粥樣硬化；⑤強(qiáng)直性脊柱炎完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第53頁二、急性：1．感染性心內(nèi)膜炎2．創(chuàng)傷3．主動脈夾層分離4．人工瓣膜破裂[病因]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第54頁[病理生理]急性舒張期血流從主動脈返流入左心室主漏肺淤血、肺水腫

左室容量負(fù)荷增加左室急性擴(kuò)張受限左室舒張壓增高左房壓增高慢性左室容量負(fù)荷增加左室代償離心性肥厚

早期代償

無癥狀晚期失代償左心功效不全心絞痛完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第55頁一、癥狀1．急性：輕者可無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰2．慢性：早期可無癥狀中度以上有心悸、頭頸部搏動感心絞痛晚期出現(xiàn)左室衰竭。[臨床表現(xiàn)]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第56頁二、體征：

1.外周血管征：水沖脈、毛細(xì)血管搏動征、股動脈有槍擊者等

2．心臟體征：視診：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性叩診：心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大，呈“靴形心”聽診：S1↓、S2↓胸骨左緣第3肋間--嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音重度主漏，心尖部隆隆樣舒張中晚期雜音，(AustinFlint雜音)[臨床表現(xiàn)]完美醫(yī)學(xué)瓣膜病專家講座第57頁一、X線：急性：心影大小正常，肺淤血慢性：左心室擴(kuò)大，可有肺淤血二、超聲心動圖