急性重癥膽管炎講稿專家講座

急性重癥膽管炎急性重癥膽管炎講稿專家講座第1頁一、急性重癥膽管炎一.概念：急性重癥膽管炎（ACST）是由膽管梗阻、管內(nèi)高壓和急性化膿性感染協(xié)同所致。本病以肝膽系統(tǒng)病損為主，深入可造成多器官功效性損害全身嚴重感染性疾病。急性重癥膽管炎講稿專家講座第2頁解剖概要急性重癥膽管炎講稿專家講座第3頁病因膽道梗阻：膽管結(jié)石、膽道寄生蟲、腫瘤、膽管狹窄均使膽鹽不能進入腸道，易造成細菌移位而造成急性化膿性炎癥。細菌感染：膽道內(nèi)細菌大多數(shù)來自胃腸道，其感染路徑可經(jīng)十二指腸逆行入膽道或小腸炎癥時，細菌經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝到達膽道系統(tǒng)引發(fā)感染。在我國最常見原因是肝內(nèi)膽管結(jié)石，其次為膽道寄生蟲和膽管狹窄。近年伴隨手術(shù)及介入治療增加，由膽腸吻合口狹窄、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）、ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）、置放內(nèi)支架等引發(fā)者逐步增多。急性重癥膽管炎講稿專家講座第4頁病理生理

膽管擴張和緩沖能力也有一定程度，假如膽管梗阻不能解除，膽管內(nèi)壓力繼因續(xù)升高，超出了肝臟分泌壓時，肝臟停頓分泌膽汁，膽管內(nèi)膽汁淤積，化膿性細菌感染，造成膽管壁、鄰近器官和身體各主要器官損害。APC時，患者肝內(nèi)和(或)肝外膽管壁充血水腫、增厚；膽管黏膜充血、水腫、糜爛、出血，并有散在小潰瘍形成，有潰瘍較深，內(nèi)有小結(jié)石嵌頓，膽管壁形成許多微小膿腫，少數(shù)病人發(fā)生局灶性壞死，甚至穿破。因為膽道梗阻，膽管內(nèi)壓力升高，當壓力超出3.43kPa(36cmH2O)時，肝內(nèi)毛細膽管上皮細胞壞死，毛細膽管破裂，膽汁經(jīng)膽小管靜脈逆流入血，產(chǎn)生高膽紅素血癥。急性重癥膽管炎講稿專家講座第5頁

臨床檢驗血清總膽紅素及直接膽紅素均升高，尿中膽紅素及尿膽原呈性。肝臟毛細膽管上皮壞死，毛細膽管破裂，膽汁還能夠經(jīng)肝竇或淋巴管逆流入血，從而細菌進入血循環(huán)，引發(fā)菌血癥和敗血癥。臨床上表現(xiàn)有寒戰(zhàn)和高熱。進入血循環(huán)中細菌量與膽汁中細菌量成正比，其中大部分細菌仍停留在肝臟，引發(fā)肝膿腫，稱為膽原性肝膿腫。膿腫可為多發(fā)，主要位于膽管炎所累及肝葉，多發(fā)性肝膿腫可融合成較大膿腫。重復(fù)發(fā)作膽管炎及散在肝臟膿腫久治不愈，最終形成膽汁性肝硬化，局灶性肝萎縮，以肝臟左外葉最為常見。APC時除引發(fā)膽管及肝臟損害外，炎癥還可涉及其周圍組織及臟器，手術(shù)及尸檢中可見到膽原性肝膿腫附近出現(xiàn)化膿性感染、膈下膿腫、不足腹膜炎及右下肺炎等。APC還能夠引發(fā)急性間質(zhì)性肺炎、急性間質(zhì)性腎炎、局灶性化膿性腎炎及膀胱炎、急性脾臟炎及急性化膿性腦膜炎等各主要臟器損害，并能夠發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及全身性出血等嚴重損害。急性重癥膽管炎講稿專家講座第6頁癥狀體征

普通起病急驟，突然發(fā)作劍突下和(或)右上腹部連續(xù)性疼痛，伴惡心及嘔吐，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)燒，半數(shù)以上患者有黃疸。經(jīng)典病人都有腹痛、寒戰(zhàn)及發(fā)燒、黃疸等charcot三聯(lián)征，近半數(shù)患者出現(xiàn)神志冷淡、煩躁不安、意識障礙、血壓下降等征象。癥狀腹痛寒戰(zhàn)、高熱胃腸道癥狀二、體征腹部壓痛或腹膜刺激征黃疸甚至意識改變休克表現(xiàn)急性重癥膽管炎講稿專家講座第7頁二.診療關(guān)鍵點：（1）右腹及右上腹痛、寒戰(zhàn)和發(fā)燒、黃疸，即Charcot三聯(lián)征；B超見梗阻近端膽管擴張。（2）出現(xiàn)感染性休克[動脈收縮壓小于或等于70mmHg]（3）出現(xiàn)精神異常情況（4）體溫大于或等于39℃或小于或等于36℃（5）脈率大于或等于120次/min(6)白細胞計數(shù)大于或等于20×109/L.(7)膽汁呈膿性，伴膽管內(nèi)壓顯著升高。（8）血培養(yǎng)陽性病人在出現(xiàn)急性膽管炎表現(xiàn)1基礎(chǔ)上，加2或3-8六項中任何兩項，即可診療為ACST。急性重癥膽管炎講稿專家講座第8頁癥狀與治療臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥+休克+神志改變處理標準：

緊急手術(shù)（切開減壓、T管引流）全身支持聯(lián)合抗菌素急性重癥膽管炎講稿專家講座第9頁三、治療程序和處方一旦確立診療，在抗休克抗感染同時，應(yīng)及時手術(shù)引流膽道和解除梗阻。術(shù)前準備：（1）抗休克：禁食腸胃減壓，連續(xù)吸氧（鼻球或面罩），留置導(dǎo)尿管、記出入量；開通兩條可靠靜脈通路，必要時檢測中心靜脈壓；嚴密檢測血壓、脈搏、末梢血氧飽和度，有條件給予實時心電監(jiān)測。（2）抗感染（選以下一個方法）廣譜抗生素+抗厭氧菌（3）解痙、止痛1）20%MgSO420ml加入輸入液ivgttqd2）654-210mgimq8h或阿托品0.5mgimq8h3）鹽酸哌替啶50mgimstprn急性重癥膽管炎講稿專家講座第10頁ACST分級標準1級—單純ACST,病變多局限于膽管內(nèi)，以血毒癥為主，血培養(yǎng)陽性較少，且為一過性。2級—ACST伴感染性休克，膽管炎加重，膽管周圍化膿性肝炎發(fā)展，膽管、毛細膽管及肝竇屏障深入受損，敗血癥及膿毒敗血癥發(fā)生率增多。3級—ACST伴膽源性肝膿腫，膽管外感染物質(zhì)大量釋放，僅做膽管減壓引流已不能阻止病情發(fā)展。4級—ACST伴多器官功效衰竭，是嚴重感染后期表現(xiàn)。急性重癥膽管炎講稿專家講座第11頁

MRI造影三維成像結(jié)石急性重癥膽管炎講稿專家講座第12頁處理標準

手術(shù)治療膽總管探查、切開取石、T管引流膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)非手術(shù)治療普通治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法急性重癥膽管炎講稿專家講座第13頁膽總管探查、取石、T管引流術(shù)急性重癥膽管炎講稿專家講座第14頁膽腸吻合術(shù)急性重癥膽管炎講稿專家講座第15頁Oddi括約肌成形術(shù)急性重癥膽管炎講稿專家講座第16頁三、治療程序和處方2、手術(shù)治療（1）適時行膽總管切開減壓，T管引流術(shù)，如病情允許，可切除膽囊。（2）如病人情況差，可先行膽囊、膽總管雙造瘺術(shù)，挽救生命。以后再擇期行根治手術(shù)。3、介入治療：經(jīng)內(nèi)鏡置鼻膽管減壓引流，待病情穩(wěn)定后，在擇期行膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)。急性重癥膽管炎講稿專家講座第17頁

術(shù)前評定

健康史

身體情況

心理社會支持情況

術(shù)后評定

手術(shù)情況

身體情況

心理和認知情況

護理評定急性重癥膽管炎講稿專家講座第18頁【護理診療/問題】【護理評定】（一）疼痛疼痛減輕（二）體溫過高感染控制、體溫恢復(fù)正常（三）體液不足病人體液維持在正常（四）營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)情況得到改進（五）皮膚完整性受損皮膚粘膜無破損和感染（六）焦慮／恐懼情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕（七）潛在并發(fā)癥并發(fā)癥得到及時發(fā)覺和處（膽道出血、膽瘺）理或并發(fā)癥未發(fā)生

急性重癥膽管炎講稿專家講座第19頁護理辦法術(shù)前護理

病情觀察（生命體征、腹部情況）禁食（或少油飲食）對癥（緩解腹痛、降溫、）補液應(yīng)用抗菌素術(shù)前準備（心理護理、備皮、備血、皮試、吸氧、護肝等）

急性重癥膽管炎講稿專家講座第20頁術(shù)后護理

1、病情觀察：生命體征（心率、心律改變，低血糖、腦缺氧）。腹部情況（有沒有出血和膽汁滲出、腹膜炎）。黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見T管引流）2、半坐臥位3、禁食（胃腸功效恢復(fù)止）4、繼續(xù)補液（胃腸功效恢復(fù)后，進低脂飲食）5、應(yīng)用抗菌素6、酌情止痛急性重癥膽管炎講稿專家講座第21頁

7、T管引流護理：妥善固定，防止脫出。保持有效引流。觀察并統(tǒng)計引流液量、顏色、性狀。預(yù)防感染。拔管（2周左右）8、并發(fā)癥觀察和預(yù)防黃疸：監(jiān)測血清膽紅素，肌注VK1，剪短指甲。出血：>100ml/h3小時以上或有休克征象。膽漏：進低脂、高蛋白、高維生素飲食，少許多餐。急性重癥膽管炎講稿專家講座第22頁護理評價

(一)病人疼痛緩解是否緩解。(二)體溫是否恢復(fù)正常。(三)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂是否