多臟器功能障礙綜合征(講稿)

多臟器功能障礙綜合征

(multipleorgandysfunctionalsyndrome,MODS)

1MODS是創(chuàng)傷及感染后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。死亡率極高，死亡人數(shù)可占整個(gè)ICU死亡人數(shù)的50％以上。在當(dāng)今外科ICU病人的死亡原因中，MODS排位第一。

前言2MODS認(rèn)識(shí)的歷史演變從器官衰竭的演變來看，MODS是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，其產(chǎn)生的前提是日益完善的器官功能支持。3一戰(zhàn)：創(chuàng)傷休克循環(huán)衰竭二戰(zhàn)：休克糾正急性腎功能衰竭朝鮮戰(zhàn)爭、越戰(zhàn)：ARF、ARDS、DIC70年代：MOF單器官功能衰竭M(jìn)ODS認(rèn)識(shí)的歷史演變41973年，Tilney:序貫性系統(tǒng)衰竭1975年,Baue:“一個(gè)70年代綜合征”，對(duì)MOF概念的確立做出了貢獻(xiàn)。1976年Border和1977年Eisernan:正式命名MSOF/MOF1991年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACC）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）共同倡議將MOSF更名為MODS

1995年10月在江西一廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議MODS認(rèn)識(shí)的歷史演變5第一節(jié)多臟器功能障礙綜合征的概念

第二節(jié)病因和病理生理

第三節(jié)發(fā)病機(jī)制

第四節(jié)臨床診斷及病情評(píng)估

第五節(jié)預(yù)防、治療和預(yù)后6第一節(jié)概念

多臟器功能障礙綜合征(MODS):

是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中，短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)，器官功能損害和障礙。如果功能損害達(dá)到衰竭的程度，則稱為多器官衰竭(MOF)或多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF)。7MODS的概念MODS比MOF更能反映疾病的本質(zhì)及臨床情況MODS是一種介質(zhì)性疾?。簾o論是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的病生過程。MODS可以是原發(fā)的，也可以是繼發(fā)的。MODS的受累器官。MODS的死亡率。8MODS比MOF更能反映疾病的本質(zhì)及臨床情況量變與質(zhì)變的關(guān)系：病情的輕重程度決定疾病的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸動(dòng)態(tài)與靜態(tài)的關(guān)系線與點(diǎn)的關(guān)系MODS概念提出的臨床意義:決定治療策略，更早干預(yù),及時(shí)阻斷及逆轉(zhuǎn)MODS的病生過程,防止MOF的發(fā)生9第二節(jié)病因和分型

一、病因

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)

2、重癥感染和敗血癥

3、嚴(yán)重休克

4、重癥胰腺炎

5、心肺復(fù)蘇術(shù)后

6、醫(yī)源性因素如大量輸血、輸液、藥物應(yīng)用

10誘發(fā)MODS的主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染持續(xù)存在炎性病灶基礎(chǔ)臟器功能失常（如腎衰竭）年齡≥55歲嗜酒大量反復(fù)輸血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分ISS≥25營養(yǎng)不良倡導(dǎo)缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素應(yīng)用量大，時(shí)間長惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖，高血鈉，高滲血癥，高乳酸血癥11二、發(fā)病過程與分型：

1、SIRS概念：

SIRS是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況：

由細(xì)菌感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)；

由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細(xì)胞損傷、燒傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS。

故感染和非感染因素均可引發(fā)SIRS，SIRS被認(rèn)為是導(dǎo)致MODS的共同途徑。

12SIRS相關(guān)的概念1、膿毒癥（sepsis）：感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。2、嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）:膿毒癥的基礎(chǔ)上合并有一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙時(shí)稱為嚴(yán)重膿毒癥。3、膿毒性休克（sepsisshock）:膿毒癥的基礎(chǔ)上合并休克。132、SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（以下符合2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷）（1）體溫>38C或<36C；（2）心率>90次/min；（3）呼吸頻率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0109/L或<4.0109/L,或中性桿狀核細(xì)胞(未成熟細(xì)胞)>0.10；14嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS):1，對(duì)感染的免疫反應(yīng)2，對(duì)感染的炎癥反應(yīng)（1）白細(xì)胞—內(nèi)皮粘附與浸潤（2）內(nèi)皮與局部組織的反應(yīng)3，一氧化氮及其對(duì)細(xì)胞呼吸的潛在作用154，器官功能衰竭（1）心血管系統(tǒng)（2）血液學(xué)方面（3）肝臟（4）肺臟（5）腎臟（6）代謝16

第三節(jié)發(fā)病機(jī)制

一、器官血流量減少和再灌流損傷（器官微循環(huán)）灌注障礙二、全身性炎癥反應(yīng)失控三、內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位四、細(xì)胞代謝障礙17一、器官血流量減少和再灌流損傷（器官微循環(huán)灌注障礙）組織器官缺血缺氧或血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是器官功能障礙的主要原因。微循環(huán)障礙是MODS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺血再灌注時(shí)，形成大量氧自由基，是組織損傷和器官功能障礙的重要原因。18器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基19高分解代謝營養(yǎng)底物不足細(xì)胞代謝細(xì)胞凋亡ATPMODS灌注不足氧供炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子內(nèi)分泌紊亂神經(jīng)控制失調(diào)20二全身性炎癥反應(yīng)失控炎癥介質(zhì)：促炎介質(zhì)：TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、PAF抗炎介質(zhì)：IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF受體、轉(zhuǎn)化生長因子SIRS與CARS平衡與失衡21感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、缺血和再灌注損傷、腸道細(xì)菌移位中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷

發(fā)生機(jī)制：22PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖23代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）概念：指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時(shí)，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對(duì)感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受體、TGF-β、NO等。抗炎內(nèi)分泌激素：GC、CA是參與CARS的主要抗炎內(nèi)分泌素

24混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)，既可以為“免疫亢進(jìn)”、SIRS，使機(jī)體對(duì)外來打擊反應(yīng)過于強(qiáng)烈，損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致MODS可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機(jī)體對(duì)外來打擊反應(yīng)低下，對(duì)感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導(dǎo)致MODS。25三，內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位細(xì)菌移位：

腸道細(xì)菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血循環(huán)（門靜脈循環(huán)或體循環(huán)）抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官，并在遠(yuǎn)隔器官生長繁殖，產(chǎn)生有害作用的過程。產(chǎn)生條件：①正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞，G-細(xì)菌過度生長②機(jī)體防御和免疫機(jī)制受損：腸缺血、缺氧和RI③腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能障礙：腸的營養(yǎng)障礙26腸源性感染：有些MODS的病人雖無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)細(xì)菌陽性且有感染癥狀，這種由腸道細(xì)菌移位引起的感染稱為腸源性感染。27創(chuàng)傷腸粘膜屏障功能↓細(xì)菌、內(nèi)毒素吸收↑失血休克肝血供↓Kupffer功能受抑清除細(xì)菌,內(nèi)毒素↓大量使用廣譜抗生素腸道菌群失調(diào)G-及ET產(chǎn)生↑細(xì)菌、內(nèi)毒素血癥細(xì)菌移位激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF、IL-1↑SIRSMODS炎癥瀑布28四，細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞代謝障礙是MODS和MOF最根本的原因表現(xiàn)形式:組織的氧債增大能量代謝障礙高代謝氧利用障礙

29高代謝狀態(tài)：⑴概念：靜息時(shí)全身氧耗量增加的情況。⑵高代謝的標(biāo)志：高分解代謝和高動(dòng)力循環(huán)⑶創(chuàng)傷后高代謝的發(fā)生機(jī)制：①應(yīng)激激素分泌增多

CA、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素、甲狀腺素分泌↑，分解代謝增強(qiáng)，細(xì)胞耗氧量增加。②創(chuàng)面熱量喪失③細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生急性期蛋白

創(chuàng)傷后高代謝本質(zhì)上是一種防御性的應(yīng)激反應(yīng)，但若高代謝持續(xù)過盛，雖然氧運(yùn)輸?shù)浇M織增加，但因氧耗量增加而組織攝氧減少，乳酸生成增多，進(jìn)一步促進(jìn)了器官衰竭的發(fā)生發(fā)展。30應(yīng)激機(jī)體反應(yīng)細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)系統(tǒng)性改變分解代謝合成代謝神經(jīng)、血管內(nèi)分泌、免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)血液循環(huán)呼吸代謝TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2自噬代謝（auto－cannibalism）

允許性低熱卡的理論基礎(chǔ)31持續(xù)高分解代謝肌肉群 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫反應(yīng)

感染多器官功能障礙（MODS）

32第四節(jié)臨床診斷及病情評(píng)估

一臨床診斷及其分級(jí)

MODS診斷依據(jù)

33MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)與器官器官功能障礙器官功能衰竭肺臟心血管系統(tǒng)收縮壓（mmHg）多巴胺(μg/kg.min）尿量（ml/h）心率（bpm）心律失常急性肺損傷PaO2/FiO2≤300mmHg輕度休克>80，<100<1020~30130~150室上速急性呼吸窘迫綜合征PaO2/FiO2≤200mmHg重度休克<80>10<20>150或≤54室速或室顫34系統(tǒng)與器官器官功能障礙器官功能衰竭腎臟尿量（ml/h）血肌酐（μmol/L）肝臟血清膽紅素（μmol/L）

ALT,AST胃腸道腸蠕動(dòng)出血量（ml/d）<20≥17734~60≥正常值2倍腸脹氣腸鳴音減弱<100需血液透析治療需血液透析治療>60肝昏迷麻痹性腸梗阻>10035器官或系統(tǒng)功能障礙功能衰竭凝血功能血小板計(jì)數(shù)

PT和PTT延長中樞神經(jīng)系統(tǒng)

Glasgow評(píng)分代謝血糖(mmol/L)

血鈉(mmol/L)

滲透壓(mOsm/L)PH50~80×109/L>25%意識(shí)模糊<7,>35.6~7.5145~155310~3307.1~7.35<50×109/LDIC昏迷<3>7.5>155>330<7.136降鈣素原（PCT）：早期特異理想嚴(yán)重細(xì)菌感染2~3小時(shí)后即可升高

>0.5μg/LSIRS>2.0μg/LMODS37MODS不同階段病程臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般表現(xiàn)正常或輕度不安病態(tài)，不安明顯不安瀕死心血管功能需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力休克，水腫，CO↓升壓藥依賴性，水腫，SvO2↑呼吸功能輕度呼吸性堿中毒呼吸急促低CO2血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥高CO2血癥，氣壓傷，低氧血癥腎功能尿少，對(duì)利尿藥反應(yīng)受限尿量固定，輕度氮血癥適用于透析尿少-無尿，透析效果不穩(wěn)定胃腸道功能腹脹不能耐受食物腸絞痛，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性結(jié)腸炎↓381期2期3期4期肝功能正?；蜉p度膽液郁積高膽紅質(zhì)血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑深黃疸代謝高糖血癥提高對(duì)胰島素需要嚴(yán)重分解代謝代謝性酸中毒，高糖血癥肌肉消耗，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)朦朧嗜睡木僵昏迷血液學(xué)呈不同表現(xiàn)血小板↓白細(xì)胞↓或↑凝血障礙難糾正的凝血障礙39二，MODS病情評(píng)估MODS嚴(yán)重程度評(píng)分器官系統(tǒng)評(píng)分01234呼吸(PaO2/FiO2)>300226~300151~22576~150≤75腎(血肌酐μmol/L)≤100101~200201~350351~500>500肝(膽紅素μmol/L)≤2021~6061~120121~240>240心血管(PAR)≤1010.1~1515.1~2020.1~30>30血液血小板計(jì)數(shù)×109/L>12080~12051~8021~50≤20神經(jīng)系統(tǒng)(Glasgow評(píng)分)1513~1410~127~9≤640第五節(jié)預(yù)防、治療和預(yù)后

預(yù)防：

快速充分復(fù)蘇

保持呼吸道通暢

清除壞死組織和感染病灶

維持胃腸道功能

營養(yǎng)支持，免疫調(diào)節(jié)

嚴(yán)密監(jiān)測

41MODS的預(yù)防

對(duì)創(chuàng)傷、低血容量、休克的病人要及時(shí)、充分的容量復(fù)蘇，提高心排血量，保持組織滿意的氧合

:EGDT對(duì)創(chuàng)傷或術(shù)后感染，應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)、充分引流、沖洗；及時(shí)清除難于恢復(fù)血液灌流和壞死組織，防止感染擴(kuò)散。對(duì)骨折反復(fù)進(jìn)行手法復(fù)位，有可能造成組織的出血和更廣泛的損傷，促進(jìn)釋放細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，而加重全身炎性反應(yīng)

MODS重在治病而非治癥42MODS的預(yù)防盡早進(jìn)食進(jìn)飲、通便,補(bǔ)充谷氨酰胺。臨床上要盡早發(fā)現(xiàn)SIRS的征象，查明病因，采取治療措施，防止進(jìn)一步擴(kuò)大炎癥反應(yīng)。提高機(jī)體的免疫能力

43治療早期發(fā)現(xiàn)早期治療嚴(yán)密監(jiān)測綜合防治44MODS的治療——治療原則消除引起MODS的病因和誘因，治療原發(fā)的疾病器官功能支持:改善和維持組織充分氧合，支持呼吸和心血管系統(tǒng)的功能，保護(hù)肝、腎等器官功能；合理應(yīng)用抗生素充分的代謝支持免疫調(diào)理特異性治療

MODS一旦發(fā)生，救治十分困難，因此要重在預(yù)防，目前臨床上多采用對(duì)癥治療和器官支持療法。45MODS的治療——循環(huán)支持維持機(jī)體的氧供需平衡,提高氧供量,糾正氧耗的病理性氧供依賴(氧債)由于隱匿性代償性休克的存在,休克的復(fù)蘇在循環(huán)治療上應(yīng)以糾正胃腸缺血和黏膜組織酸中毒為終極目標(biāo)46要達(dá)到滿意的氧輸送，必須具備有三個(gè)條件Hb110～130g／L；SaO2＞90％；滿意的心臟指數(shù)［CI＞2.5L／（min·m2）］。PCWP15～18mmHg，MAP達(dá)60～80mmHg，SvO2＞65～70％。必要時(shí)可用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥來予以支持DO2＝CI×CaO2

＝CI×(Hgb×1.36×SaO2＋PaO2×0.0031)×10(ml·L-1)47MODS的治