胰島素的起始與強化治療演示文稿

胰島素的起始與強化治療演示文稿當前1頁，總共53頁。（優(yōu)選）胰島素的起始與強化治療當前2頁，總共53頁。隨著病程進展，2型糖尿病患者β細胞功能進行性衰退診斷時間（年）β細胞功能(%)N=376診斷糖尿病時β細胞功能降低超過50%AdaptedfromUKPDSGroup.Diabetes1995;44:12493當前3頁，總共53頁。藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變藥物治療口服降糖藥物胰島素治療4當前4頁，總共53頁。UKPDS提示：在確診6年后大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.從UKPDS開始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者)

需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長而增加5當前5頁，總共53頁。血糖不達標，則進入下一步治療中國2型糖尿病防治指南.2010年版.6當前6頁，總共53頁。開始胰島素治療：口服藥聯(lián)和中效或預(yù)混胰島素根據(jù)血糖控制情況及時調(diào)整胰島素劑量和頻率當聯(lián)合治療效果仍差時，可改為胰島素強化治療（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療）新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療調(diào)整胰島素治療方案，強化血糖控制胰島素治療的方案起始治療強化治療7當前7頁，總共53頁。起始治療的胰島素選擇中國2型糖尿病防治指南.2010年版.8當前8頁，總共53頁。起始基礎(chǔ)胰島素繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖藥的效，從而改善全天的血糖控制每天只注射一次，操作簡單，不需要住院，容易接受，依從性好朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:2109當前9頁，總共53頁。NPH胰島素馬學(xué)毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué).2007年9月第1版.10當前10頁，總共53頁。基礎(chǔ)胰島素的起始劑量和調(diào)節(jié)起始劑量為0.2U/kg劑量調(diào)節(jié)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量通常每3-5日調(diào)整一次劑量根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U直到空腹血糖達標如3個月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不達標應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案中國2型糖尿病防治指南.2010年版.11當前11頁，總共53頁。優(yōu)化治療：NPH胰島素

由每日1次增加為每日2次12當前12頁，總共53頁。病例分享——起始基礎(chǔ)胰島素治療Adoptedfrom楊凱杰等.實用內(nèi)科雜志2(4):37-38.13當前13頁，總共53頁。病例啟示從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度出發(fā)Adoptedfrom楊凱杰等.實用內(nèi)科雜志2(4):37-38.14當前14頁，總共53頁。25預(yù)混胰島素4:00507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間預(yù)混胰島素起始預(yù)混胰島素可同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性15當前15頁，總共53頁。起始劑量和調(diào)節(jié)每日一次預(yù)混胰島素起始劑量0.2U/kg體重/日晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)患者空腹血糖調(diào)整胰島素用量3-5日調(diào)整一次每次調(diào)整量1-4U直至空腹血糖達標每日兩次預(yù)混胰島素起始劑量0.4-0.6U/kg體重/日按1:1比例分配到早餐/晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素用量每3-5日調(diào)整一次根據(jù)血糖水平每次調(diào)整量在1-4U直至血糖達標當使用每日2次注射方案時，應(yīng)停用胰島素促泌劑中國2型糖尿病防治指南.2010年版.16當前16頁，總共53頁。何時選擇預(yù)混胰島素為起始？HbA1c較高的T2DM患者，不適合基礎(chǔ)胰島素，可直接使用預(yù)混胰島素起始ACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1)200717當前17頁，總共53頁。起始預(yù)混胰島素的兩種情況18當前18頁，總共53頁。兩種情況下起始預(yù)混胰島素的研究19入選患者應(yīng)用格列齊特每日超過320mg或應(yīng)用格列吡嗪每日超過40mg血糖仍控制不佳的分組一組為磺脲類失效后未用胰島素（初次組）一組為磺脲類失效后已應(yīng)用胰島素，但血糖控制不佳需調(diào)整胰島素（再次組）給予預(yù)混胰島素30R早晚餐前皮下注射根據(jù)血糖調(diào)整劑量監(jiān)測三餐前后血糖及晚9.30血糖，每2-3天一個血糖譜檢查所有患者入院后行糖耐量試驗初次組同時胰島素釋放試驗再次組做C肽釋放試驗榮蓉等.中國糖尿病雜志2001,9(1):8-11.當前19頁，總共53頁。治療結(jié)果20*與治療前相比P<0.0001*與治療前相比P<0.0001****兩組空腹和餐后2小時血糖治療前后都有顯著性差異說明每日2次預(yù)混胰島素30R可有效控制磺脲類失效的2型糖尿病患者的血糖榮蓉等.中國糖尿病雜志2001,9(1):8-11.當前20頁，總共53頁。兩組一般資料分析21榮蓉等.中國糖尿病雜志2001,9(1):8-11.當前21頁，總共53頁?；訂栴}——選擇30R還是50R？空腹血糖較高者宜選用30R空腹血糖較好而餐后血糖升幅較大者宜選用50R22當前22頁，總共53頁。小

結(jié)隨著病程延長，β細胞功能進行性下降，胰島素的使用幾乎不可避免起始胰島素治療可以幫助更好控制血糖根據(jù)既往治療及HbA1c水平，可以起始基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素23當前23頁，總共53頁。胰島素的起始治療胰島素的強化治療內(nèi)

容24當前24頁，總共53頁。開始胰島素治療：口服藥聯(lián)和中效或預(yù)混胰島素根據(jù)血糖控制情況及時調(diào)整胰島素劑量和頻率當聯(lián)合治療效果仍差時，可改為胰島素強化治療（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療）新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療調(diào)整胰島素治療方案，強化血糖控制胰島素治療的方案起始治療強化治療25當前25頁，總共53頁。強化治療的定義根據(jù)患者病情聯(lián)合使用口服降糖藥物或胰島素，在較短的時間內(nèi)把血糖控制在目標范圍這樣可以在短時間內(nèi)降低血糖，改善高糖毒性該治療方案需要維持一段時間或需長期使用該方案治療26當前26頁，總共53頁。強化治療的方案方案增加服藥數(shù)量增加服藥頻率增加或修正胰島素治療胰島素口服藥+胰島素口服藥聯(lián)合治療飲食，運動，口服藥單藥治療生活方式改變27當前27頁，總共53頁。中國2型糖尿病防治指南（2010年版）胰島素的強化治療2型糖尿病的胰島素強化治療一般指每日多次胰島素治療.28當前28頁，總共53頁。胰島素強化治療的適用人群1型糖尿病妊娠：妊娠糖尿??；糖尿病合并妊娠需要胰島素強化治療的2型糖尿病已經(jīng)使用胰島素治療但不能達到目的初診2型糖尿病血糖較高圍手術(shù)期感染妊娠中國2型糖尿病防治指南（2010年版）29當前29頁，總共53頁。胰島素強化治療的禁忌證有嚴重低血糖危險增加的病人例如:最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者幼年和高年齡患者有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況酒精中毒和有藥物成癮者精神病或精神遲緩者30當前30頁，總共53頁。胰島素強化治療常見方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL方案2RIRIRI+UL/NPH（30R/50R）方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)方案4CSII方案5預(yù)混胰島素每日3次31當前31頁，總共53頁。方案1：4針/日胰島素治療3針短效或速效+1針中效或長效

，晚餐或睡前經(jīng)典的胰島素替代模式。缺點：注射次數(shù)過多，患者不愿接受，難以長期堅持。方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am

時間3餐前注射常規(guī)或速效胰島素NPH或UL每日1次或2次108-6-4-2-0

32當前32頁，總共53頁。方案2：3針胰島素治療2針短效或速效+1針預(yù)混晚餐前缺點：NPH晚餐前量大時12Am-3Am低血糖，量小時FBG控制不好方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am時間10-8-6-4-2-0

33當前33頁，總共53頁。方案3：3針胰島素治療早晚預(yù)混胰島素+中午短效或速效胰島素方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am

時間早餐前:RI+UL/NPH（30R/50R)晚餐前:RI+UL/NPH（30R/50R)108-6-4-2-0

中午:RI34當前34頁，總共53頁。方案4：胰島素泵治療（胰島素用短效或速效）Bolusdoses:早餐午餐晚餐16:0020:00

24:004:008:0012:008:00Time持續(xù)的程序控制的基礎(chǔ)胰島素輸注血漿胰島素水平生理性胰島素分泌CSII35當前35頁，總共53頁。胰島素泵簡介持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率（Basalrate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量中國胰島素泵指南.2009版.36當前36頁，總共53頁。短期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者和需要長期胰島素強化治療的T2DM患者住院期間治療需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中國胰島素泵指南.2009版.37當前37頁，總共53頁。長期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者需要長期胰島素強化治療的T2DM患者以下人群使用胰島素泵獲益更多：血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者；無感知低血糖者；頻發(fā)低血糖者；黎明現(xiàn)象嚴重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者；要求提高生活質(zhì)量者；胃輕癱或進食時間長的患者中國胰島素泵指南.2009版.38當前38頁，總共53頁。不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療的情況下述情況不推薦皮下胰島素泵治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷伴有嚴重循環(huán)障礙的高血糖者中國胰島素泵指南.2009版.39當前39頁，總共53頁?？诜幨Ш蟮囊葝u素強化治療研究40王鵬虎等.中國誤診學(xué)雜志2007,7:3751-3752.A組繼發(fā)失效患者80例診斷標準是：口服第二代磺脲類藥物有效1年以上飲食控制良好口服磺脲類藥物足量≥3個月空腹血糖≥10mmol/L持續(xù)1個月以上糖化血蛋白≥9.5%B組初發(fā)2型糖尿病患者80例根據(jù)1997年美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診斷及分型標準未接受口服降糖降脂藥物或胰島素治療OGTT75g葡萄糖耐量試驗，查空腹及餐后2h的血糖、胰島素、c肽停用胰島素針后次日重復(fù)上述檢查其他觀察指標（治療前后）血壓體重指數(shù)糖化血紅蛋白β細胞功能指數(shù)（HOMA-β）胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）治療嚴格控制飲食胰島素針強化治療三餐前應(yīng)用甘舒霖R睡前應(yīng)用甘舒霖N針治療時間為3周當前40頁，總共53頁。繼發(fā)性磺脲類藥物失效的患者41王鵬虎等.中國誤診學(xué)雜志2007,7:3751-3752.當前41頁，總共53頁。初發(fā)2型糖尿病患者42王鵬虎等.中國誤診學(xué)雜志2007,7:3751-3752.當前42頁，總共53頁。強化治療的胰島素起始量和劑量分配-方法1

一般從0.4/Kg/d起量中效或長效的量占全天總量的20%---30%3針短效或速效的量可以平均分配，或者早上>晚上>中午.早餐多中餐少晚餐中量睡前少RI25-30%RI15-20%RI20-25%NPH20%強調(diào)個體化43當前43頁，總共53頁。強化治療的胰島素起始量和劑量分配-方法2強調(diào)個體化潘長玉主譯.Josilin’s糖尿病學(xué).第14版.44當前44頁，總共53頁。強化治療的胰島素起始量-胰島素泵中國胰島素泵指南.2009版.45當前45頁，總共53頁。胰島素泵的劑量分配每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×（40%～60%）基礎(chǔ)輸注率與時間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動情況以及生活狀況來設(shè)定臨床大多分為3～6個時間段初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3分配BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基礎(chǔ)量餐前大劑量生理情況分泌量基礎(chǔ)量餐前大劑量血漿胰島素分泌量46當前46頁，總共53頁。胰島素強化治療的血糖監(jiān)測多次胰島素注射或胰島素泵治療患者的SMBG方案：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前已達標××××未達標××（×）×（×）×××測血糖的時間；（×）可以省去測血糖的時間47當前47頁，總共53頁。胰島素強化治療的劑量調(diào)整中國2型糖尿病防治指南2010版討論稿.中國胰島素泵指南.2009版.48當前48頁，總共53頁。胰島素強化治療劑量相關(guān)因素探討49回顧分析214例住院胰島素治療的T2DM患者臨床資料以FPG<6.1mmol/L、2hPG<8.0mol/L作為達標標準，記錄達標時間(以天為單位)及達標時Ins總量(以U/kg為單位)根據(jù)治療前用藥情況分為6組