急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展

急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展<定義、診療及防治進(jìn)展>急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第1頁急性腎損傷(AKI)是一個(gè)復(fù)雜危重癥AKI原發(fā)病因和危險(xiǎn)原因各異臨床表現(xiàn)可從輕度血清肌酐升高直至急性腎衰竭AKI影響危重癥預(yù)后，增加死亡率AKI存在發(fā)展至慢性腎臟病風(fēng)險(xiǎn)RocciZ,etal.KidneyInt,73:538急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第2頁AKI臨床研究存在問題：診療標(biāo)準(zhǔn)盡管對(duì)AKI發(fā)病機(jī)制研究有不少進(jìn)展，AKI臨床研究仍存在很多爭議和混同，缺乏共識(shí)已匯報(bào)發(fā)生率（0.1％～40％）和死亡率（7％～83％）變異很大造成差異原因與AKI診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一以及缺乏對(duì)AKI嚴(yán)重程度分層研究相關(guān)BrownCVR,etal.JAmCollSurg,；206：426急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第3頁AKI臨床研究存在問題：預(yù)后判斷多數(shù)研究關(guān)注AKI對(duì)危重癥人群死亡率、住院天數(shù)、重復(fù)住院率影響極少有研究提供AKI患者腎臟預(yù)后資料已經(jīng)有資料表明，部分AKI患者可能發(fā)展成為慢性腎臟病、甚至慢性腎衰竭急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第4頁AKI臨床研究存在問題：預(yù)后判斷研究不一樣危重癥人群發(fā)生AKI危險(xiǎn)原因需要在不一樣危重癥人群進(jìn)行更大樣本長久隨訪，研究AKI后續(xù)進(jìn)展至慢性腎臟病發(fā)生率和危險(xiǎn)原因深入研究對(duì)含有高度進(jìn)展至慢性腎臟病風(fēng)險(xiǎn)AKI早期診療（生物標(biāo)志物）和干預(yù)急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第5頁Outline急性腎損傷定義和流行病學(xué)特點(diǎn)急性腎損傷分級(jí)急性腎損傷病因急性腎損傷生物標(biāo)識(shí)急性腎損傷處理標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第6頁急性腎損傷

Acutekidneyinjury，AKI是一組臨床常見原發(fā)或繼發(fā)性急性腎功效受損疾病；對(duì)急性腎功效不全（acuterenalinsufficiency,ARI）或急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）替換和擴(kuò)展。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第7頁Kidneyinjurycontinuum急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第8頁P(yáng)athophysiologyofAKI急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第9頁cellularmechanismsofAKIVaidyaVS,FergusonMA,BonventreJV.AnnualReviewofPharmacologyandToxicology.,48:463–93.急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第10頁國際腎臟病和搶救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)RF改稱為AKI目標(biāo)：其基本出發(fā)點(diǎn)是將對(duì)這一綜合征臨床診療提前不要等到腎衰竭時(shí)才認(rèn)可它存在，而要在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常階段將之識(shí)別、及早干預(yù)。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第11頁AKI定義急性腎損傷是指不超出3個(gè)月腎臟功效或結(jié)構(gòu)方面異常。包含血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面腎損傷標(biāo)志物異常急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第12頁AKI認(rèn)識(shí)過程急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第13頁命名在急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acutekidneyinjurynewwork，AKIN）定義中，“急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）取代了傳統(tǒng)慣用“急性腎衰竭”（acuterenalfailure，ARF）FarleySJ.AClinPractNephro1,,3(8):405.急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第14頁Renal起源于拉丁文，與起源于中古英語kidney相比艱深艱澀，因今后者更易被人接收；injury與failure相比，更加好反應(yīng)了疾病病理生理學(xué)本質(zhì)，而且，有些損傷并不一定到達(dá)腎衰竭地步。與臨床需要處理問題相比，這種語言學(xué)上細(xì)節(jié)似乎是微不足道。不過，F(xiàn)arleySJ指出，準(zhǔn)確命名是準(zhǔn)確定義第一步。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第15頁AKI診療并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：30各種；其中最被廣泛接收是PICARD研究使用定義：當(dāng)基線血肌酐＜1.5mg/dl時(shí)，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新發(fā)AKI/ARF；當(dāng)基線血肌酐＞1.5mg/dl但＜5.0mg/dl時(shí)，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性腎臟病基礎(chǔ)上AKI/ARF（AKI/ARFonchronickidneydisease，AonC）。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第16頁急性腎損害概念和標(biāo)準(zhǔn)ADQI(AcuteDialysisQualityInitiative)年美國紐約舉行首次討論會(huì)，年在意大利維琴察舉行第二次討論會(huì)，制訂了急性腎衰竭共識(shí)。AKIN(acutekidneyinjurynewwork，AKIN)年于荷蘭阿姆斯特丹舉行首次討論會(huì)，制訂了急性腎損害共識(shí)。[爭論焦點(diǎn)：一直以來，急性腎損傷被定義“腎功效突然下降且連續(xù)存在”，但關(guān)于“突然”、“連續(xù)”及“腎功效降低程度”在過去并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn).急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第17頁ADQI年，ADQI第二次會(huì)議提出了AKI/ARFRIFLE分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，將AKI/ARF分為三個(gè)級(jí)別：危險(xiǎn)（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）和2個(gè)預(yù)后級(jí)別：腎功效喪失（Loss），終末期腎病（Endstagerenaldisease，ESRD）。RIFLE標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前診療AKI/ARF最慣用標(biāo)準(zhǔn)之一。詳細(xì)分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)見表1。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第18頁ADQI急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第19頁ADQl提出RIFLE標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第20頁年，來自ASN、ISN和NFK、ADQI、歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM）教授組員在意大利Ieenza召集會(huì)議成立急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）。年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會(huì)議，會(huì)議在RIFLE基礎(chǔ)上對(duì)AKI診療及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第21頁AKIAKI定義（診療標(biāo)準(zhǔn)）是指由造成腎臟結(jié)構(gòu)或功效改變損傷引發(fā)腎功效突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（到達(dá)基線值1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，連續(xù)超出6小時(shí)。并將AKI分為1、2、3期，分別對(duì)應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)Risk、Injury和Failure，詳細(xì)分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)見表2。ClinJAmNephrol,3:844-861急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第22頁年阿姆斯特丹AKI分期教授共識(shí)急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第23頁急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第24頁年阿姆斯特丹AKI分期教授共識(shí)急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第25頁AKI分期與RIFLE區(qū)分

去掉了L和E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKI嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評(píng)價(jià)GFR是困難而不可靠，而血肌酐相對(duì)改變能夠反應(yīng)GFR改變；Scr絕對(duì)值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期診療依據(jù)。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第26頁AKI診療-KDIGO（）48h內(nèi)血清肌酐值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或在發(fā)病前7天血清肌酐值較基線增高≥1.5倍，或尿量＜0.5ml/kg/h，連續(xù)6小時(shí)KidneyInt,,2:19急性腎損傷診療標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第27頁AKI分期-KDIGO（）KidneyInt,,2:19分期血清肌酐尿量1基線1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l）＜0.5ml/kg/h，連續(xù)6-12h2基線2.0-2.9倍＜0.5ml/kg/h，連續(xù)≥12h3基線3.0倍，或Scr增加至≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/l），或開始腎替換治療，或在小于18歲患者，eGFR降至＜35ml/min/1.73m2＜0.3ml/kg/h，連續(xù)≥24h，或無尿≥12h急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第28頁AKI診療：需深入研究問題用肌酐標(biāo)準(zhǔn)和用尿量標(biāo)準(zhǔn)是否存在差異？

尿量受利尿劑影響無導(dǎo)尿管患者尿量統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確尿量標(biāo)準(zhǔn)可能過于敏感AKI不一樣階段是否有不一樣標(biāo)志物？AKI不一樣階段是否應(yīng)該用不一樣干預(yù)?急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第29頁AKI臨床研究存在問題：亞組人群診療標(biāo)準(zhǔn)人群老齡化，共同危險(xiǎn)原因增加，慢性腎臟病發(fā)病率增加（我國11%-13%）特定人群（如老年人、糖尿病患者、心力衰竭患者）慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性腎損傷（ACKI）發(fā)生率增加AKI與ACKI對(duì)預(yù)后影響可能不一樣當(dāng)前缺乏共識(shí)ACKI診療標(biāo)準(zhǔn)AdamsKF,etal.AmHeartJ,149:209急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第30頁Outline急性腎損傷定義和流行病學(xué)特點(diǎn)急性腎損傷病因急性腎損傷生物標(biāo)識(shí)急性腎損傷處理標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第31頁AKI人群發(fā)?。▁/100,000)ClinJAmNephrol,3:844-861急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第32頁EpidemiologyofAKIintheElderly急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第33頁中國AKI發(fā)生率和死亡率-年中國內(nèi)地在SCI收錄期刊發(fā)表相關(guān)AKI臨床研究文章共51篇篇數(shù)樣本總數(shù)AKI診療發(fā)生率死亡率創(chuàng)傷并發(fā)AKI13,945RIFLE10.7%53.7%急性心衰并發(fā)AKI11,005RIFLE38%20.4%擠壓綜合征并發(fā)AKI21,0845149自定義自定義2.1%41.6%28%10.1%肝臟和造血干細(xì)胞移植后AKI396193143RIFLEAKINRIFLE29.2%60.1%48.9%3.6%15.5%78.6%大手術(shù)后發(fā)生AKI11,056AKIN31.1%1.8%ICU內(nèi)發(fā)生AKI11,036AKIN34.1%54.4%急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第34頁ICU發(fā)生AKI病因分析23個(gè)地域54個(gè)ICU29269個(gè)病人發(fā)生AKI1738UchinoS.etal.JAMA294:813–818,急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第35頁Outline急性腎損傷定義和流行病學(xué)特點(diǎn)急性腎損傷病因急性腎損傷生物標(biāo)識(shí)急性腎損傷處理標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第36頁新診療標(biāo)識(shí)物血肌酐和尿量是當(dāng)前唯一可靠檢測指標(biāo)，這兩個(gè)指標(biāo)也是當(dāng)前AKI分期依據(jù)。不過，血肌酐并非一個(gè)敏感指標(biāo)，而且從血肌酐代謝與分布生理學(xué)來看，血肌酐不但反應(yīng)GFR，還受到其分布及排泌等綜合作用影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、藥品等非腎性原因影響。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第37頁AKI早期診療標(biāo)識(shí)物要求(1)1.是無創(chuàng)，易于在床旁或臨床試驗(yàn)室操作，且標(biāo)本易取得；2.能快速且準(zhǔn)確地測量；3.含有較高敏感性、較寬線性范圍、能很好劃分危險(xiǎn)度臨界值；4.對(duì)于AKI有較高特異性，能判別出AKI亞型和病因急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第38頁AKI早期診療標(biāo)識(shí)物要求(2)1.能夠區(qū)分AKI類型(腎前性、腎性或者腎后性)；2.判別AKI病因(缺血、中毒、敗血癥或幾個(gè)原因共同作用)；3.區(qū)分AKI與其它急性腎臟疾病(間質(zhì)性腎炎)；4.預(yù)測AKI嚴(yán)重性(預(yù)后及指導(dǎo)治療危險(xiǎn)分層)；5.檢測AKI進(jìn)程；6.監(jiān)測AKI對(duì)治療反應(yīng)性。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第39頁當(dāng)前有很多關(guān)于AKI早期診療標(biāo)識(shí)物研究。主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61等，就當(dāng)前基礎(chǔ)研究及少許臨床研究標(biāo)明，這些指標(biāo)可能有更加好敏感性，并可能對(duì)AKI病因進(jìn)行區(qū)分。但全部這些標(biāo)識(shí)物尚屬于研究階段，距臨床應(yīng)用仍有一段距離，血肌酐和尿量仍是當(dāng)前最可靠診療指標(biāo)。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第40頁VaidyaVS,FergusonMA,BonventreJV.AnnualReviewofPharmacologyandToxicology.,48:463–93.急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第41頁中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophilgelatinase-associatedlipoealin,NGAL)通常NGAL在人體組織(包含腎臟、肺、胃和大腸)中低表示;微陣列技術(shù)分析，NGAL會(huì)出現(xiàn)在腎缺血或腎毒性損傷動(dòng)物模型早期，在AKI發(fā)生早期即可在血液和尿液中被檢測出來;橫斷面研究中，繼發(fā)于敗血癥、缺血或腎毒性急性腎功效衰竭ICU患者血液和尿液中NGAL比正常對(duì)照分別高出10倍和100倍，而且血液和尿液中NGAL與血肌酐水平高度相關(guān)。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第42頁Cardiacsurgery:KnowntimingofAKINGAL:Childrenledtheway!Mishraetal,Lancet,SCrrise48-72hrsWageneretal,Anesthesiology,AdultsNotquiteasgood急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第43頁Cardiacsurgery急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第44頁140patients’urinesamplesavailableMeanage6.3years(1yearto21years)MeanICUdayofadmission=3+1.5dayspRIFLENoAKI: 24.3%R: 33.7%I: 22.1%F: 17.9%急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第45頁急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第46頁IncreaseinNGALtopredictAKI:AUC=0.78急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第47頁IncreaseinNGALtopredictpersAKI:AUC=0.80急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第48頁0100200300400MeanandPeakuIL18(pg/ml)ControlRIFMeanuIL18PeakuIL18急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第49頁AllPatients Non-septic急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第50頁P(yáng)<0.05急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第51頁CriticalIllness:unknowntimingofAKIIL-18SCrrise急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第52頁CriticalillnesspopulationNGALKIM-1急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第53頁TexasChildren’sAKIBiomarkerStudy150patients(enrolledinpRIFLEstudy)10patientsexcludedfrombiomarkerstudyforanuriaornoindwellingFoleyUrineobtainedat2PMforuptofourdaysafterstudyenrollmentNGAL(Devarajan)IL-18(Edelstein)KIM-1(Bonventre)pRIFLEcreatininecalculatedfromDay1toDay14ofICUadmission急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第54頁Outline急性腎損傷定義和流行病學(xué)特點(diǎn)急性腎損傷病因急性腎損傷生物標(biāo)識(shí)急性腎損傷處理標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第55頁Outline急性腎損傷定義和流行病學(xué)特點(diǎn)急性腎損傷病因急性腎損傷生物標(biāo)識(shí)急性腎損傷處理標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第56頁急性腎損傷處理標(biāo)準(zhǔn)ADQI年在意大利Vicenza舉行第四次會(huì)議，經(jīng)會(huì)議討論，給予臨床提議和指南以下一級(jí)防治

二級(jí)防治急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第57頁一級(jí)防治

是指原有或無慢性腎臟?。–KD）病人，沒有急性腎損傷（AKI）證據(jù)時(shí)，降低AKI發(fā)生率臨床辦法。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第58頁一級(jí)防治（1）盡可能防止使用腎毒性藥品；（2）早期主動(dòng)補(bǔ)充液體可減輕肌紅蛋白尿腎毒性，預(yù)防ARF/AKI（D級(jí)），對(duì)照研究未能證實(shí)甘露醇與堿化尿液有效；急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第59頁一級(jí)防治（3）需要使用造影劑時(shí)，高危病人（糖尿病伴腎功效不全）應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎?。–IN）發(fā)生率（I、B級(jí)），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（Ⅱ、C級(jí)），但口服效果差（C級(jí)）；急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第60頁一級(jí)防治（4）危重病人預(yù)防ARF/AKI時(shí)，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級(jí)）；（5）及時(shí)有效ICU復(fù)蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第61頁二級(jí)防治是指原有一次腎損傷情況下預(yù)防附加二次損傷，首次損傷進(jìn)展時(shí)極難區(qū)分首次與二次損傷，預(yù)防目標(biāo)是預(yù)防首次損傷二次打擊，改變首次損傷自然結(jié)果，也是我們臨床常規(guī)說治療。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第62頁二級(jí)防治（1）必須防止低血壓（SAP＞80mmHg），支持心輸出量、平均動(dòng)脈壓和血管內(nèi)容量以保持腎灌注，有利于腎功效恢復(fù)，當(dāng)需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴(kuò)張時(shí)（如膿毒癥休克）首選去甲腎上腺素；（2）選擇性改變腎血流量藥品，當(dāng)前未顯示能改變ARF自然后果，包含多巴胺、ANP、BNP等。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第63頁二級(jí)防治腎替換治療（renalreplacementtherapy，RRT）是嚴(yán)重AKI主要治療辦法，方法主要模仿已成形終末期腎病（ESRD）RRT。但AKI患者血流動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定，分解代謝更旺盛，更需要加強(qiáng)營養(yǎng)治療，需要更多液體攝入，這些均需要不一樣治療模式。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第64頁二級(jí)防治而且，AKI不但要關(guān)注患者短期病死率，還要最大程度地恢復(fù)其腎功效，怎樣進(jìn)行RRT對(duì)患者預(yù)后有直接影響。關(guān)于透析時(shí)機(jī)、透析劑量、透析方式選擇仍是當(dāng)前AKI臨床研究重點(diǎn)。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第65頁

當(dāng)前AKI尚無特效治療方法，主要從下面四個(gè)方面以到達(dá)冶療目標(biāo)。包含：1治療引發(fā)AKI原發(fā)?。?預(yù)防AKI發(fā)生；3減輕AKI嚴(yán)重性，降低亡率；4縮短AKI病程。AKI詳細(xì)治療辦法急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第66頁一治療引發(fā)AKI原發(fā)病急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第67頁應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，擴(kuò)充血容量，

--慣用晶體溶液(平衡鹽溶液、林格氏液)，

--膠體液(白蛋白、血漿等)。監(jiān)測血鉀、酸堿狀態(tài)，嚴(yán)密觀察生命體征，預(yù)防心衰。腎前性AKI治療急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第68頁抗感染治療抗休克治療去除病灶其它如矯正代謝紊亂及營養(yǎng)支持也很必要急性腎小管壞死(ATN)病因治療急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第69頁(1)停用過敏藥品(2)糖皮質(zhì)激素：普通主張用潑尼松20～

30mg／d，用2～3周逐步減量撤藥。若發(fā)燒、皮疹顯著者，也可經(jīng)靜脈短期試用地塞米松或甲基潑尼松。急性間質(zhì)性腎炎致AKI病因治療急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第70頁依據(jù)不一樣病因采取不一樣治療方案，以控制急性活動(dòng)性病變?？蛇x擇性應(yīng)用：甲基潑尼松龍、潑尼松，環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、霉酚酸酯丙種球蛋白，血漿置換、免疫吸附。急性腎小球疾病病因治療急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第71頁目標(biāo)：解除梗阻并預(yù)防感染，改進(jìn)并盡可能恢復(fù)腎功效辦法：

引流手術(shù)造瘺術(shù)腎后性AKI病因治療急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第72頁控制原發(fā)病和/或致病原因利尿沖刷治療預(yù)防細(xì)胞損害和促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)與再生二預(yù)防AKI發(fā)生急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第73頁①使用腺嘌呤核苷酸類藥品促進(jìn)受損腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功效恢復(fù)；②應(yīng)用氧自由基去除劑（如谷胱甘肽）增加對(duì)氧自由基去除，減輕和/或防止腎細(xì)胞受損。③應(yīng)用CCB（如波依定）降低腎細(xì)胞Ca++內(nèi)流，維持細(xì)胞內(nèi)、外鉀與鈉平衡，同時(shí)擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量。預(yù)防細(xì)胞損害和促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)與再生急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第74頁預(yù)防細(xì)胞損害和促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)與再生④應(yīng)用ACEI/ARB，阻滯腎內(nèi)管-球反饋改進(jìn)腎血流量。⑤應(yīng)用前列腺PGI2或PGE2增加腎血流量及腎小球?yàn)V過率。⑥參類制劑和黃酮類制劑可保護(hù)腎小管免受各種致病原因損傷。急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第75頁腎功效最終恢復(fù)和好轉(zhuǎn)依賴于受損小管上皮細(xì)胞形態(tài)和功效修復(fù)，生長因子引發(fā)關(guān)注。研究熱點(diǎn)：表皮生長因子（EGF）肝細(xì)胞生長因子（HGF）胰島素樣生長因子（IGF-1）轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）保護(hù)性細(xì)胞因子及其刺激物（IL-10、IL-3）損傷性細(xì)胞因子拮抗劑（IL-18抗體等）

AKI藥品治療新動(dòng)向急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第76頁三縮短AKI病程、減輕AKI

嚴(yán)重性、降低亡率急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第77頁A糾正血容量不足、抗休克、抗感染、強(qiáng)心和利尿劑B去除壞死組織，防止腎毒性物質(zhì)應(yīng)用C監(jiān)護(hù)血壓、尿量和其它器官功效（1）去除病因治療原發(fā)病急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第78頁充分證據(jù)表明：早期使用藥品（發(fā)病24hs內(nèi)）對(duì)預(yù)防、減輕和縮短AKI病程等方面起主要作用

（2）早期藥品治療急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第79頁

1.

補(bǔ)液/利尿劑:

目標(biāo):補(bǔ)足容量

RBF↑GFR↑預(yù)防和逆轉(zhuǎn)AKI

利尿劑使少尿型轉(zhuǎn)為非少尿型

2.血管活性物質(zhì)應(yīng)用

小劑量多巴胺1.5μg/(Kg.min)

目標(biāo):解除痙攣

擴(kuò)張血管

RBF↑GFR↑

利鈉利尿作用早期藥品治療急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第80頁◎低鹽低蛋白高熱量高維生素總熱量

126～188KJ（30～45Kcal）●

葡萄糖

>100g●

蛋白質(zhì)

0.6g/Kg.d1.0～1.2g/Kg.（高分解代謝型）●

脂肪

提供熱量主要物質(zhì)

（3）營養(yǎng)療法急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第81頁1.

控制水鈉入量“量出為入”標(biāo)準(zhǔn)

天天入液量（ml）=顯性失水+不顯性失水（約500ml）

T↑1℃增加100ml

監(jiān)測體重血壓血鈉（高、低鈉血癥）

(4) 糾正水-電解質(zhì)–酸鹼平衡急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第82頁2.

防治高鉀血癥①限含鉀食物和藥品②去除病灶、壞死組織、血腫，控制感染③治療代酸④不用庫存血(4) 糾正水-電解質(zhì)–酸鹼平衡急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第83頁

2.防治高鉀血癥

血鉀重度↑

EKG-QRS改變時(shí)緊急處理①10%葡萄糖酸鈣10～20ml+GSiv②５％SB100～200mlivdrip（心衰者注意）③50%GS50ml+RI10Uiv

④11.2%乳酸鈉40～200mliv

⑤透析療法療效必定

(4) 糾正水-電解質(zhì)–酸鹼平衡急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第84頁３．代謝性酸中毒處理

①輕度TCO2>15HCO3>15mmol/L可不處理或口服SB中度TCO215-8HCO3<15mmol/L

靜滴5%SB100ml然后依據(jù)病情酌加③重度或頑固性靜滴SB、透析（注意低鈣）(4) 糾正水-電解質(zhì)–酸鹼平衡急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第85頁l

大致同普通急性心衰但對(duì)洋地黃和利尿劑效果不佳l

擴(kuò)管：減輕前負(fù)荷如硝酸甘油、硝普鈉l

透析：超濾脫水最主要，是早期死亡重要原因，提倡早期預(yù)防性透析（五）心力衰竭治療急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第86頁

制酸、質(zhì)子泵抑制劑補(bǔ)充凝血因子（如冷沉淀）嚴(yán)重出血者輸血

透析對(duì)尿毒癥出血有效（六）消化道出血治療急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第87頁

各系統(tǒng)均可合并感染死亡率很高l

選取對(duì)腎無毒或毒性小抗菌素l

依據(jù)藥敏選取

依據(jù)腎功效調(diào)整劑量l

透析可去除一些藥品透析后應(yīng)補(bǔ)充l

不主張預(yù)防性使用抗菌素（七）防治感染急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第88頁（八）血液凈化急性腎損傷相關(guān)研究進(jìn)展第89頁何時(shí)開始（？？？）早期開始，可改進(jìn)AKI預(yù)后透析方式選擇個(gè)體化醫(yī)生