神外護(hù)理疑難病例討論專家講座

匯報(bào)病例張建軍，男性，42歲，住院號(hào)：543693

患者于-9-2521：00左右無顯著誘因突然自覺頭痛、左側(cè)肢體力弱，無肢體抽搐，無嘔吐，家人發(fā)覺后急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀高密度影，診療“腦出血”給予輸液治療，于-09-2523：00左右患者出現(xiàn)意識(shí)加深，為求深入診治急診轉(zhuǎn)入我院，急診會(huì)診觀察左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，復(fù)查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血較前增多。急診行腦內(nèi)血腫去除及去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予氣管切開，通暢呼吸道，給予止血、抗感染、降血糖、促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)等治療?；颊咭庾R(shí)呈中昏迷狀態(tài)，肺部感染嚴(yán)重，給予加強(qiáng)化痰并結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果加強(qiáng)抗感染治療；12月5日患者出現(xiàn)胸腔積液，給予胸腔閉式引流術(shù)，現(xiàn)患者病情漸平穩(wěn)。神外護(hù)理疑難病例討論專家講座第1頁診療：1.腦出血基底節(jié)區(qū)左；2.腦疝；3.高血壓Ⅲ級(jí)極高危;4.糖尿病

1.腦出血術(shù)后恢復(fù)期；2.手術(shù)后顱骨缺損；3.氣管造口狀態(tài)；4.高血壓Ⅲ級(jí)極高危；5.胸腔積液首次入院診療現(xiàn)行診療神外護(hù)理疑難病例討論專家講座第2頁護(hù)理查體：T36.7P86R18BP134/87

患者神志呈中昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3.0mm，右側(cè)直徑2.0mm，對(duì)光反射均消失。GCS評(píng)分為6分。左側(cè)額顳頂局部顱骨缺如，骨窗張力中等。四肢肌力無法檢驗(yàn)。陽性體征：雙側(cè)巴氏征陽性，全身消瘦顯著，頸部抵抗，陣發(fā)性肌張力增高。神外護(hù)理疑難病例討論專家講座第3頁1）痰細(xì)菌培養(yǎng)示鮑曼氏不動(dòng)桿菌2）白蛋白：26.7g/L(40-55g/L)。

3）C反應(yīng)蛋白CRP：38.27mg/L(0-8mg/L)C反應(yīng)蛋白定義：

指在機(jī)體受到感染或組織受損傷時(shí)血漿中一些急劇上升蛋白質(zhì)（急性蛋白）。CRP升高與感染程度正相關(guān)。試驗(yàn)室檢驗(yàn)神外護(hù)理疑難病例討論專家講座第4頁當(dāng)前醫(yī)囑及既往史：按神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，勻漿飲食(300mL，6/日)，給予抗炎、化痰、補(bǔ)充蛋白、降糖、營(yíng)養(yǎng)、輔助神經(jīng)功效恢復(fù)等藥品治療。

有高血壓、糖尿病史，無手術(shù)、外傷史，否定藥品過敏史及輸血史。當(dāng)前醫(yī)囑既往史神外護(hù)理疑難病例討論專家講座第5頁術(shù)前CT神外護(hù)理疑難病例討論專家講座第6頁術(shù)后CT神外護(hù)理疑難病例討論專家講座第7頁

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-11-29胸片對(duì)比神外護(hù)理疑難病例討論專家講座第8頁護(hù)理評(píng)定疾病評(píng)定：高血壓腦出血預(yù)后不良，總病死率超出50%。40～60歲組病死率為40%左右。多數(shù)生存病人，常遺留一些永久性后遺癥，如偏癱、不完全性失語等。意識(shí)、瞳孔、生命體征評(píng)定：

意識(shí)呈中昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分為6分，雙側(cè)瞳孔不等大，左

側(cè)直徑3.0mm，右側(cè)直徑2.0mm，對(duì)光反射均消失。生命體征

不穩(wěn)定。神經(jīng)功效評(píng)定：

意識(shí)障礙、頸部抵抗、肌力無法檢驗(yàn)、陣發(fā)性肌張力增高、

四肢肌肉萎縮、GCS評(píng)分為6分、雙側(cè)巴賓斯基征陽性。家庭情況評(píng)定：

患者為青壯年，已婚已育，現(xiàn)由老母親和愛人照料，有一女兒正讀高三，家眷情緒波動(dòng)比較大，思想負(fù)擔(dān)很重。神外護(hù)理疑難病例討論專家講座第9頁護(hù)理診療1、氣體交換受損：與肺不張相關(guān)2、感染：與氣管切開、長(zhǎng)久留置尿管、血糖控制不穩(wěn)定相關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4、有誤吸危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙及呼吸道分泌物增加相關(guān)5、有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床及營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)6、廢用綜合征：長(zhǎng)久臥床，不能進(jìn)行正常行為與活動(dòng)相關(guān)7、有下肢靜脈血栓危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床下肢活動(dòng)障礙相關(guān)8、有受傷危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙及肌張力高相關(guān)神外護(hù)理疑難病例討論專家講座第10頁望各位護(hù)理教授提出寶貴意見！

以下是我們經(jīng)過護(hù)理干預(yù)但效果不顯著護(hù)理問題，希望經(jīng)過這次討論提出提議！（1）感染危險(xiǎn)：與尿管無法拔除相關(guān)（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（3）靜脈給藥困難：有沒有PICC置管可能性（4）有照料者角色擔(dān)心危險(xiǎn)：與患者預(yù)后未達(dá)家眷心理期待相關(guān)神外護(hù)理疑難病例討論專家講座第11頁

謝謝！神外護(hù)理疑難病