胺碘酮指南與實(shí)踐(武漢長(zhǎng)沙)

胺碘酮的應(yīng)用現(xiàn)狀胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位應(yīng)用不足與應(yīng)用過(guò)度現(xiàn)象并存作用機(jī)制復(fù)雜，仍在探討尚無(wú)更有效、更安全的藥物取代最大程度獲益、減少風(fēng)險(xiǎn)、合理應(yīng)用仍是主題當(dāng)前1頁(yè)，總共61頁(yè)。2008年我國(guó)胺碘酮指南的更新修改思路“更新”而非重新制定整體結(jié)構(gòu)和主要內(nèi)容仍然沿用2004版指南不以國(guó)外任何指南為藍(lán)本，自行檢索國(guó)外文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)的材料加入我國(guó)有代表性的文獻(xiàn)資料修改一些不正確之處參考國(guó)內(nèi)外2004年后有關(guān)心律失常領(lǐng)域新指南當(dāng)前2頁(yè)，總共61頁(yè)。我國(guó)2008年胺碘酮指南更新的指導(dǎo)思想保留正確而有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的內(nèi)容反映當(dāng)今有關(guān)的心律失常治療的理念更加明確胺碘酮在各種臨床應(yīng)用中的定位增加實(shí)用性當(dāng)前3頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮的細(xì)胞電生理作用胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用就整體電生理而言，胺碘酮延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（室速）。這是因?yàn)榘返馔m可延長(zhǎng)心房和心室的動(dòng)作電位時(shí)程，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散當(dāng)前4頁(yè)，總共61頁(yè)。長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮會(huì)明顯延長(zhǎng)QT，但卻很少誘發(fā)TdP胺碘酮使各層心肌細(xì)胞復(fù)極均一性延長(zhǎng),所以沒(méi)有引起折返性心律失常必要的基礎(chǔ)對(duì)于胺碘酮較少誘發(fā)TdP的另一個(gè)解釋是抑制了最終引發(fā)心律失常的生理性晚鈉電流當(dāng)前5頁(yè)，總共61頁(yè)。房顫治療策略轉(zhuǎn)復(fù)vs.室率控制當(dāng)前6頁(yè)，總共61頁(yè)。室率控制或節(jié)律控制：臨床試驗(yàn)試驗(yàn)例數(shù)卒中/栓塞死亡室率控制節(jié)律控制室率控制節(jié)律控制AFFIRM406088/202793/2033310/2027356/2033RACE5227/25616/26618/25618/266PIAF2520/1252/1272/1252/127STAF2002/1005/1008/1004/100HOTCAFE2051/1013/1041/1013/104當(dāng)前7頁(yè)，總共61頁(yè)。治療策略－指南建議心室率控制－基本措施（容易和無(wú)奈的選擇） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫應(yīng)該以控制心室率為主

節(jié)律控制－選擇性措施（理論和感情上最佳選擇） 轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及癥狀不能耐受的房顫

抗栓治療－必要措施（重要和困難的方案） 對(duì)所有合并栓塞危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行抗栓2006年ACC/AHA/ESC房顫指南當(dāng)前8頁(yè)，總共61頁(yè)。治療策略－指南建議心室率控制和節(jié)律控制的選擇仍需要個(gè)體化處理 －心房顫動(dòng)類型和持續(xù)時(shí)間 －癥狀嚴(yán)重程度和類型 －相關(guān)的心血管疾病和內(nèi)科疾病 －患者年齡 －短期和長(zhǎng)期目標(biāo) －藥物治療和非藥物治療選擇 －患者的選擇2006年ACC/AHA/ESC房顫指南當(dāng)前9頁(yè)，總共61頁(yè)。房顫轉(zhuǎn)復(fù)

2006年ACC/AHA/ESC房顫指南轉(zhuǎn)復(fù)策略 －可通過(guò)藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù) －藥物通常先于電轉(zhuǎn)復(fù) －新藥的發(fā)展增加了藥物轉(zhuǎn)復(fù)的普遍性 －電轉(zhuǎn)復(fù)的有效性高于藥物轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)前10頁(yè)，總共61頁(yè)。轉(zhuǎn)復(fù)方法藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同當(dāng)前11頁(yè)，總共61頁(yè)。2006年ACC/AHA/ESC房顫指南

發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA——摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南當(dāng)前12頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮與IC類藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)比較胺碘酮與安慰劑和Ic類藥物比較轉(zhuǎn)復(fù)房顫－Meta分析胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在6-8h及24h優(yōu)于安慰劑急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較： －急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似 －早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)、8h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮 －24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與IC類藥物相似，有略優(yōu)趨勢(shì)JAmCollCardiol2003:41:255-62－6項(xiàng)與安慰劑對(duì)照的研究（595例患者） －7項(xiàng)與Ic對(duì)照研究（579例患者）當(dāng)前13頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

——轉(zhuǎn)復(fù)房顫

胺碘酮應(yīng)用指南2008年胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用及轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（IIa推薦，證據(jù)水平A）需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過(guò)48h的房顫，可選胺碘酮口服超過(guò)7天以上的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低，常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，增加電復(fù)律效果。復(fù)律后維持穩(wěn)定竇律胺碘酮配合電復(fù)律為房顫復(fù)律Ⅱa推薦當(dāng)前14頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮使用方法與劑量的建議

——2008年胺碘酮指南更新

靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g

當(dāng)前15頁(yè)，總共61頁(yè)。應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48

應(yīng)用劑量與療效：胺碘酮5mg/kg,1200mg/24h,轉(zhuǎn)復(fù)率不優(yōu)于安慰劑只有較高劑量胺碘酮組(>1500mg/d)轉(zhuǎn)復(fù)率優(yōu)于安慰劑應(yīng)用125mg/h，直至最大劑量3000mg/d組24h轉(zhuǎn)復(fù)率最高當(dāng)前16頁(yè)，總共61頁(yè)。應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間6-8h成功轉(zhuǎn)復(fù)的預(yù)測(cè)因素為房顫持續(xù)時(shí)間短、左房不大、大劑量胺碘酮胺碘酮復(fù)律效果并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，但可相對(duì)安全用于器質(zhì)性心臟病患者當(dāng)前17頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

——房顫后維持竇性心律

胺碘酮應(yīng)用指南2008目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物國(guó)內(nèi)研究亦顯示胺碘酮維持竇性心律1年有效率在67.5~71.8%——?jiǎng)⒗ど?，邊?shù)懷，夏岳等胺碘酮在心房顫動(dòng)復(fù)律和預(yù)防復(fù)發(fā)中的作用中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志2001.10.25;15(5):308-310.——牛凡，黃從新，江洪胺碘酮和索他洛爾治療心房顫動(dòng)的隨機(jī)對(duì)比研究中華醫(yī)學(xué)雜志2006;86(2):121-123在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于I類抗心律失常藥物

胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀的患者的竇律維持如果房顫僅有偶爾的發(fā)作，發(fā)作時(shí)頻率不快，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持

當(dāng)前18頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

——控制房顫心室率

胺碘酮應(yīng)用指南2008有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選（急性期）（新）急性心肌梗死伴房顫控制室率是基本治療，靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心率為ⅠC級(jí)推薦口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制（推薦類別僅為Ⅱb）在其它藥物控制無(wú)效或有禁忌時(shí)，靜脈胺碘酮為IIa類推薦劑量與轉(zhuǎn)復(fù)房顫劑量相似當(dāng)前19頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

——控制房顫心室率(與其它抗心律失常藥物比較）

靜脈胺碘酮控制室率與地爾硫卓一樣有效，但低血壓的發(fā)生率前者較少多非力特、伊布利特只有轉(zhuǎn)復(fù)作用，無(wú)控制室率作用普羅帕酮雖有β阻滯作用，可以減慢房室傳導(dǎo)，但不足以控制房顫心室率，并可能由于房率減慢或變得更規(guī)整而引起房室傳導(dǎo)增加導(dǎo)致室率增快Ⅰ類抗心律失常藥物可能會(huì)增快室率（房撲1：1傳導(dǎo)）2006年ACC/AHA/ESC房顫指南當(dāng)前20頁(yè)，總共61頁(yè)。不同劑量胺碘酮房顫室率控制TusethV，etal.Amiodaroneinfusioninthetreatmentofacuteatrialfibrillationorflutter:highversuslowdosetreatment.Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang300mg/30min＋1200mg/24hvs300mg/30min＋2400mg/24h室率得到控制的時(shí)間兩組無(wú)差別高劑量組心室率更低高劑量組轉(zhuǎn)復(fù)率高于低劑量組當(dāng)前21頁(yè)，總共61頁(yè)。不同劑量胺碘酮在房顫中的應(yīng)用TusethV，etal.Amiodaroneinfusioninthetreatmentofacuteatrialfibrillationorflutter:highversuslowdosetreatment.Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang房顫急性發(fā)作期應(yīng)用高劑量的靜脈胺碘酮更有效低血壓、肝功能損害、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)也是劑量和輸注速度依賴性的當(dāng)前22頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——急性治療胺碘酮指南2008年胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速中應(yīng)作為首選在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低雖然有報(bào)道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律當(dāng)前23頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——急性治療胺碘酮指南2008年本藥的主要功效是預(yù)防復(fù)發(fā)，這種作用可能需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日才能達(dá)到

——楊艷敏，朱俊，宋有城等靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志2001.10.25;15(5):298-300當(dāng)口服胺碘酮?jiǎng)┝窟^(guò)低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，若病情緊急，可以進(jìn)行靜脈再負(fù)荷再負(fù)荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同?？梢砸恢庇玫叫穆墒С？刂撇㈤_(kāi)始新的口服維持量

當(dāng)前24頁(yè)，總共61頁(yè)。靜脈胺碘酮在室性心律失常中應(yīng)用負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg——最高不超過(guò)2000mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量胺碘酮指南2008年當(dāng)前25頁(yè)，總共61頁(yè)。靜脈胺碘酮在室性心律失常中應(yīng)用

室顫或無(wú)脈室速的搶救時(shí)，2－3次電擊除顫和血管加壓藥物無(wú)效時(shí)，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫如仍無(wú)效可于10~15分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫

胺碘酮指南2008年當(dāng)前26頁(yè)，總共61頁(yè)。關(guān)于胺碘酮在復(fù)蘇中應(yīng)用方法臨床研究中劑量、方法發(fā)生地點(diǎn)臨床研究應(yīng)用劑量和方法院外ARREST300mg+5%GS20ml,IV快速注入院外ALIVE5mg/kg，5%GS30ml,IV快速注入如無(wú)效，可重復(fù)，2.5mg/kg院外SkrifvarsMB,etal.彈丸注射300mg（50mg/ml）,繼之快速輸注林格氏液200ml，需要時(shí)，可追加胺碘酮150mg當(dāng)前27頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無(wú)脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持當(dāng)前28頁(yè)，總共61頁(yè)。院內(nèi)心臟驟?；颊呖剐穆墒СＫ幬铿F(xiàn)狀RhondaS.etal.Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine,orboth,outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias*CritCareMed2006;34:1617–1623當(dāng)前29頁(yè)，總共61頁(yè)。病例1女性，43歲，風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后一月，心功能Ⅱ級(jí)。10天前曾因發(fā)熱應(yīng)用克林霉素輸注7天，反復(fù)暈厥3天，為進(jìn)一步診治來(lái)診。心電監(jiān)測(cè)如下。血鉀3.9mmol/L,LVEF47%當(dāng)前30頁(yè)，總共61頁(yè)。Tdp短陣發(fā)作當(dāng)前31頁(yè)，總共61頁(yè)。多形性室速Q(mào)T間期延長(zhǎng)短－長(zhǎng)－短發(fā)作特點(diǎn)TdP當(dāng)前32頁(yè)，總共61頁(yè)。根據(jù)QT間期鑒別室速性質(zhì)：形態(tài)上和Tdp相似但不伴QT間期延長(zhǎng)的VT,歸類于PMVT基礎(chǔ)心率中,QT和(或)U間期延長(zhǎng)或LQTS發(fā)生的尖端扭轉(zhuǎn)PMVT則稱為T(mén)dpTdp是一種特殊的PMVT尖端扭轉(zhuǎn)性室速與多形性室速當(dāng)前33頁(yè)，總共61頁(yè)。QT延長(zhǎng)的原因先天性QT延長(zhǎng)綜合征獲得性QT延長(zhǎng)

當(dāng)前34頁(yè)，總共61頁(yè)。心源性心律失常（完全心臟阻滯，緩慢性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低體溫代謝性酗酒，可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病,人類免疫缺陷疾病藥源性心臟科用藥：奎尼丁普魯卡因胺雙異丙吡胺索他洛爾伊布利特胺碘酮苯胺芐普地爾多菲菜德氟卡尼壽必山依拉地平莫昔普利尼卡地平非心臟科用藥：紅霉素格雷沙星左氟沙星斯帕沙星噴他脒金剛烷胺氯喹酚噻嗪氟哌啶醇特非那定阿司咪唑酮康唑伊曲康唑丙丁酚酮色林西沙比得地昔帕明冬眠靈多拉司瓊氟哌利多苯丙氨酯氟西汀膦甲酸磷苯妥英鹵泛群米怕明左醋美沙朵美索達(dá)嗪那拉曲坦奧曲肽帕羅西汀匹莫齊特歸他品利培酮沙美特羅舍曲林舒馬曲坦他莫昔芬硫利達(dá)嗪替托尼定頑發(fā)克星佐帕司通佐米曲坦三環(huán)抗抑郁藥罌粟堿免疫抑制劑蒽環(huán)類化療藥三氧化二砷等獲得性長(zhǎng)QT綜合征當(dāng)前35頁(yè)，總共61頁(yè)。尖端扭轉(zhuǎn)性室速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath建議：I類對(duì)于Tdp的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質(zhì)紊亂（證據(jù)級(jí)別：A）如果Tdp與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，推薦緊急和長(zhǎng)期的起搏治療（證據(jù)級(jí)別：Ａ）建議：IIa類對(duì)于LQTS患者，Tdp發(fā)作時(shí)可以靜脈給予硫酸鎂。而對(duì)于QT間期正常的患者，鎂劑無(wú)效證據(jù)級(jí)別：Ｂ）對(duì)于反復(fù)的長(zhǎng)間歇依賴的Tdp患者，給予緊急和長(zhǎng)期的起搏治療（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）當(dāng)前36頁(yè)，總共61頁(yè)。尖端扭轉(zhuǎn)性室速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath建議：IIa類（續(xù)）對(duì)于Tdp合并竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者，可在應(yīng)用緊急起搏治療的同時(shí)應(yīng)用β阻滯劑（證據(jù)級(jí)別:C）長(zhǎng)間歇依賴的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可臨時(shí)給予異丙腎上腺素（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）建議：IIb類Tdp患者，血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.5～5.0mmol/L（證據(jù)級(jí)別:B）對(duì)于LQT3發(fā)作Tdp的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據(jù)級(jí)別:C）當(dāng)前37頁(yè)，總共61頁(yè)。病例1本例患者考慮獲得性LQT(克林霉素）伴T(mén)dP停用引起QT延長(zhǎng)的藥物－抗生素經(jīng)過(guò)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，對(duì)癥處理緩解臨床實(shí)踐中對(duì)獲得性LQT導(dǎo)致TdP缺乏警惕，如不能正確識(shí)別，往往導(dǎo)致不恰當(dāng)治療要注意特征性心電圖的變化 -QT間期延長(zhǎng) -T-U波畸形和間歇依賴現(xiàn)象 -T波電交替當(dāng)前38頁(yè)，總共61頁(yè)。病例2男性，35歲，冠心病，陳舊性前壁心梗，高血壓，CABG術(shù)后，術(shù)后早期行ECMO輔助循環(huán)。術(shù)后即出現(xiàn)多形短陣室速，應(yīng)用靜脈可達(dá)龍過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)多形室速伴阿斯發(fā)作。需反復(fù)電擊除顫。非發(fā)作期，HR90-100次/分，BP90-100/70-60mmHg。血鉀>4.5mmol/L。心電圖未見(jiàn)明確急性缺血?？蛇_(dá)龍同時(shí)應(yīng)用靜脈艾司洛爾、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。室速控制不滿意，仍反復(fù)發(fā)作（最高除顫97次/24h)診斷：多形性室速？尖端扭轉(zhuǎn)室速？處理：胺碘酮能否繼續(xù)應(yīng)用？當(dāng)前39頁(yè)，總共61頁(yè)。病例2當(dāng)前40頁(yè)，總共61頁(yè)。病例2當(dāng)前41頁(yè)，總共61頁(yè)。病例2的發(fā)作特點(diǎn)發(fā)作前后沒(méi)有QT延長(zhǎng)沒(méi)有短——長(zhǎng)——短特征發(fā)作前心率偏快往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速

診斷：多形性室速當(dāng)前42頁(yè)，總共61頁(yè)。病例2處理：增加胺碘酮?jiǎng)┝?，最大用?600mg/24h，靜脈維持用藥達(dá)25天，總負(fù)荷量38054mg

靜脈加口服β受體阻滯劑充分鎮(zhèn)靜，亞冬眠補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，保持血鉀>4.5mmol/L

多形室速得到控制當(dāng)前43頁(yè)，總共61頁(yè)。病例2的思考心臟基質(zhì)治療基礎(chǔ)上的抗心律失常治療患者基礎(chǔ)心臟病為冠心病，陳舊性心梗。已進(jìn)行了血運(yùn)重建術(shù)后出現(xiàn)低心排，應(yīng)用ECMO循環(huán)支持發(fā)生室性心律失常時(shí)無(wú)明顯急性心肌缺血或再梗電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境紊亂的良好控制血鉀>4.5mmol/L當(dāng)前44頁(yè)，總共61頁(yè)。病例2的思考如何判斷療效不能用即時(shí)終止療效來(lái)判斷控制室性心律失常療效增加靜脈負(fù)荷劑量是為了在數(shù)小時(shí)內(nèi)增加心肌組織的藥物水平但充分發(fā)揮其電生理作用可能需要數(shù)天的時(shí)間靜脈應(yīng)用早期復(fù)發(fā)多由于胺碘酮的蓄積量尚不足，需追加負(fù)荷量或采取其它措施終止心律失常，等待藥物發(fā)揮充分療效當(dāng)前45頁(yè)，總共61頁(yè)。病例2的思考如何掌握劑量總負(fù)荷劑量因人而異有效控制心律失常且減少不良反應(yīng)的劑量為宜心電圖QT間期協(xié)助判斷藥物作用當(dāng)前46頁(yè)，總共61頁(yè)。病例2的思考電風(fēng)暴的綜合防治圍心臟手術(shù)期的電風(fēng)暴，β受體阻滯劑的應(yīng)用亞冬眠方法抑制交感神經(jīng)活性合用其它抗心律失常藥物維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定當(dāng)前47頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——“電風(fēng)暴”

（新）小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)胺碘酮對(duì)于其它藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β－受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法

根據(jù)2006年室性心律失常和猝死指南更新當(dāng)前48頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——“電風(fēng)暴”

（新）KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747當(dāng)前49頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——“電風(fēng)暴”

（新）KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747當(dāng)前50頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——“電風(fēng)暴”

（新）KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747當(dāng)前51頁(yè)，總共61頁(yè)。病例2的思考電風(fēng)暴控制后的治療擇期ICD的治療ICD后的藥物治療 --β受體阻滯劑？ --胺碘酮？當(dāng)前52頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——作為ICD的輔助治療（新）胺碘酮指南2008年植入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會(huì)導(dǎo)致ICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可考慮導(dǎo)管射頻消融Ⅰ類抗心律失常藥物相對(duì)禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少ICD放電更有效當(dāng)前53頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——作為ICD的輔助治療（新）ConnollySJ,OptimalPharmacologicalTherapyinCardioverterDefibrillatorPatients(OPTIC)Investigators.Comparisonofbetablockers，amiodaroneplusbeta-blockers,orsotalolforpreventionofshocksfromimplantablecardioverterdefibrillators:JAMA.2006;295(2):165-171.當(dāng)前54頁(yè)，總共61頁(yè)。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——作為ICD的輔助治療（新）ConnollySJ,OptimalPharmacologicalTherapyinCardioverterDefibrillatorPatients(OPTIC)Investigators.Comparisonofbetab