基本醫(yī)療保險培訓

基本醫(yī)療保險培訓

醫(yī)院部分-09模板基本醫(yī)療保險培訓第1頁第一章人社局醫(yī)保管理體系本市基本醫(yī)療保險主要制度各管理部門職責醫(yī)療保險管理部門與定點服務機構關系第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第2頁本市基本醫(yī)療保險主要制度按照待遇享受劃分能夠歸納成五項，分別是住院待遇、普通門急診待遇、門診特殊病待遇、居民生育補助待遇、意外傷害保險待遇。按照醫(yī)療保險管理服務項目劃分能夠歸納為“三目、兩定、一結算”?！叭俊笔侵富踞t(yī)療保險藥品目錄、診療設施目錄和服務項目目錄；“兩定”是指定點醫(yī)療機構和定點零售藥店；“一結算”是指醫(yī)療保險基金支付方式。另外，本市基本醫(yī)療保險還有較為完善信息化體系，并逐步加強了就醫(yī)診療監(jiān)督管理工作。

基本醫(yī)療保險培訓第3頁醫(yī)療（生育）保險處詳細職能確定本市基本醫(yī)療保險、生育保險政策、發(fā)展規(guī)劃和改革實施意見并組織實施；擬訂城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險、生育保險基金管理方法；擬訂醫(yī)療保險、生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準；擬訂定點醫(yī)療機構、藥店審定管理、監(jiān)督及醫(yī)療費用結算方法；擬訂企業(yè)補充醫(yī)療保險、門（急）診大額醫(yī)療費補助、大額醫(yī)療費救助、公務員醫(yī)療補助等政策并組織實施；

基本醫(yī)療保險培訓第4頁信息中心詳細職能信息中心主要負責社會保險信息系統(tǒng)建設，社會保障卡管理等工作。

基本醫(yī)療保險培訓第5頁社險中心各部門詳細職能全市社會保險經(jīng)辦機構，主要從事養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險基金籌集、支付和管理工作，負責依照國家和本市相關政策，制訂各項社會保險經(jīng)辦管理要求并組織實施。按照行政區(qū)劃，在全市18個區(qū)縣和開發(fā)區(qū)、保稅區(qū)、新技術產(chǎn)業(yè)園區(qū)共設有21個分中心和1個醫(yī)療保險結算中心。

基本醫(yī)療保險培訓第6頁社險中心各部門詳細職能基金征繳處負責參保單位和人員社會保險登記、增減變動，以及保險費征繳工作；業(yè)務二處負責醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作；審計稽核處于醫(yī)療保險方面負責參保患者就醫(yī)、購藥及定點服務機構診療行為監(jiān)督檢驗；醫(yī)療保險結算中心負責住院醫(yī)療保險待遇審核支付工作。

基本醫(yī)療保險培訓第7頁醫(yī)療保險管理部門

與定點服務機構關系當前，全市正在不停深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療保險管理部門與定點服務機構作為共同參加者,雙方從不一樣角度服務于同一個對象，都是為了人民群眾健康。在服務過程中，因為雙方所處地位、負擔義務不一樣，在服務管理和費用結算管理方面有很多需要磨合完善之處。

基本醫(yī)療保險培訓第8頁定點服務機構醫(yī)保管理部門在醫(yī)保制度運行中含有主要地位和作用。伴隨基本醫(yī)療保險制度改革深入深化，參保人員越來越多，醫(yī)、保、患三者之間關系日益親密，怎樣在有限醫(yī)?；鹋c患者無限醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務三者之間尋求平衡支點，這是制度改革關鍵。全部醫(yī)改相關政策最終都將集中反應到定點服務機構。能夠說，定點服務機構醫(yī)保管理部門是醫(yī)療保險政策及管理神經(jīng)末梢，是謀化實施醫(yī)改新政參加者、執(zhí)行者，是服務參?；颊?、規(guī)范參保人員就醫(yī)和醫(yī)療行為一線工作者，是醫(yī)保基金守門人，是溝通醫(yī)保患三方最好橋梁。醫(yī)療保險管理部門

與定點服務機構關系（二）

基本醫(yī)療保險培訓第9頁第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系第一節(jié)醫(yī)院醫(yī)保組織架構第二節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理與考評第三節(jié)優(yōu)化醫(yī)保管理流程第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第10頁第一節(jié)醫(yī)院醫(yī)保組織架構伴隨基本醫(yī)療保險制度建立，在醫(yī)院成立醫(yī)療保險管理職能部門，建立完善管理體系，對完成醫(yī)療保險任務十分主要。一、主管院領導二、醫(yī)保管理部門三、醫(yī)保管理部門職責四、醫(yī)院醫(yī)保人員素質(zhì)五、醫(yī)保管理部門內(nèi)外部關系第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第11頁醫(yī)保管理部門醫(yī)保管理部門在不一樣醫(yī)院有不一樣名稱，當前還未統(tǒng)一，大多數(shù)醫(yī)院叫“醫(yī)療保險科”，部分醫(yī)院叫“醫(yī)療保險辦公室”，并平行于醫(yī)院其它職能部門。因為醫(yī)療保險管理范圍包括到醫(yī)院多層面、多部門、多學科,幾乎涵蓋了醫(yī)院全部醫(yī)療業(yè)務活動，與其它職能部門多有職能上交叉。所以，醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)能力和執(zhí)行力尤為主要。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第12頁院長醫(yī)保管理部門主管院長醫(yī)保管理小組（或醫(yī)保員）醫(yī)保協(xié)調(diào)員醫(yī)保員醫(yī)技科室臨床各科相關科室傳達/落實/監(jiān)督醫(yī)保政策要求建立科內(nèi)本身醫(yī)保管理規(guī)范圖1雙向機構管理樹圖第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第13頁醫(yī)保管理部門職責（一）總結多家醫(yī)院近十年經(jīng)驗，醫(yī)保管理部門職責大致能夠概括為以下十二項。（一）在主管院長領導下，擬訂相關醫(yī)保業(yè)務計劃，制訂年度協(xié)議落實辦法，并經(jīng)主管院長同意后，詳細實施。（二）宣傳醫(yī)保相關政策要求，組織醫(yī)務人員醫(yī)保知識培訓，指導參保人員就醫(yī)。（三）幫助醫(yī)療質(zhì)量管理部門，按照基本醫(yī)療保險政策，規(guī)范醫(yī)療行為，參加規(guī)范醫(yī)保用藥、一次性材料、新技術及新項目標申報與使用工作。（四）主動協(xié)調(diào)醫(yī)院各職能部門關系，推進醫(yī)保政策執(zhí)行。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第14頁醫(yī)保管理部門職責（二）（五）幫助財務、物價部門做好對應管理，督促財務部門及時結算和申報。（六）分析醫(yī)保各項指標及政策要求完成情況。分析拒付原因，控制醫(yī)療費用，組織討論，及時向院長、主管副院長匯報，并針對發(fā)覺問題進行處理和改進。（七）幫助做好內(nèi)部醫(yī)保信息化建設與管理。（八）協(xié)調(diào)醫(yī)院與政府醫(yī)保管理部門關系，幫助社保經(jīng)辦機構調(diào)查。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第15頁醫(yī)保管理部門職責（三）（九）協(xié)調(diào)各弟兄醫(yī)院之間在轉診轉院、出院、住院、再住院過程中各種問題處理。（十）接待對基本醫(yī)療保險問題來信來訪，采取有效管理辦法，杜絕醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。（十一）結合工作實際，參加醫(yī)療保險理論研究。（十二）做好年底總結及檢驗評選工作。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第16頁醫(yī)院醫(yī)保人員素質(zhì)熱愛醫(yī)保工作，主動學習醫(yī)療保險政策及相關理論知識，認真為參?；颊叻眨ぷ髦斜３指叨蓉熑胃?，含有為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展鋪路遠大追求。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第17頁醫(yī)保管理部門內(nèi)外部關系在醫(yī)院原有組織架構中，增設醫(yī)保管理部門，無疑打破了醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式，需要醫(yī)保管理部門發(fā)揮團體精神，有效協(xié)調(diào)，良性溝通。醫(yī)保管理工作必定表達出“金字塔式”與“扁平式”雙重格調(diào)。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第18頁醫(yī)保管理部門藥劑科核實辦公室設備科病案室財務科門急診辦院辦、醫(yī)風辦物價辦信息中心醫(yī)務處護理部大額醫(yī)療救助工傷處基金處區(qū)縣分中心衛(wèi)生局審計稽核處業(yè)務二處醫(yī)療保險結算中心油田保險中心商業(yè)保險企業(yè)外地醫(yī)療保險部門醫(yī)療保險處第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第19頁第二節(jié)醫(yī)保管理與考評一、醫(yī)保管理制度二、考評與獎懲辦法第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第20頁一、醫(yī)保管理制度完善醫(yī)療保險管理制度是落實基本醫(yī)療保險政策，正確推行基本醫(yī)療保險協(xié)議，完成協(xié)議指標根本保障。（一）門急診、門特管理制度1、門急診就醫(yī)管理細則2、門特登記管理制度（二）住院管理制度1、住院醫(yī)?；颊呱矸莺瞬橹贫?、住院醫(yī)?；颊哔M用內(nèi)部審核制度3、住院醫(yī)?；颊哔M用控制制度4、一次性醫(yī)用材料、新診療項目使用申報制度第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第21頁二、考評與獎懲辦法考評和獎懲是落實醫(yī)保管理制度確保，實踐中考評與獎懲應緊密結合，榮譽獎勵與物質(zhì)獎勵應緊密結合。執(zhí)行中應明確處罰不是目標，關鍵是要經(jīng)過考評與獎懲遏制違規(guī)違紀行為。恰當處罰對正確引導各臨床科室嚴格掌握醫(yī)保相關要求，規(guī)范本部門醫(yī)療行為，非常必要?？荚u能夠分為月考評，季度考評，六個月考評，年底考評等不一樣階段，如能與醫(yī)師晉升、評優(yōu)考評相結合，就更增加了考評力度。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第22頁第三節(jié)優(yōu)化醫(yī)保管理流程一、加強醫(yī)保管理信息化二、住院一站式服務三、參?；颊呱矸荽_認四、門特管理五、藥品管理六、財務對賬管理第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第23頁一、加強醫(yī)保管理信息化（一）當前形勢下，優(yōu)化醫(yī)保管理流程必須依靠信息化建設，科學信息化架構和良性運轉體系能夠為優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保管理提供強大支持。（一）醫(yī)保管理信息化概念醫(yī)保信息化是指醫(yī)療保險管理經(jīng)過建立內(nèi)部及外部信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而到達共享信息、降低成本、提升效率、改進服務過程。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第24頁（二）醫(yī)保管理信息化必要性1、醫(yī)院原有手工操作系統(tǒng)不能適應醫(yī)療保險覆蓋面不停擴大，參保就醫(yī)人員不停增多形勢要求，必須加緊醫(yī)院醫(yī)保信息化建設；2、防止手工操作犯錯率高、人力資源浪費等弊端；3、提升工作效率，實現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳、審核支付管理一體化。4、開展醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析，支持政策調(diào)控；5、實現(xiàn)醫(yī)療費用便捷查詢與有效監(jiān)管。加強醫(yī)保管理信息化（二）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第25頁（三）醫(yī)保信息化建設需求把握醫(yī)保信息化建設應把握以下標準：1、樹立規(guī)范化、標誰化、法制化醫(yī)保信息化管理理念。2、符合醫(yī)療行為規(guī)范。3、符合行業(yè)管理基本要求。4、符合醫(yī)療保險管理部門需求。5、循序漸進，建立定時設備更新升級、網(wǎng)絡維護制度。加強醫(yī)保管理信息化（三）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第26頁二、住院一站式服務當前為了簡化患者住院手續(xù)，方便醫(yī)?；颊咦≡嘿Y格確認，行業(yè)內(nèi)部提倡住院手續(xù)“一站式”服務，實施位點前移，住院處一個窗口要在辦理住院相關手續(xù)同時辦理醫(yī)?；颊咦≡嘿Y格確認手續(xù)，降低“延時辦理”。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第27頁三、參?；颊呱矸荽_認當前門診患者就醫(yī)資格確認存在一定困難，但各醫(yī)院都采取了對應辦法，盡可能杜絕和防止冒名頂替就醫(yī)發(fā)生。多數(shù)醫(yī)院對住院患者醫(yī)保資格確實認需要把三道關，一是門診或急診首診醫(yī)師，開具住院證時核實患者身份；二是住院處辦理住院手續(xù)時再次核實患者身份；三是患者所住病區(qū)主管醫(yī)師和主管護師。有些醫(yī)院把住院患者醫(yī)確保復印，留存在病歷中，方便病區(qū)對參保患者確實認和有效醫(yī)療服務。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第28頁四、門特管理（一）門診特殊病登記原門診特殊病登記在社保分中心，底登記工作由醫(yī)院醫(yī)保管理部門負責。（二）門診特殊病就醫(yī)管理因為門特病支付百分比參考住院百分比支付，經(jīng)辦機構出臺審核規(guī)范要求了詳細診療及用藥范圍。各醫(yī)院應制訂了對應辦法，確保合理適用門特規(guī)則。比如；利用門診醫(yī)生工作站對門特用藥進行標識，或用顏色區(qū)分，或用標識區(qū)分，有醫(yī)院充分利用計算機網(wǎng)絡功效，非門特用藥、超標準用藥，在醫(yī)生工作站不能開具，很好規(guī)范了門特管理。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第29頁五、藥品管理（一）近年來，醫(yī)保藥品使用得到很好規(guī)范，《異名庫》不停更新與完善，尤其是與國家基本藥品目錄銜接，極大程度保障了藥品合理使用。采取藥劑科與醫(yī)?？齐p查對《異名庫》工作，是規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保用藥關鍵步驟?！景咐克巹┛婆c醫(yī)?？齐p查對《異名庫》準入制管理。接到更新異名庫→信息中心通知藥品主管部門→拷貝異名庫表→與本院已經(jīng)有藥品查對→對有變更品種進行分類標識：新進入醫(yī)保品種、刪除醫(yī)保品種、適應癥變更品種、批號等變更品種→交醫(yī)保辦查對確認→調(diào)整對接異名庫→將變更情況與注意點以簡報形式下發(fā)第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第30頁藥品管理（二）部分醫(yī)院為規(guī)范臨床醫(yī)生用藥行為，將醫(yī)院全部醫(yī)保藥品說明書編制成冊，發(fā)到各臨床科室，方便醫(yī)生查閱，嚴格按說明書適應證和用量使用，杜絕以往習慣用藥違規(guī)行為。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第31頁六、財務對賬管理（一）當前醫(yī)保險種和基金種類較多，支付方式也呈多樣化，在財務對賬管理中應掌握醫(yī)保資金起源：1、門大（城鎮(zhèn)職員普通門診）2、門特統(tǒng)籌基金（含城鎮(zhèn)職員門特、城鎮(zhèn)居民門特）3、門特大額救助（城鎮(zhèn)職員門特）4、門診生育保險5、住院統(tǒng)籌（含城鎮(zhèn)職員住院、城鎮(zhèn)居民住院）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第32頁財務對賬管理（二）6、住院大額救助（城鎮(zhèn)職員住院）7、門診、住院生育保險8、門診、住院工傷保險9、個人賬戶10、各種補助救助（民政、傷殘、優(yōu)撫、公務員）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險培訓第33頁第三章醫(yī)務人員與醫(yī)?；颊吖芾淼谝还?jié)醫(yī)務人員管理第二節(jié)醫(yī)保患者管理與服務第三章醫(yī)務人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險培訓第34頁第一節(jié)醫(yī)務人員管理（一）醫(yī)務人員是醫(yī)保政策詳細執(zhí)行者，是落實醫(yī)保政策關鍵，提升醫(yī)務人員醫(yī)保政策水平和業(yè)務能力，強化醫(yī)務人員主人翁意識和責任感，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作重點和難點。醫(yī)務人員管理關鍵是醫(yī)療行為管理，包含技術行為、道德行為等。管理中必須對各種醫(yī)療行為進行必要檢驗、監(jiān)督，懲處違法行為，糾正違規(guī)現(xiàn)象，確保各類醫(yī)療活動符合規(guī)范要求、健康運行。第三章醫(yī)務人員與醫(yī)保患者管理基本醫(yī)療保險培訓第35頁一、建立專管員制度為確保醫(yī)保各項政策能及時落實到位，有必要在臨床及醫(yī)保相關科室建立醫(yī)保專管員隊伍。即，除科主任、護士長主管科室醫(yī)保工作外，應要求各臨床科室選定一名責任心強主治醫(yī)師或一名護士作為本科醫(yī)保專管員，出入院處、門診收費處等部門也應選定一名醫(yī)保專管員。醫(yī)保專管員主要職責：組織科室其它醫(yī)護人員開展醫(yī)保政策宣傳和培訓；處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)相關醫(yī)保問題；監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z驗、合理用藥情況；重點分析醫(yī)保費用超定額原因并提出改進方案，確保醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)運轉。

醫(yī)保管理部門要定時組織醫(yī)保專管員和窗口人員學習醫(yī)保政策，分析醫(yī)保管理中存在問題，提升整個團體醫(yī)保政策水平和執(zhí)行力。第三章醫(yī)務人員與醫(yī)保患者管理基本醫(yī)療保險培訓第36頁二、強化醫(yī)保政策學習、培訓（一）醫(yī)療保險制度實施后，醫(yī)保政策及管理體系不停完善，對定點醫(yī)療機構要求越來越高，就醫(yī)人群中醫(yī)?；颊甙俜直仍絹碓礁?，必須強化醫(yī)務人員醫(yī)保政策學習，提升為參保患者服務能力。而醫(yī)保培訓是慣用主要伎倆。第三章醫(yī)務人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險培訓第37頁醫(yī)保政策培訓能夠依據(jù)本單位實際，采取各種方式加強全院醫(yī)護人員醫(yī)保政策培訓。培訓方式主要概括為以下幾個：

（一）定時組織全院范圍醫(yī)保政策培訓，重點是醫(yī)保新政策全院培訓；能夠定時邀請醫(yī)保政策及經(jīng)辦人員講課。（二）不定時以參加學術活動、開展技能比武等形式組織醫(yī)保專管員進行培訓，提升其對本科室醫(yī)護人員輔導和監(jiān)管能力。強化醫(yī)保政策學習、培訓（二）第三章醫(yī)務人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險培訓第38頁（三）開展有針對性專題培訓，如對產(chǎn)科和婦科醫(yī)務人員進行生育保險政策專題培訓；對腫瘤、心臟介入、血透等實施單病種結算和管理醫(yī)務人員進行病種管理培訓。（四）做好醫(yī)院領導培訓。除及時向主管院長匯報外醫(yī)保新政策和要求外，還科利用院長辦公會向全體院領導和黨委委員做專題講解，確保院領導正確決議、有效管理。（五）門診患者很多、參加集體培訓機會少老教授（尤其是退休返聘老教授），可采取個別輔導方式強化醫(yī)保政策學習、培訓（三）第三章醫(yī)務人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險培訓第39頁（六）新職員上崗前須經(jīng)過醫(yī)保知識規(guī)范化培訓，經(jīng)考評合格后才能為醫(yī)?；颊叻?。（七）深入臨床一線，利用科室天天早上交班時間（人員最集中時候），檢驗醫(yī)務人員醫(yī)保政策掌握和執(zhí)行情況，并將在平時檢驗中出現(xiàn)問題向科室通報。（八）充分利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報、院刊、宣傳欄等渠道宣傳醫(yī)保政策，方便醫(yī)務人員獲知，如將醫(yī)保政策及醫(yī)院醫(yī)保管理制度裝訂成冊，全員發(fā)放；或在醫(yī)生工作站、護士站開辟醫(yī)保專欄，便于醫(yī)務人員隨時查詢學習。強化醫(yī)保政策學習、培訓（四）第三章醫(yī)務人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險培訓第40頁三、建立與臨床交流平臺除了組織團體培訓外，醫(yī)保新政策在院內(nèi)及時公布也很關鍵。醫(yī)保政策不停調(diào)整、完善，要求一線醫(yī)護人員要在短時間內(nèi)掌握政策調(diào)整情況。這就需要建立健全醫(yī)保與臨床交流平臺（郵件、短信、咨詢電話等）,在及時公布醫(yī)保政策同時，臨床問題和需求也能及時反饋，對統(tǒng)一思想、形成共識、步調(diào)一致開展工作十分必要。第三章醫(yī)務人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險培訓第41頁四、建立考評及獎懲制度考評與獎懲制度最少應包含：醫(yī)保誠信醫(yī)師管理自查與監(jiān)控制度；醫(yī)保指標量化考評獎懲制度；醫(yī)保日常工作考評獎懲制度?？荚u內(nèi)容還應包含推行醫(yī)保誠信要求情況、參加培訓情況、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。考評能夠采取個人和科室相結合、考評獎懲和醫(yī)師職稱考評相結合方式。醫(yī)?？荚u應該納入醫(yī)院總體考評體系。醫(yī)?？荚u要以合理檢驗、合理用藥、合理收費、合理住院為重點：經(jīng)過對執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療費用進行分析和監(jiān)管，及時發(fā)覺不合理用藥、不合理檢驗、不合理收費等行為；將對同級同類科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療費用及組成進行排比，對排名居前執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行重點監(jiān)管；跟蹤和分析臨床上用量較大藥品使用情況，核查用藥合理性和正當性。給予違反以上要求人員對應考評處罰。果斷杜絕為獲取私利醫(yī)患聯(lián)手騙保行為，以及分解掛床、重復住院、超范圍收費等違規(guī)行為。第三章醫(yī)務人員與醫(yī)保患者管理基本醫(yī)療保險培訓第42頁門診醫(yī)?；颊吖芾恚ㄒ唬┨峁┤矫驷t(yī)保知識宣傳。要經(jīng)過咨詢窗口、宣傳欄、大屏幕、小冊子等各種形式，把醫(yī)保政策和相關知識通知患者，保障患者規(guī)范就醫(yī)。（二）設置醫(yī)?；颊呔歪t(yī)指南、醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程指示圖，方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)。（三）醫(yī)療機構應把好門診患者實名就醫(yī)關，杜絕冒名頂替就醫(yī)。實施從掛號、導診護師、就診醫(yī)師多步驟把關。（四）自費藥品和檢驗治療等項目，要事先征求患者同意。（五）認真接待醫(yī)保投訴、咨詢，實施醫(yī)保問題首問負責制，力爭做到出現(xiàn)問題不上交。（六）建立醫(yī)?？茟鳖A案，為醫(yī)?；颊咛峁┖芎冕t(yī)療服務。網(wǎng)絡故障、患者沖突、患者突發(fā)疾病時、其它突發(fā)事件第三章醫(yī)務人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險培訓第43頁二、住院醫(yī)?；颊吖芾恚ㄒ唬ㄒ唬┲谱麽t(yī)保患者辦理住院流程圖及相關政策宣傳資料。（二）認真核查病人身份，做好醫(yī)保、主班護師、主管醫(yī)師三級管理，杜絕冒名頂替。（三）合理檢驗、合理用藥是住院醫(yī)?；颊吖芾碇饕獌?nèi)容，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中主要內(nèi)容。（尤其是醫(yī)保有限定癥藥品和材料）要在充分掌握醫(yī)保政策要求基礎上，加強與患者溝通。在確保醫(yī)療質(zhì)量基礎上，當患者要求使用自費藥品、材料和檢驗治療項目時，一定要推行通知義務，征得患者同意并辦理相關手續(xù)后，方可使用。第三章醫(yī)務人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險培訓第44頁住院醫(yī)保患者管理（二）（四）防止掛床、冒名住院和分解住院。（五）嚴格把握住院標準。因為住院結算與門診結算是完全不一樣，醫(yī)?；鹬Ц端讲灰粯?，診療項目和藥品使用范圍不一樣，個人負擔百分比不一樣，門診能處理，就不應該住院治療，防止造成醫(yī)保基金浪費。第三章醫(yī)務人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險培訓第45頁第四章醫(yī)保管理重點步驟第一節(jié)門急診管理第二節(jié)門診特殊病管理第三節(jié)住院管理第四節(jié)非自然疾病核查管理第五節(jié)生育保險管理第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第46頁第一節(jié)門急診管理一、醫(yī)保人員門診就醫(yī)流程二、門急診處方管理三、門急診使用各種大型儀器檢驗四、門診費用不納入醫(yī)療保險支付范圍情形五、門診費用應處理不一樣險種關系六、對患者溫馨提醒七、醫(yī)療保險圖章管理八、專職門診醫(yī)保咨詢?nèi)藛T九、急診留觀第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第47頁一、醫(yī)保人員門診就醫(yī)流程醫(yī)保人員門診就醫(yī)基本流程及相關注意事項以下：（一）持患者本人醫(yī)保憑證；（二）刷醫(yī)?？ɡU費掛號—掛號處（三）患者本人就醫(yī)—診室（四）刷醫(yī)?？ńY算檢驗費—收費處（五）患者本人實名檢驗—化驗室、檢驗室（六）刷醫(yī)?？ńY算藥費費—收費處（七）取藥—藥房第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第48頁二、門急診處方管理（一）（一）處方管理要求1、《處方管理方法》（衛(wèi)生部令第53號）；2、《天津市社會保險醫(yī)療服務協(xié)議》；3、《關于深入加強中藥飲片處方質(zhì)量管理通知》（津衛(wèi)中〔〕158號）。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第49頁（二）門急診處方要正當、合理。1、格式規(guī)范。（1）有患者基本情況；（2）臨床診療填寫清楚、完整，并與病歷記載相一致；（3）處方所用藥品必須與病種診療相符；（4）診療不能寫帶藥、體檢、待查；（5）處方藥品名稱應該使用規(guī)范漢字名稱；（6）醫(yī)院、醫(yī)師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；（7）處方藥品名稱、劑量、規(guī)格、使用方法、用量要準確規(guī)范，藥品使用方法可用規(guī)范漢字、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；門急診處方管理（二）第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第50頁2、用藥合理。（1）處方藥品使用方法用量應該按照藥品說明書要求常規(guī)使用方法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應該注明原因；（2）每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品；（3）急診處方普通不得超出3日用量；（4）門診處方普通不得超出7日用量；（5）一些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應該注明理由；（6）醫(yī)生為參保患者使用異名庫內(nèi)有使用范圍限定癥類藥品時，要出具相關診療依據(jù)；（7）醫(yī)生為參?；颊呤褂卯惷麕靸?nèi)有“限二線用藥”藥品，應出具參保患者使用一線藥品無效或不能耐受依據(jù)。門急診處方管理（三）第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第51頁三、門急診使用各種大型儀器檢驗如核磁、CT、ECT、CT血管造影等應提供對應臨床指征，且檢驗項目與診療相關聯(lián)性，杜絕過分服務等不合理現(xiàn)象。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第52頁四、門診費用不納入醫(yī)療保險支付范圍情形（一）不孕、不育、整形治療不在醫(yī)療保險支付范圍。（二）打架斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、自殺、吸毒等一切醫(yī)療費用不予支付。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第53頁五、門診費用應處理不一樣

險種關系醫(yī)療保險不支付計劃生育醫(yī)療費用；生育保險不支付普通疾病門診醫(yī)療費用。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第54頁六、對患者溫馨提醒如，各位參保患者請注意,因為我院已被納入天津市城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險門診聯(lián)網(wǎng)總額預算協(xié)議單位,為嚴格執(zhí)行社險中心業(yè)務二處各項要求,請您就醫(yī)時出示醫(yī)確保,遵醫(yī)囑,不能滿足您提出要求請諒解。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第55頁七、醫(yī)療保險圖章管理（一）患者就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療費用或急診時，在各種醫(yī)療單據(jù)（包含每日清單）上加蓋XX醫(yī)院門診費全額墊付專用章（業(yè)務二處下發(fā)專用）；（二）患者就醫(yī)遇網(wǎng)絡故障不能聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療費用時，在各種醫(yī)療單據(jù)上加蓋XX醫(yī)院網(wǎng)絡故障全額墊付專用章（業(yè)務二處下發(fā)專用）。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第56頁八、專職門診醫(yī)保咨詢?nèi)藛T職責重點是負責退費協(xié)調(diào)（多部門聯(lián)合處理）和制訂網(wǎng)絡故障應急預案。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第57頁九、急診留觀住院前

連續(xù)

七天內(nèi)

急診留觀

全額墊付費用單據(jù)需打印每日清單并加蓋XX醫(yī)院門診費全額墊付專用章。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第58頁第二節(jié)門診特殊病管理一、門診特殊病病種二、門診特殊病登記管理三、門特處方及用藥管理第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第59頁一、門診特殊病病種（一）（一）急、慢性腎功效衰竭、尿毒癥透析（二）腎移植術后抗排異治療（三）肝移植術后抗排異治療（四）惡性腫瘤：癌、肉瘤、惡性、白血?。ㄎ澹┨悄虿。┓涡牟。ㄆ撸┘t斑狼瘡第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第60頁（八）偏癱：腦出血（外傷除外）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞（九）精神?。壕穹至寻Y，情感性障礙、意向控制障礙（十）血友?。ㄊ唬┌d癇（十二）再生障礙性貧血（十三）血小板降低性紫癜門診特殊病病種（二）第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第61頁二、門診特殊病登記管理由醫(yī)保經(jīng)辦機構指定醫(yī)院指定門特登記醫(yī)師負責門特登記。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第62頁三、門特處方及用藥管理處方管理同門診管理；用藥、檢驗、治療同門診管理外，還要恪守門診特殊病審核規(guī)范；非門特藥或不符合經(jīng)辦審核規(guī)范藥品不予支付。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第63頁第三節(jié)住院管理醫(yī)?；颊呤亲≡翰∪酥兄饕后w，且其住院費用在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金所占比重較大，故嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，規(guī)范醫(yī)療保險住院管理和醫(yī)務人員醫(yī)療行為，是醫(yī)院醫(yī)保管理重點。一、醫(yī)保住院病人管理中主要問題二、規(guī)范醫(yī)療保險住院管理對策及提議第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第64頁一、醫(yī)保住院病人管理中

主要問題醫(yī)保住院病人管理中經(jīng)常出現(xiàn)問題總結起來約有8個方面：（一）不能嚴格執(zhí)行出入院標準現(xiàn)象；（二）空床住院、掛床住院現(xiàn)象；（三）未及時辦理病人住院資格確認現(xiàn)象；（四）過分醫(yī)療現(xiàn)象；（五）違規(guī)收費現(xiàn)象；（六）未推行自費項目事先通知義務現(xiàn)象；（七）存在住院押金交納不合理現(xiàn)象；（八）病歷資料書寫不規(guī)范現(xiàn)象。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第65頁二、規(guī)范醫(yī)療保險住院管理

對策及提議（一）在醫(yī)療服務中，醫(yī)院和醫(yī)生處于主導地位。醫(yī)保管理部門必須經(jīng)過完善內(nèi)部管理，有針對性監(jiān)督檢驗，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。（一）建立住院病人巡視制度，加強醫(yī)療保險住院病人管理能夠采取定時普查方式對各科室住院病人進行巡視。并依據(jù)普查情況對個別科室進行不定時抽查。檢驗內(nèi)容包含：科室是否存在空床住院及掛床住院情況，有沒有冒名頂替參保人員住院情況，有沒有將不符合住院標準病人收治入院等情況。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第66頁（二）加強重點步驟控制，確保住院病人按時辦理入院資格審批及時辦理《天津市基本醫(yī)療保險住院待遇資格確認書》是參保人能及時享受到保險待遇要件確保。為此，能夠經(jīng)過病人入院各步驟管理，降低或杜絕延遲辦理入院資格審批情況發(fā)生。三層把關，確保病人按時辦理入院資格審批：1、醫(yī)生開據(jù)住院證時應口頭提醒，《住院證》應對辦理時限和所需材料作文字提醒；2、辦理住院手續(xù)窗口應設有標牌提醒，患者住院押金憑證上設有文字提醒；3、病房接診護士對病人是否辦理入院資格審批作最終查對，規(guī)范醫(yī)療保險住院管理

對策及提議（二）第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第67頁（三）加強醫(yī)保費用監(jiān)管，預防過分醫(yī)療按時對住院病人費用進行分析，分析結果須向院領導和科主任進行通報和反饋，并依據(jù)分析結果，實現(xiàn)院科兩級對醫(yī)保費用監(jiān)管。醫(yī)保費用監(jiān)管對象主要是針對藥品費、檢驗費和化驗費。對于一些珍貴輔助用藥，可采取限定使用總額和種類方式加以限制。盡可能降低套餐式化驗檢驗。珍貴醫(yī)療材料提議采取準入制，必須推行醫(yī)保審批手續(xù)后方可使用。費用分析過程中要注意加強和院內(nèi)其它行政管理部門協(xié)作。規(guī)范醫(yī)療保險住院管理

對策及提議（三）第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第68頁（四）嚴格控制自費百分比，切實推行通知義務加強醫(yī)務人員教育，防止誘導收費。在確保病人正常治療情況下，嚴格控制自費藥品、材料使用，醫(yī)院能夠將自費藥品、珍貴材料所占百分比列入考評指標加以控制。設置考評指標時應考慮到臨床科室治療病種，合理設定各科室考評指標。如治療需要必須使用報銷目錄以外藥品或其它自費診療項目，必須推行事先通知義務。在征得患者或家眷同意后，應該推行簽字手續(xù)。為防止通知步驟不規(guī)范，提議醫(yī)保辦公室設置統(tǒng)一自費協(xié)議書，自費協(xié)議書簽署內(nèi)容應明確、詳細。最少列有收費項目名稱、使用數(shù)量、總金額、患者簽字等項目，自費協(xié)議書提議在患者病案中留存。規(guī)范醫(yī)療保險住院管理

對策及提議（四）第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第69頁（五）病人住院押金實施網(wǎng)絡化控制，保護醫(yī)患雙方利益因為病人發(fā)生費用不一樣，所享受待遇不一樣，病人住院需要自付金額存在很大差異。合理收取住院押金，能夠有效防止過多繳納押金造成糾紛和病人欠費。開發(fā)住院押金醫(yī)保管理軟件，動態(tài)準確地計算病人住院押金是一個非常好方法。規(guī)范醫(yī)療保險住院管理

對策及提議（五）第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第70頁（六）加強病案書寫質(zhì)量管理，有效躲避醫(yī)療保險部門對醫(yī)院違規(guī)處罰病案包含最基本醫(yī)療信息，是醫(yī)療費用報銷主要依據(jù)。應嚴格要求醫(yī)生：1、正確選擇、書寫主要診療和次要診療；2、詳細統(tǒng)計相關大型檢驗目標、結果，治療方案確實定及調(diào)整應有原因及統(tǒng)計；3、病程統(tǒng)計及醫(yī)囑須與病情相符，全部診療必須有醫(yī)囑。4、必須要求醫(yī)生嚴格掌握適應癥及特殊治療、特殊檢驗使用標準，完善病程統(tǒng)計中對使用適應癥藥品、特殊治療、特殊檢驗結果分析。5、提議與醫(yī)院醫(yī)務科聯(lián)合管理，加強對病案質(zhì)量定時檢驗，對于因病歷書寫質(zhì)量引發(fā)拒付及時反饋，落實責任到人，跟蹤處罰。規(guī)范醫(yī)療保險住院管理

對策及提議（六）第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第71頁第四節(jié)非自然疾病核查管理參保人員就醫(yī)中，外傷病人種類繁多而復雜，需要各級醫(yī)療機構工作中要有充分思想準備，及時遏制非正常外傷病人騙用套取醫(yī)?；?。當前有資料統(tǒng)計，在非自然疾病所發(fā)生醫(yī)療費用是在逐年增加，首先對基本醫(yī)保基金安全受到威脅，另首先損害參保人員切身利益，甚至全部參保人員對基本醫(yī)療失掉信心，造成政府公信度降低。同時也沖擊著參保群體與醫(yī)療經(jīng)辦機構之間誠信關系。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第72頁一、定義非自然疾病，是指在日常生活中意外傷害所致疾病，比如機械暴力，毒物等一些物理和化學原因引發(fā)人體損傷而發(fā)生疾病，亦是特殊情況下醫(yī)療需求。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第73頁二、核查標準（一）（一）對參保人員負責。因社會環(huán)境復雜，受傷原因多樣化，對不一樣傷情應做好預判，使患者不致失去享受醫(yī)保待遇，對不能進入醫(yī)保經(jīng)辦流程人員，應指出其需要辦理方式問題出口。如，對交通肇事逃逸，提議去公安交管部門立案，開具證實到所管轄分中心立案；對社會治安案件中被傷害當事人，提議到公安機關報案；因工傷未能參加工傷保險人員，提議其到原單位處理，或進行工傷判定。（二）對醫(yī)?；鹭撠煛ａt(yī)?；鹗抢习傩站让X，任何人都無權濫用、侵占及騙取，使有限基金用在刀刃上。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第74頁核查標準（二）（三）要對醫(yī)院負責。醫(yī)院是參保人員求醫(yī)治病最主要場所，每位醫(yī)護人員都有義務全程服務來院就醫(yī)參保人員，對其傷情要真實統(tǒng)計，完整無缺，不得隱瞞傷情，私自編造病歷，對造假者應嚴厲處理，追究責任，絕不放任。第四章醫(yī)保管理重點步驟基本醫(yī)療保險培訓第75頁三、醫(yī)保管理為杜絕非自然疾病騙取醫(yī)療保險基金