呼吸道感染病原生物指南

呼吸道感染病原生物指南第1頁/共58頁病歷的組成主訴

現(xiàn)病史既往史體檢實驗室檢查初步影象診斷及處理意見第2頁/共58頁結核分枝桿菌一、病例介紹二、病原體第3頁/共58頁病例1【臨床表現(xiàn)】主訴：咳嗽、乏力、盜汗和消瘦2個月。病史：女，

21歲，1個月前開始有干咳，痰少，無胸痛，有明顯乏力、夜間盜汗和自覺午后低熱。體格檢查：無陽性發(fā)現(xiàn)。【胸部X線檢查】X線透視在肺尖部有小塊陰影，邊緣模糊，X線攝片疑似肺結核?！酒渌鼘嶒炇覚z查】血沉55mm/h，3次查痰結核分枝桿菌，結果報告找到結核分枝桿菌。第4頁/共58頁病例2【臨床表現(xiàn)】主訴：右眼視物模糊、畏光流淚1個月。病史：患兒，女，3歲。因右眼視物模糊、畏光流淚1個月就診。診斷為虹膜睫狀體炎。給予局部滴1％阿托品眼液,0.5%醋酸可的松眼液,強的松5mg,每日三次口服。治療2周后病情加重，出現(xiàn)右眼失明伴發(fā)熱咳嗽。體征：一般情況可，營養(yǎng)稍差，心肺及腹部查體未見異常。視力右眼0.1，左眼1.0。右眼球結膜充血，瞳孔

1.5mm，角膜輕度渾濁，前房閃輝（+），虹膜后粘連，睫狀體充血呈紫紅色，晶狀體正常，眼壓正常。第5頁/共58頁【胸部X線檢查】

胸透：未見異常胸片：右肺中葉節(jié)段性肺泡炎性浸潤?！酒渌鼘嶒炇覚z查】血常規(guī)：WBC8.4×109/L，中性粒細胞0.64，淋巴細胞0.36，血沉45mm/小時，血常規(guī)正常?？菇Y核抗體陽性。結核菌素試驗72小時觀察呈陽性?！狙劭茩z查】

右側眼球突出，鞏膜穿孔?；顧z：玻璃體內(nèi)有多種炎細胞侵潤，虹膜壞死組織周圍有中性粒細胞，淋巴樣組織細胞及大而多核的朗罕氏細胞浸潤。第6頁/共58頁討論1.上述病例哪些癥狀提示結核感染？2.結核分枝桿菌感染的診斷依據(jù)有哪些？3.結核分枝桿菌哪些致病因子與上述癥狀有關？4.結核分枝桿菌感染的診斷程序如何？5.結核分枝桿菌感染可采取哪些預防措施？6.臨床分枝桿菌感染應采取哪些治療措施？第7頁/共58頁病原體1、生物學性狀2、致病性與免疫性3、診斷與防治第8頁/共58頁生物學性狀形態(tài)與染色培養(yǎng)特性抵抗力變異性第9頁/共58頁細長略彎曲，大小1-4×0.4um?？顾崛旧栃跃R尼抗酸染色法

石炭酸復紅(初染)3%鹽酸酒精(脫色)

美蘭(復染)

形態(tài)與染色第10頁/共58頁典型型顆粒型絲狀型結核分枝桿菌的常見形態(tài)第11頁/共58頁培養(yǎng)特性

“饞、懶”專性需氧，營養(yǎng)要求高，常用羅氏培養(yǎng)基（Lowenstein-Jensen）培養(yǎng)。生長狀態(tài)

2-4周可見菌落生長，菌落呈顆粒結節(jié)或菜花狀，乳白色或米黃色，不透明。第12頁/共58頁抵抗力（四怕）對乙醇敏感對濕熱敏感對紫外線敏感對鏈霉素、異煙肼、利福平、環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、對氨基水楊酸等抗癆藥物敏感，但長期用藥容易出現(xiàn)耐藥性第13頁/共58頁抵抗力（四不怕）對干燥的抵抗力特別強結核分枝桿菌對酸（3%HCl或6%H2SO4)或堿（4%NaOH)有抵抗力，15min不受影響對堿性染料有抵抗力對青霉素等抗生素耐藥第14頁/共58頁變異性可發(fā)生形態(tài)、菌落、毒力、免疫原性、耐藥性的變異毒力變異：BCG耐藥性變異：染色體自發(fā)突變頻率為10-6到10-8

第15頁/共58頁致病性與免疫性致病物質(zhì)致病機制免疫性第16頁/共58頁致病物質(zhì)莢膜：保護細菌，與吞噬細胞表面的C3b受體結合，有助于黏附和入侵脂質(zhì)：索狀因子—慢性肉芽腫

磷脂—促進單核細胞增生、結核結節(jié)形成、干酪樣壞死

硫酸腦苷脂—抑制吞噬細胞中吞噬體與溶酶體結合蠟質(zhì)D—佐劑作用、激發(fā)機體遲發(fā)變態(tài)反應

蛋白質(zhì)：結核菌素與蠟質(zhì)D結合誘發(fā)變態(tài)反應第17頁/共58頁細胞壁的磷脂

刺激巨噬細胞轉化成上皮樣細胞融合

多核巨細胞（郎罕巨細胞）

抑制蛋白酶對組織的溶解病灶組織溶解不全干酪樣壞死干酪樣壞死郎罕巨細胞巨噬細胞淋巴細胞成纖維細胞

結核結節(jié)（結核肉芽腫）結核結節(jié)的形成第18頁/共58頁致病機制傳播方式致病類型第19頁/共58頁傳播方式呼吸道消化道破損的皮膚、粘膜第20頁/共58頁致病類型原發(fā)結核感染原發(fā)綜合征繼發(fā)型肺結核血行播散性結核結核性胸膜炎肺外結核外來菌第21頁/共58頁原發(fā)性肺結核

為初次感染時，特異性免疫未形成所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及支氣管淋巴結核。

血行播散性肺結核

包括急性血行播散性肺結核（急性粟粒型肺結核）及亞急性、慢性血行播散性肺結核。

結核病分類020101

第22頁/共58頁繼發(fā)性肺結核

由外來菌或于原發(fā)后感染潛伏菌引起。是肺結核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。結核性胸膜炎

臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。

包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。其他肺外結核

其他肺外結核按部位及臟器命名，如：骨關節(jié)結核、結核性腦膜炎、腎結核、腸結核等。第23頁/共58頁原發(fā)綜合征：原發(fā)灶、淋巴管炎、肺門淋巴結炎呈啞鈴型原發(fā)性肺結核第24頁/共58頁干酪性肺炎結核結節(jié)繼發(fā)性肺結核第25頁/共58頁肺結核膝關節(jié)結核脊椎結核肺外結核第26頁/共58頁腸結核腎結核肺外結核第27頁/共58頁細胞免疫細胞免疫為有效免疫，常伴有超敏反應

CD4T：γ-INF、IL-2、IL-6CD8T：溶解靶細胞誘導超敏反應：結核菌素蛋白和蠟質(zhì)D傳染性免疫：免疫性第28頁/共58頁診斷與防治病原學檢查結核菌素試驗防治原則第29頁/共58頁臨床診斷標準一、疑似病例：

凡符合下列項目之一者：

痰結核菌檢查陰性，胸部Ｘ線檢查懷疑活動性肺結核病變者；痰結核菌檢查陰性，胸部Ｘ線檢查有異常陰影，病人有咳嗽、咳痰、低熱、盜汗等肺結核癥狀或按肺炎治療觀察２－４周未見吸收；兒童結核菌素試驗（５個單位，相當于1：2000）強陽性反應者，伴有結核病臨床癥狀。

第30頁/共58頁臨床診斷標準二、確診病例：符合下列項目之一者：痰結核菌檢查陽性（包括涂片或培養(yǎng)）；痰結核菌陰性，胸部Ｘ線檢查有典型的活動性結核病變表現(xiàn)；肺部病變標本、病理學診斷為結核病變；

.疑似肺結核病者，經(jīng)臨床Ｘ線隨訪、觀察后，可排除其他肺部病變；臨床上已排除其他原因引起之胸腔積液，可診斷結核性胸膜炎第31頁/共58頁病原學檢查標本痰液、支氣管灌洗液、尿、糞、腦脊液或胸、腹水等涂片鏡檢：

濃縮集菌涂片鏡檢：分離培養(yǎng)生化試驗藥敏試驗L型患者血血沉淀低滲鹽水溶血接種高滲培養(yǎng)基第32頁/共58頁結核菌素試驗紅腫硬結﹤5mm（－）紅腫硬結＞5mm（+）紅腫硬結≥15mm強（+）OT:結核桿菌在液體培養(yǎng)基中培養(yǎng)六周，加熱濃縮過濾制成PPD：OT經(jīng)三氯乙酸沉淀純化制成。PPD-C;PPD-BCG第33頁/共58頁陽性陰性感染未感染疫苗接種者感染初期老年人嚴重結核病患者或患其他傳染病細胞免疫低下者結核菌素試驗結果第34頁/共58頁防治原則群體預防：隔離治療病人個體預防：接種BCG抗癆治療：DOTS

利福平異煙肼乙胺丁醇鏈霉素第35頁/共58頁嗜肺軍團菌一、病例介紹二、病原體第36頁/共58頁病例【臨床表現(xiàn)】主訴：發(fā)熱、咳嗽1周。病史：男,65歲,因發(fā)熱、咳嗽1周余入院?；颊呤軟龊蟪霈F(xiàn)發(fā)熱,呈稽留熱型,伴干咳,無畏寒、潮熱及盜汗,體溫最高達39℃。臍周有陣發(fā)性絞痛,無放射,腹瀉呈水樣便,無黏液膿血,每日4～5次,每次量約50～100ｍl,無里急后重。門診給予青霉素80萬單位肌肉注射,每日2次,無效。胸片示“右下肺炎,右下胸膜炎,右下包裹性積液”。入院前半個月,患者曾到泰國旅游。既往有原發(fā)性高血壓和膽石癥。第37頁/共58頁體檢：體溫39.8℃,脈搏100次/min,呼吸22次/min,血壓150/80mmHg。急性熱病容,淺表淋巴結不大。右下肺語顫減弱、叩診濁音和呼吸音降低,可聞及管樣呼吸音和濕鳴。心界不大,無雜音。右上腹輕壓痛,肝脾未捫及,腹水征陰性。腎區(qū)無叩痛,雙下肢無水腫。入院后先后給予頭孢曲松、亞胺培南、西司他丁鈉、頭孢哌酮鈉、伊曲康唑抗感染及對癥治療,病情進行性加重,患者煩躁、胸痛明顯、呼吸困難、端坐呼吸,心率140次/min,右下肺呼吸音低,聞及濕鳴,考慮心功能不全。經(jīng)西地蘭、地塞米松和琥珀酰氫化可的松治療后可緩解,但有反復。第38頁/共58頁【胸部X線檢查】右下肺炎,右下胸膜炎,右下包裹性積液【其他實驗室檢查】血白細胞14.2～19.8×109/Ｌ,中性粒細胞0.95,血紅蛋白110ｇ/Ｌ,血小板117×109/Ｌ。肝功能正常。電解質(zhì)全面低下。血氣分析示呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。血性胸水,查見大量中性粒細胞、成熟淋巴細胞和少量間皮細胞,未查見抗酸桿菌,未培養(yǎng)出致病菌。痰培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌,約占4/5,另有少許光滑念珠菌。四川省防疫站血培養(yǎng)嗜肺軍團菌陽性,藥敏示紅霉素、利福平和頭孢哌酮鈉敏感。標本經(jīng)北京市軍團病研究所證實為嗜肺軍團菌。另測得嗜肺軍團菌Ｉ型抗體陽性。第39頁/共58頁討論1.嗜肺軍團菌有哪些主要癥狀？2.此病例懷疑嗜肺軍團菌感染的依據(jù)是什么？3.嗜肺軍團菌感染的確診依據(jù)是什么？4.嗜肺軍團菌感染需要與哪些呼吸道感染病原體相鑒別？5.如何預防和治療軍團菌感染？第40頁/共58頁發(fā)現(xiàn)背景

1976年在美國賓州退伍軍人協(xié)會會員在費城貝爾菲史丹佛（BellevueStratford）賓館舉辦退役軍人集會慶祝美國獨立建國200周年，參加者中221人相繼發(fā)生肺部感染，并造成34人死亡而引起高度關注。1977年經(jīng)美國CDC研究立克次體專家JosephMc.Dade通過接種天竺鼠尸檢取樣染色鏡檢發(fā)現(xiàn)WBC吞噬有桿菌存在，調(diào)查發(fā)現(xiàn)是存在水中的一種致病微生物，并經(jīng)氣溶膠帶菌傳播感染人體致病，且易引起暴發(fā)流行。1978年WHO正式確定命名為嗜肺軍團菌第41頁/共58頁病原體1、生物學性狀2、致病性與免疫性3、診斷與防治第42頁/共58頁生物學性狀形態(tài)與染色培養(yǎng)特性抵抗力第43頁/共58頁流行病學現(xiàn)狀自然界分布廣泛人工管道的水源常見空調(diào)冷卻水、淋浴頭、輔助呼吸機等人類對其普遍易感，以成年人為多見，特別是旅游者易暴發(fā)流行。

第44頁/共58頁歐洲軍團菌病暴發(fā)流行都是在公共場所人群聚集的環(huán)境中發(fā)生，因此，受污染的冷凝塔和集中空調(diào)系統(tǒng)是公共場所軍團菌感染的最主要根源。我國于1982年在南京首次確證軍團菌病發(fā)生；

1989年在北京市郊相繼發(fā)生3起嗜肺軍團菌病暴發(fā)流行；

1994年在上海出現(xiàn)軍團菌病例。上海自1994年首次發(fā)現(xiàn)病例以來的后幾年，又從病人及相關環(huán)境中，地鐵、影院、醫(yī)院、大型賓館、大型超市、辦公寫字樓的集中空調(diào)通風系統(tǒng)中檢出近60余株軍團桿菌，對上海市人群血清學調(diào)查的檢測，也證實軍團菌存在于人們生活與工作環(huán)境，并對人群健康構成潛在威脅。第45頁/共58頁形態(tài)與染色嗜肺軍團桿菌是革蘭陰性桿菌，寬度0.3～0.9μm，長度2～20μｍ，可借助1～2根或以上的直或彎曲的極鞭毛或側鞭毛運動，偶見無動力菌株。第46頁/共58頁培養(yǎng)特性

營養(yǎng)要求高，以氨基酸作為能量和碳源,生長緩慢。采用活性炭酵母浸液瓊脂培養(yǎng)基（BCYE）。3-7天生長出圓形、凸起、灰色玻璃狀小菌落。觸酶陽性、氧化酶陽性、分解馬尿酸。第47頁/共58頁抵抗力耐熱、耐氯寄生于阿米巴內(nèi)（提高抵抗力）第48頁/共58頁致病性與免疫性致病物質(zhì)致病機制免疫性第49頁/共58頁致病物質(zhì)內(nèi)毒素：“內(nèi)毒素性”的活性因子是一種新型脂多糖，具有高度的凝固活性。外毒素：可能是一種小分子多肽，具有裂解紅細胞的作用和水解作用，其中對α-抗糜蛋白酶的滅活作用，可能引起肺綜合征。第50頁/共58頁致病機制傳播方式：氣溶膠途徑疾病類型：肺炎型呼吸系統(tǒng)癥狀：頭痛、肌痛、乏力、干咳，1-2日后出現(xiàn)高熱、呼吸系統(tǒng)困難，可因呼吸衰竭死亡。消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐、腹痛、腹脹，水樣便。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嚴重者出現(xiàn)精神意識模糊癥狀，步履艱難，定向障礙，反應遲鈍，抑郁。泌尿系統(tǒng)：蛋白尿血尿，腎功衰竭。龐提阿克熱（Pontiacfever）型

自限型流感樣疾病

第51頁