國(guó)外血糖研究

國(guó)外血糖研究第1頁(yè)/共35頁(yè)背景最近一些研究表明，把重癥病人的血糖控制在一個(gè)正常水平能改善預(yù)后。在ICU中，頻繁地檢測(cè)血糖及強(qiáng)化的胰島素控制血糖，實(shí)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)血糖（POC）比實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血糖大大增加。第2頁(yè)/共35頁(yè)問題雖然POC儀測(cè)血糖是用手指毛細(xì)血管血校準(zhǔn)的，但臨床醫(yī)生常取血于留置動(dòng)脈或中心靜脈導(dǎo)管(CVCs)。盡管在臨床中頻繁使用，很少有臨床研究評(píng)估。有幾個(gè)研究有嚴(yán)重的方法問題，包括樣本小、描述方法差、不合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。第3頁(yè)/共35頁(yè)我們研究的目的：一比較POC血糖值（血來(lái)源于手指或CVC）、實(shí)驗(yàn)室血糖值（血來(lái)源于CVC）；二判定是否因Hct和（或）手指水腫程度的不同而導(dǎo)致了POC血糖值和實(shí)驗(yàn)室血糖值差異。第4頁(yè)/共35頁(yè)特別關(guān)注的是，臨床上手指血和CVC血經(jīng)常交替使用。因?yàn)榇蠖鄶?shù)POC血糖儀是根據(jù)靜脈血的實(shí)驗(yàn)室分析值來(lái)校準(zhǔn)的，所以POC血糖儀測(cè)靜脈血可減少額外的測(cè)量誤差。第5頁(yè)/共35頁(yè)此研究在俄勒岡州波特蘭醫(yī)學(xué)中心，一個(gè)有483床位的、非盈利性社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行。此研究經(jīng)過(guò)了倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。第6頁(yè)/共35頁(yè)病人選擇：在5個(gè)月里，總共67個(gè)病人入圍研究。平均年齡58.4歲(SD,13.7)。血糖值范圍62-218mg/dL。Hct值范圍22%-46.2%。21個(gè)病人Hct值低于30%。所有病人中，76%的有外周水腫分值0或1+，24%的2+或3+。第7頁(yè)/共35頁(yè)檢測(cè)儀器實(shí)驗(yàn)室：OlympusAU640glucoseanalyzer(OlympusAmericaInc,Melville,NY)一臺(tái)POC：SureStepFlexxbloodglucosemeter(Johnson&JohnsonLifeScan,Inc,Milpitas,California)六臺(tái)第8頁(yè)/共35頁(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析第9頁(yè)/共35頁(yè)平均血糖值，偏倚，精確度，不同分值的均方根見下表。在67個(gè)病人中，10(15%)病人在CVCPOC與laboratory血糖差值達(dá)20mg/dL或以上，14(21%)病人在手指血POC與laboratory血糖差值亦達(dá)20mg/dL。測(cè)CVC血糖值差異有顯著性(t1,66=-9.18;P<.001)；測(cè)手指血血糖值差異有顯著性(t1,66=-6.53;P<.001)。第10頁(yè)/共35頁(yè)第11頁(yè)/共35頁(yè)在(CVCPOC–laboratory)vs(fingerstickPOC–laboratory)間血糖值差異無(wú)顯著性(P=.98)。(Figure1).不同分值用Bland-Altman方法繪成,曲線圖。第12頁(yè)/共35頁(yè)第13頁(yè)/共35頁(yè)多元回歸分析表明，Hct值能解釋CVC血POC和laboratory血糖值的差異(R2=0.288;P<0.001)；以及fingerstick血POCandlaboratory血糖值的差異(R2=0.280;P=0.02)。第14頁(yè)/共35頁(yè)手指水腫并不能解釋POC和實(shí)驗(yàn)室值之間的差異(P=0.54)。(Figure2).第15頁(yè)/共35頁(yè)第16頁(yè)/共35頁(yè)討論我們發(fā)現(xiàn)POC血糖值與實(shí)驗(yàn)室血糖值間的差異有顯著性。POC儀的偏倚和精確度超過(guò)了當(dāng)前正常血糖值(62-218mg/dL)。第17頁(yè)/共35頁(yè)在15%的手指血樣本及21%的CVC血樣本中，POC值與實(shí)驗(yàn)室值相差達(dá)20mg/dL或以上。而且，Hct水平明顯地解釋了POC與實(shí)驗(yàn)室血糖值差異的原因。在Hct低水平時(shí)，POC高估了血糖值。在(CVCPOC–laboratory)vs(fingerstickPOC–laboratory)間血糖值差異無(wú)顯著性

第18頁(yè)/共35頁(yè)P(yáng)OC與實(shí)驗(yàn)室血糖值的比較研究發(fā)現(xiàn)，POC與實(shí)驗(yàn)室血糖值顯著差異。實(shí)驗(yàn)室值與以前的研究發(fā)現(xiàn)相似。然而，在大多數(shù)研究中POC使用手指血；只有2個(gè)研究是從留置的導(dǎo)管（動(dòng)脈導(dǎo)管）中取血樣而且運(yùn)用了適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析。我們的研究引申發(fā)現(xiàn)，從CVC取血樣用POC與實(shí)驗(yàn)室分別測(cè)血糖值的差異有顯著的。第19頁(yè)/共35頁(yè)當(dāng)今，臨床醫(yī)師將手指血和CVC血替換使用是非常普遍的，并以為2個(gè)結(jié)果是等同的。我們同時(shí)獲取手指血和CVC血，并用POC檢測(cè)，看兩者是否可以替換。然而，結(jié)果不可能同等。因?yàn)镻OC儀器是根據(jù)毛細(xì)血管血和靜脈血在實(shí)驗(yàn)室分析中的差別來(lái)調(diào)校的。第20頁(yè)/共35頁(yè)僅僅只有一個(gè)研究中研究者們探索，是否POC檢測(cè)兩種血樣（導(dǎo)管、手指）會(huì)得出同樣的血糖值。像我們CVC血值一樣，Lacara等人研究表明，POC儀測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管血和手指血血糖值差異無(wú)顯著性。這些結(jié)果支持POC儀測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管血和手指血血糖值是等同的。第21頁(yè)/共35頁(yè)然而，雖然POC測(cè)手指和導(dǎo)管血的血糖值是等同的，但是我們發(fā)現(xiàn)了POC和實(shí)驗(yàn)室血糖值的差異有顯著性。第22頁(yè)/共35頁(yè)Hct水平及外周水腫的影響在以前的POC血糖儀研究中，研究者們分析對(duì)血糖儀不利影響因素。早期研究包括以下因素：pH、休克狀態(tài)、低氧血癥、Hct水平、血管加壓藥的使用、外周水腫。制造商對(duì)POC儀的說(shuō)明，包括病人Hct水平異常的高和低的警告說(shuō)明。第23頁(yè)/共35頁(yè)我們的結(jié)果支持重癥病人低水平Hct的警告。然而，我們的樣本中無(wú)高水平Hct的病例。第24頁(yè)/共35頁(yè)手指水腫被選為研究，是因?yàn)槲覀儾》恐械尼t(yī)生報(bào)告：手指水腫嚴(yán)重的患者與手指水腫輕微或無(wú)水腫的患者的血糖差值大。第25頁(yè)/共35頁(yè)與Kanji等人和Lacara等人的研究一樣，我們發(fā)現(xiàn)手指水腫并不能解釋POC和實(shí)驗(yàn)室血糖值的差異(P=.54)。第26頁(yè)/共35頁(yè)臨床意義

POC和實(shí)驗(yàn)室血糖值統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著性。在臨床中，若需要準(zhǔn)確血糖值以指導(dǎo)治療，認(rèn)識(shí)其差別度是有重大意義的。特別關(guān)注的是，為了將血糖值控制在一個(gè)窄區(qū)域間，需頻繁使用POC血糖值以指導(dǎo)靜脈使用胰島素。第27頁(yè)/共35頁(yè)P(yáng)OC血糖值縮短了治療時(shí)間，這通常認(rèn)為是POC優(yōu)于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的理由。但越是需要準(zhǔn)確的值，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)越重要。大部分POC血糖儀設(shè)計(jì)用來(lái)監(jiān)測(cè)血糖趨勢(shì)的，而不是用于獲得準(zhǔn)確的血糖值以指導(dǎo)治療。第28頁(yè)/共35頁(yè)另外，醫(yī)生們給出使用POC儀優(yōu)于實(shí)驗(yàn)室檢查的原因——費(fèi)用問題。然而，最近一研究對(duì)“POC儀花費(fèi)少于實(shí)驗(yàn)室檢查”產(chǎn)生懷疑。重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士的大量時(shí)間用于POC儀測(cè)量血糖，大約每個(gè)病人6h/d?！?dāng)前合理的使用護(hù)士是至關(guān)緊要。第29頁(yè)/共35頁(yè)雖然重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士能容易地學(xué)會(huì)使用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，但怎樣最好地運(yùn)用她們的護(hù)理專業(yè)技術(shù)更重要，特別是目前POC儀的準(zhǔn)確性還不是最好。第30頁(yè)/共35頁(yè)在大多數(shù)CCU中，幾乎每個(gè)護(hù)士，甚至沒有執(zhí)照的護(hù)工，都在使用POC儀。這增加了POC儀所測(cè)值的不準(zhǔn)確性。第31頁(yè)/共35頁(yè)在未來(lái)研究中，研究者應(yīng)該考核所有POC儀使用者，而不僅僅是選擇少數(shù)幾個(gè)人專門的培訓(xùn)及