國際心肺復蘇指導

國際心肺復蘇指導第1頁/共46頁《2005指南》修訂程序及原則第2頁/共46頁1992年AHA制定1992心肺復蘇（CPR）和心血管急診（ECC）標準和指南。1992年第五次國際復蘇會議召開，成立國際復蘇聯(lián)合委員會（InternationalLiaisonCommitteeOnResuscitation,ILCOR)。2000年AHA、ILCOR共同制定2000心肺復蘇（CPR）和心血管急診（ECC）國際指南。這也是第一個國際復蘇學指南。2005年，AHA、ILCOR制定2005心肺復蘇（CPR）和心血管急診（ECC）指南。第3頁/共46頁2005指南修訂程序ILCOR與AHA確定復蘇相關的八個課題組和討論專題，并為各專題確定評估專家。專家檢索專題相關文獻，評估證據(jù)，進行科學總結。2005年1月23～30日，國際共識會議上，380名復蘇學專家對各項專題證據(jù)進行討論和辯論。根據(jù)討論結果，ILCOR形成《2005心肺復蘇共識》。AHA采納和拓展ILCOR共識申明，形成《2005指南》。第4頁/共46頁指南修訂的原則科學循證原則對基本生命支持、高級生命支持、急性冠脈綜合征、兒科生命支持、新生兒生命支持和跨學科領域以及卒中、現(xiàn)場急救等八個復蘇學相關領域276項專題的相關研究進行了證據(jù)評估。與《2000指南》相比，《2005指南》是在更廣泛的證據(jù)評估基礎上制定。采用了與AHA其它循證醫(yī)學指南相同的證據(jù)水平評估和建議分級系統(tǒng)。第5頁/共46頁

證據(jù)水平分級證據(jù)水平定義

1隨機臨床研究或有確切療效的多個臨床研究的薈萃分析

2小樣本或無顯著療效的隨機臨床研究

3前瞻性、對照、非隨機的隊列研究

4回顧性、非隨機隊列研究或病例對照研究

5系列病例研究、同類病例收集或無對照組的研究

6動物實驗或機械模型研究

7由已有的為其他目的收集資料的推斷和理論分析

8合理推測(共識)；以往的常規(guī)第6頁/共46頁

建議分級

I級收益>>>風險診療措施應當被執(zhí)行IIa級收益>>風險實施診療措施是合理的IIb級收益≥風險診療措施可被考慮III級風險≥收益診療措施無益，可能有害，不應實施不確定分級剛剛開始研究或正在持續(xù)，進一步研究前不能作出肯定或反對的建議第7頁/共46頁公正原則281名專家參與證據(jù)評估過程，來自全球的380名復蘇學專家參加國際共識會議，對各項專題和證據(jù)進行討論和辯論。AHA對參與指南制定專家的潛在利益沖突在一新建的工作程序下進行了透明、公開的管理。第8頁/共46頁《2005指南》最重要的修訂之處第9頁/共46頁《2005指南》最重要的修訂是改進原有CPR措施使其簡單但更為有效。有效的CPR復蘇學需要解決的最終問題是提高心搏驟停患者的生存率?！?005指南》致力于從復蘇學研究成果中尋求、確定能改善患者生存率的復蘇措施。近年一系列研究表明：急救人員對心搏驟停的快速判斷與反應、現(xiàn)場早期CPR和室顫發(fā)生5分鐘內的早期除顫治療是最重要的改善患者生存率的復蘇措施。第10頁/共46頁0-2%除顫除顫除顫20%108642分鐘患者生存率無CPR、除顫延遲早期CPR、除顫延遲早期CPR、早期除顫2-8%第11頁/共46頁早期現(xiàn)場CPR對于提高除顫成功率和患者生存率有著至關重要的意義，然而事實上即使專業(yè)急救人員CPR也存在很多問題：過度通氣、胸外按壓頻繁被中斷、按壓頻率過低或幅度太淺。這些可導致心輸出量和冠脈灌注壓明顯下降而影響復蘇效果。（證據(jù)水平6級）《2005指南》突出強調高質量CPR重要性，將其定義為

“用力、快速胸外按壓，以達到每分鐘100次的按壓頻率，按壓時胸廓應充分回彈，同時盡量避免胸外按壓的中斷”。為達到高質量CPR，指南相關修訂：第12頁/共46頁EMS急救人員對非目擊情況下發(fā)生心搏驟停的患者進行除顫前，先行約5組（包括30次按壓、2次通氣）或約2分鐘CPR，尤其是EMS抵達現(xiàn)場距呼救的反應時間超過4到5分鐘時。無脈性心搏驟?；颊邇纱涡穆蓹z查的間期應給予約5組（或約2分鐘）CPR。電擊復律治療后急救人員應立即進行胸外按壓和CPR，5組（或約2分鐘）CPR后再檢查患者心律。第13頁/共46頁所有急救措施的實施（包括人工氣道開放、給藥和對患者重新評估）均應盡量減少胸外按壓的中斷。限制無脈性心搏驟?；颊邚吞K期間的脈搏檢查。治療VF/無脈性室性心動過速時，于1次電擊后(非3次)立即進行CPR。專業(yè)急救人員雙人或多人復蘇時，應每隔兩分鐘輪換位置以避免胸外按壓者疲勞導致按壓的質量和頻率下降。輪換時要求動作盡可能快（最好不超5秒鐘），以避免中斷胸外按壓。第14頁/共46頁CPR程序簡化CPR能否成功取決于早期及時、有效的治療。在許多國家EMS從接到求救至到達現(xiàn)場的時間需7～8分鐘或更長。因此患者能否存活取決于有無非專業(yè)急救人員在現(xiàn)場進行CPR。實際情況是只有大約1/3的心搏驟?；颊攥F(xiàn)場接受了非專業(yè)人員早期CPR，其中一個重要的原因在于復雜的CPR程序難以學習和掌握?！?005指南》強調簡化復蘇程序以方便非專業(yè)人員學習、記憶和掌握，相關修訂：第15頁/共46頁非專業(yè)急救人員開始胸外按壓之前不再需要評估循環(huán)體征：遇到呼吸停止的無意識患者，先進行2次人工呼吸后立即開始胸外按壓。簡化人工呼吸的程序：所有人工呼吸（口對口，口對面罩，球囊面罩或球囊對高級輔助氣道）均應持續(xù)吹氣1秒以上，并保證有足夠氣體量以使患者胸廓有明顯起伏。不再要求非專業(yè)急救人員進行不需胸外按壓的人工呼吸。對除新生兒外所有年齡的患者實施單人急救時，按壓/通氣比例統(tǒng)一為30:2。第16頁/共46頁指南對幾個復蘇學重要問題的討論第17頁/共46頁按壓/通氣比例最優(yōu)的按壓/通氣比例尚未在臨床研究中確定。《2005指南》相關修訂：

專業(yè)急救人員單人CPR、針對成人的雙人CPR和非專業(yè)急救人員CPR,按壓/通氣比例統(tǒng)一為30:2。針對嬰兒和兒童的專業(yè)急救人員雙人CPR,按壓/通氣比例為15:2。

第18頁/共46頁修訂依據(jù)：盡可能統(tǒng)一針對不同年齡患者的按壓/通氣比例以便于記憶和掌握；有效的CPR必須維持一定的冠脈和腦血流，因頻繁通氣導致胸外按壓的中斷可引起冠脈灌注壓下降，降低復蘇成功率；急救人員實施CPR時存在過度通氣現(xiàn)象，對復蘇不利，同時引起胸外按壓中斷，導致按壓次數(shù)不足；數(shù)學和動物模型表明高于15：2的按壓/通氣比例可能產(chǎn)生更合適的通氣/血流比值。

第19頁/共46頁單次電擊與3次連續(xù)電擊除顫策略《2005指南》相關修訂：當患者為VF/無脈性室性心動過速時，予以1次電擊除顫，除顫后立即進行5組或約2分鐘的CPR，然后分析患者心律或脈搏。第20頁/共46頁修訂依據(jù)：3次除顫策略基于原來使用的單向波除顫器初次除顫成功率低，而目前廣泛使用的雙向波除顫器可達90％以上的初次除顫成功率；如果單次雙向波除顫不成功，則可能VF振幅較低，此時再次除顫成功的可能性也較小，最重要的治療應是立即進行CPR，尤其進行有效的胸外按壓；VF終止后大多數(shù)表現(xiàn)為無灌注心律(無脈性電活動)，CPR是針對無灌注心律最恰當?shù)闹委?。?1頁/共46頁

VF時先行按壓與先行除顫《2005指南》相關修訂：

處于公眾普及除顫計劃中的非專業(yè)急救人員進行急救時,應盡快使用AED進行除顫。當EMS反應時間超過4～5分鐘或心搏驟停非目擊情況下發(fā)生時，EMS急救人員可先行5組或約2分鐘CPR，再進行除顫。

第22頁/共46頁修訂依據(jù)：CPR可提供心、腦等臟器血液供應，延長維持VF時間和增加除顫成功率。研究表明早期CPR可提高室顫患者生存率2～3倍。在VF持續(xù)4～5分鐘后先行CPR對提高除顫成功率更為重要。第23頁/共46頁縮血管藥物、抗心律失常藥物的應用

《2005指南》相關修訂：還沒有一種縮血管藥物在有安慰劑對照的臨床研究中被證實可提高心搏驟?；颊叽婊畛鲈郝?。沒有證據(jù)表明使用抗心律失常藥物可改善心搏驟?；颊叽婊畛鲈郝省?/p>

第24頁/共46頁復蘇后治療

《2005指南》相關修訂：尚無標準的復蘇后治療程序.指南建議注意心臟等器官的功能支持、維持血壓、控制血糖水平和體溫（尤其注意防治體溫過高）、避免過度通氣。亞低溫治療：治療性低體溫可改善院外室顫后昏迷的成人患者的神經(jīng)功能預后，但對于不同年齡、不同病因以及院內發(fā)生的心搏驟停患者是否有效還需要進一步的研究證實。

第25頁/共46頁成人基本生命支持的治療建議第26頁/共46頁開放氣道、檢查呼吸患者沒有運動或無反應脈搏檢查啟動EMSS.取得AED如患者無呼吸，進行兩次人工呼吸每5～6秒給予1次人工呼吸每2分鐘檢查脈搏CPRAED分析患者心律電擊除顫1次繼續(xù)5組CPR立即繼續(xù)5組CPR專業(yè)急救人員有無可復律不可復律BLS操作流程第27頁/共46頁檢查患者反應

拍打患者肩部，詢問：您怎么了？第28頁/共46頁啟動EMSS

如果患者沒有反應，急救者應立即啟動EMSS,如果可能,盡快取得AED。第29頁/共46頁開放氣道非專業(yè)急救人員：無論患者有無外傷，使用壓額舉頜法。（建議等級IIa）非專業(yè)急救人員難以學習和使用托下頜法，不再建議其掌握。（建議等級IIｂ）第30頁/共46頁專業(yè)急救人員：患者無頭頸外傷證據(jù)時采用壓額舉頜法。懷疑患者頸椎損傷時，采用下顎推前法（建議等級IIｂ）。第31頁/共46頁檢查呼吸專業(yè)急救人員和非專業(yè)急救人員如果不能肯定患者呼吸是否“適當”或“正?！睍r，給予兩次人工呼吸。（建議等級IIa）。非專業(yè)急救人員如果不愿進行人工呼吸，則開始胸外心臟按壓。（建議等級IIa）對于抽氣樣呼吸患者視為無呼吸，立即進行人工呼吸。（建議等級I）第32頁/共46頁人工呼吸人工呼吸時每次通氣維持時間應超過1秒。（建議等級IIa）建議每次通氣量500～600mL，強調應產(chǎn)生明顯的胸廓起伏。雙人CPR時如果人工氣道已建立，人工通氣按8～10次/min頻率進行，不需與胸外按壓協(xié)調，通氣時不應中斷按壓。（建議等級IIa）第33頁/共46頁脈搏檢查（僅對專業(yè)急救人員）非專業(yè)急救人員通過檢查患者無反應、無呼吸來判斷出現(xiàn)心搏驟停，不進行脈搏檢查。專業(yè)急救人員檢查脈搏不應超過10秒，如果10秒內不能確定則進行胸外按壓。（建議等級IIa）

第34頁/共46頁無胸外按壓的人工通氣（僅對專業(yè)急救人員）如果患者存在自主循環(huán)，需要人工通氣，專業(yè)急救人員給予10～12次/min的通氣或每5～6秒次通氣1次。（建議等級IIb）每2分鐘再次檢查脈搏，但每次不應超過10秒。（建議等級IIa）第35頁/共46頁胸外按壓有效的胸外按壓對于CPR過程中血流產(chǎn)生至關重要。（建議等級I）有效胸外按壓要求：用力按壓、快速按壓。成人按壓頻率100次/min，按壓深度4～5cm。按壓間期胸廓應充分回彈，按壓與放松時間大致相當。避免胸外按壓被中斷。（建議等級IIa）按壓部位為兩乳頭連線與胸骨正中線交界的胸骨下部。一手手掌根部放在胸骨上，另一手平行重疊壓在其手背上。（建議等級IIa）第36頁/共46頁帶CPR提示作用的裝置可提示操作者胸外按壓的位置、頻率和深度，可能提高院內和院外急救時CPR質量。（建議等級IIｂ）第37頁/共46頁除顫低能量的雙向波較同樣或更高能量的單向波相比更安全有效。

（建議等級IIa）首次除顫能量建議：雙向方波首次除顫能量120J

雙向切角指數(shù)波150～200J。單向波固定360Ｊ。第2次及隨后雙向波除顫能量可選擇相同或更高能量。固定或遞增能量雙向波都可有效安全除顫。（建議等級IIa）

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AHA于1995年建議利用AED進行公眾普及除顫（PAD）計劃。在機場、賭場和警察參與急救的研究中表明，進行早期CPR和AED除顫后，3～5分鐘內目擊下發(fā)生室顫性心搏驟停患者