上消化道出血的診治流程演示文稿

上消化道出血的診治流程演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共61頁(yè)。（優(yōu)選）上消化道出血的診治流程當(dāng)前2頁(yè)，總共61頁(yè)。屈氏韌帶以上消化道的出血3一、概念當(dāng)前3頁(yè)，總共61頁(yè)。4上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評(píng)估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）評(píng)估病情并分級(jí)（再出血率、病死率）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）低危門診/普通病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房高危診治流程當(dāng)前4頁(yè)，總共61頁(yè)。5當(dāng)前5頁(yè)，總共61頁(yè)。6內(nèi)鏡治療（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）后續(xù)治療及隨訪藥物治療（靜脈大劑量PPIs）液體復(fù)蘇（晶體液、晶體液和血液）監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征）重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療止血治療手術(shù)治療失敗失敗成功成功成功當(dāng)前6頁(yè)，總共61頁(yè)。7食管、胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病非食管、胃底靜脈曲張破裂消化性潰瘍急性胃粘膜病變消化道腫瘤膽道出血Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollinger-Ellison綜合征二、病因當(dāng)前7頁(yè)，總共61頁(yè)。8常見的上消化道出血病因（1）消化性潰瘍當(dāng)前8頁(yè)，總共61頁(yè)。9

常見的上消化道出血病因（2）食管、胃底靜脈曲張當(dāng)前9頁(yè)，總共61頁(yè)。10

常見的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病變當(dāng)前10頁(yè)，總共61頁(yè)。11常見的上消化道出血病因（4）胃 癌當(dāng)前11頁(yè)，總共61頁(yè)。12

少見的上消化道出血病因（1）十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血當(dāng)前12頁(yè)，總共61頁(yè)。13

少見的上消化道出血病因（2）胃底平滑肌瘤潰爛出血當(dāng)前13頁(yè)，總共61頁(yè)。14

少見的上消化道出血病因（3）十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血當(dāng)前14頁(yè)，總共61頁(yè)。15

少見的上消化道出血病因（4）胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血當(dāng)前15頁(yè)，總共61頁(yè)。16

少見的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血當(dāng)前16頁(yè)，總共61頁(yè)。17

少見的上消化道出血病因（6）胃竇部異位胰腺并間斷出血當(dāng)前17頁(yè)，總共61頁(yè)。18

少見的上消化道出血病因（7）食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血當(dāng)前18頁(yè)，總共61頁(yè)。19

少見的上消化道出血病因（8）十二指腸降始部異位胰腺當(dāng)前19頁(yè)，總共61頁(yè)。20

少見的上消化道出血病因（9）十二指腸水平段低分化腺癌并出血當(dāng)前20頁(yè)，總共61頁(yè)。21診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?當(dāng)前21頁(yè)，總共61頁(yè)。22上消化道出血的確立嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便的檢查早期識(shí)別:直腸指診排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或藥物（單抗）當(dāng)前22頁(yè)，總共61頁(yè)。23出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~500ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭(休克)＞1000ml最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率當(dāng)前23頁(yè)，總共61頁(yè)。24出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)腸鳴音亢進(jìn)Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng)脈硬化者,再出血可能性大當(dāng)前24頁(yè)，總共61頁(yè)。25出血的病因病史實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡:首選急診胃鏡檢查(24~48hr)X線鋇餐其他:選擇性動(dòng)脈造影當(dāng)前25頁(yè)，總共61頁(yè)。嘔血與黑糞急性失血所致的表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化原發(fā)病表現(xiàn)26三、臨床表現(xiàn)當(dāng)前26頁(yè)，總共61頁(yè)。27嘔血當(dāng)前27頁(yè)，總共61頁(yè)。28黑糞當(dāng)前28頁(yè)，總共61頁(yè)。29胃管內(nèi)引流出血性液體當(dāng)前29頁(yè)，總共61頁(yè)。大量出血的早期識(shí)別頭暈、心慌、出冷汗嘔血與黑糞無嘔血、黑糞時(shí)的其它表現(xiàn)與咯血、深色大便的鑒別30四、診斷與鑒別診斷（一）當(dāng)前30頁(yè)，總共61頁(yè)。出血量的估計(jì)便潛血陽(yáng)性嘔吐物和黑便的性狀與量急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)血紅蛋白測(cè)定31四、診斷與鑒別診斷（二）當(dāng)前31頁(yè)，總共61頁(yè)。出血是否停止的判斷有無再嘔血大便的色、量及次數(shù)血壓、脈搏、腸鳴音及尿量情況尿素氮測(cè)定胃管監(jiān)測(cè)32四、診斷與鑒別診斷（三）當(dāng)前32頁(yè)，總共61頁(yè)。出血的病因診斷病史、癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查：胃液分析、胃泌素測(cè)定上消化道內(nèi)鏡檢查Ｘ線鋇餐檢查選擇性動(dòng)脈造影锝99mTc腹部掃描超聲內(nèi)鏡檢查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ檢查33四、診斷與鑒別診斷（四）當(dāng)前33頁(yè)，總共61頁(yè)。一般急救治療休息鎮(zhèn)靜吸氧嚴(yán)密觀察生命體征34五、治療（一） 當(dāng)前34頁(yè)，總共61頁(yè)。積極補(bǔ)充血容量35五、治療（二）當(dāng)前35頁(yè)，總共61頁(yè)。止血措施口服止血藥云南白藥、凝血酶下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保留靜脈止血藥物止血敏、止血芳酸、維生素Ｋ1制酸劑的使用洛賽克、西米替丁、雷尼替丁血管加壓素的使用垂體后葉素36五、治療（三）當(dāng)前36頁(yè)，總共61頁(yè)。胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑37抑酸藥

保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵當(dāng)前37頁(yè)，總共61頁(yè)?？焖偕遬H＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果：降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率38對(duì)制酸劑的要求當(dāng)前38頁(yè)，總共61頁(yè)。理論基礎(chǔ)止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)H+胃蛋白酶原胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血39胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制的影響當(dāng)前39頁(yè)，總共61頁(yè)。酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解40胃內(nèi)pH對(duì)止血過程的影響當(dāng)前40頁(yè)，總共61頁(yè)。部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效41抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上當(dāng)前41頁(yè)，總共61頁(yè)。生長(zhǎng)抑素及其類似物思他寧(Stilamin)善寧(Sandostatin)大劑量靜注生長(zhǎng)抑素→抑制胃酸分泌減少內(nèi)臟血流（理論上有效的止血藥）42五、治療（四）當(dāng)前42頁(yè)，總共61頁(yè)。薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢(shì)降低死亡趨勢(shì)43抗纖溶藥物當(dāng)前43頁(yè)，總共61頁(yè)。內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下噴灑止血藥去甲腎上腺素5%孟氏液生物蛋白膠電凝、激光、微波、銀夾止血44五、治療（五）當(dāng)前44頁(yè)，總共61頁(yè)。早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后24～48h內(nèi)完成備好止血藥物與器械P＞120次/分；收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)壓＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶45早期內(nèi)鏡檢查，

據(jù)病變特征選擇治療方法當(dāng)前45頁(yè)，總共61頁(yè)。時(shí)機(jī)－出血量相對(duì)較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識(shí)別有無靜脈曲張

癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位施行治療46內(nèi)鏡檢查當(dāng)前46頁(yè)，總共61頁(yè)。指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)47內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療當(dāng)前47頁(yè)，總共61頁(yè)。48內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血活動(dòng)出血出血減少出血停止當(dāng)前48頁(yè)，總共61頁(yè)。49內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血胃底活動(dòng)出血用止血夾止血出血停止當(dāng)前49頁(yè)，總共61頁(yè)。50止血夾當(dāng)前50頁(yè)，總共61頁(yè)。51止血夾當(dāng)前51頁(yè)，總共61頁(yè)。首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）52注射止血治療當(dāng)前52頁(yè)，總共61頁(yè)。53內(nèi)鏡下硬化劑治療硬化劑的選擇無水酒精乙氧硬化醇高滲鹽水組織膠HistoacrylTH膠適應(yīng)癥點(diǎn)狀出血血管畸形靜脈曲張并發(fā)癥出血、穿孔、感染食管狹窄異位栓塞五、治療（六）當(dāng)前53頁(yè)，總共61頁(yè)。內(nèi)鏡下套扎治療六連發(fā)皮圈套扎術(shù)透明帽尼龍圈套扎術(shù)54五、治療（七）當(dāng)前54頁(yè)，總共61頁(yè)。55六連發(fā)套扎器當(dāng)前55頁(yè)，總共61頁(yè)。56硬化劑注射及套扎模式圖當(dāng)前56頁(yè)，總共61頁(yè)。57食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療

(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療前治療中當(dāng)前57頁(yè)，總共61頁(yè)。

雙氣囊三腔管壓迫止血優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多

吸入性肺炎,

窒息

食管粘膜壞死

心律失常早期再出血率高不推薦作為首選治療措施58五、治療（八）當(dāng)前58頁(yè)，總共61頁(yè)。仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可