臨床應(yīng)用抗感染藥物一些建議

臨床應(yīng)用抗感染藥物一些建議當(dāng)前1頁(yè)，總共118頁(yè)。2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案目標(biāo)：深化管理，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高

當(dāng)前2頁(yè)，總共118頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用控制指標(biāo)以綜合醫(yī)院為例：住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDDs以下手術(shù)術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間控制在30m-2h（剖宮產(chǎn)除外）手術(shù)病人圍術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇和使用療程合理I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24h經(jīng)血管介入診斷不得預(yù)防使用抗菌藥物接受抗菌藥物治療住院患者使用前微生物送檢率當(dāng)前3頁(yè)，總共118頁(yè)。討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類(lèi)及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細(xì)菌的耐藥問(wèn)題當(dāng)前4頁(yè)，總共118頁(yè)。討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類(lèi)及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細(xì)菌的耐藥問(wèn)題當(dāng)前5頁(yè)，總共118頁(yè)?？咕幬锏母耪摶靖拍羁刮⑸锼幙咕幙股刈畹鸵志鷿舛葷舛纫蕾?lài)型抗菌藥時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥抗生素后效應(yīng)當(dāng)前6頁(yè)，總共118頁(yè)?？咕幬锏母耪摍C(jī)體、抗菌藥及病原體之間的相互作用機(jī)體抗菌藥病原體不良反應(yīng)體內(nèi)過(guò)程耐藥性抗菌作用致病力抗病力當(dāng)前7頁(yè)，總共118頁(yè)?？咕幬锏母耪摽刮⑸锼帲阂种苹驓绮≡⑸铮?xì)菌、病毒、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體等）的所有藥物抗菌藥：抑制或殺滅細(xì)菌,用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物.包括合成抗菌藥和抗生素當(dāng)前8頁(yè)，總共118頁(yè)。抗菌藥物的概論抗生素：是微生物(細(xì)菌、真菌、放線(xiàn)菌)的代謝產(chǎn)物,低濃度時(shí)能抑制或殺滅其他病原微生物最低抑菌濃度（MIC）:能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低濃度當(dāng)前9頁(yè)，總共118頁(yè)?？咕幬锏母耪摑舛纫蕾?lài)型抗菌藥：抗菌活性隨藥物濃度增加而增加的抗菌藥。氨基糖苷類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)屬于此型。一般只需每日給藥一次時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥：當(dāng)藥物濃度在MIC之上，抗菌活性不再隨濃度增加而增加的抗菌藥。β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、萬(wàn)古霉素類(lèi)、伊曲康唑、氟康唑?qū)儆诖诵?。一般需要每日多次給藥當(dāng)前10頁(yè)，總共118頁(yè)。抗菌藥物的概論抗生素后效應(yīng)（PAE）：當(dāng)抗生素與細(xì)菌短暫接觸后，在一定時(shí)間內(nèi)，細(xì)菌仍能受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。PAE存在時(shí)，抗菌藥常呈濃度依賴(lài)型當(dāng)前11頁(yè)，總共118頁(yè)?？咕幬锏母耪摽咕幬锏淖饔脵C(jī)制抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成細(xì)胞壁主要由肽聚糖構(gòu)成

β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物能與細(xì)菌細(xì)胞膜上青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合,阻止肽聚糖形成,造成細(xì)胞壁缺損當(dāng)前12頁(yè)，總共118頁(yè)。抗菌藥物的概論抗菌藥物的作用機(jī)制2.影響細(xì)胞膜的通透性影響細(xì)胞膜生物活性的抗生素有多烯類(lèi)抗真菌藥(兩性霉素B)和多粘菌素類(lèi).細(xì)胞膜受損后,通透性增加,菌體內(nèi)氨基酸、蛋白質(zhì)等內(nèi)容物外漏,使細(xì)胞死亡當(dāng)前13頁(yè)，總共118頁(yè)。抗菌藥物的概論抗菌藥物的作用機(jī)制3.抑制蛋白質(zhì)的合成蛋白質(zhì)的合成需要核糖體參與.氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、林可霉素類(lèi)作用于核糖體上不同亞基,抑制蛋白質(zhì)的合成當(dāng)前14頁(yè)，總共118頁(yè)?？咕幬锏母耪摽咕幬锏淖饔脵C(jī)制4.影響葉酸和核酸代謝磺胺類(lèi)抑制四氫葉酸合成,導(dǎo)致核酸代謝障礙.喹諾酮類(lèi)藥物抑制DNA回旋酶,阻礙DNA復(fù)制.利福平阻礙mRNA合成而殺滅細(xì)菌當(dāng)前15頁(yè)，總共118頁(yè)。

抗菌藥物的概論

合理用藥的四個(gè)前提條件一、掌握抗菌藥物的藥理學(xué)與臨床藥理學(xué)二、揭示感染部位、范圍及其病原體，以及病原體對(duì)相關(guān)抗菌藥物的敏感情況三、明確感染者的生理學(xué)特點(diǎn)、病理學(xué)特點(diǎn)以及免疫狀況四、理解有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范與制度當(dāng)前16頁(yè)，總共118頁(yè)?？咕幬锏母耪摽咕幒侠響?yīng)用的基本原則盡量從臨床標(biāo)本中培養(yǎng)出致病菌,針對(duì)致病菌選藥病原菌不明時(shí),可根據(jù)感染部位、患者相伴情況、年齡等,分析最可能的致病菌給予經(jīng)驗(yàn)治療當(dāng)前17頁(yè)，總共118頁(yè)?？咕幬锏母耪?/p>

怎樣界定應(yīng)用“合理”？1.有適應(yīng)證（細(xì)菌感染性疾?。?.選藥有病原學(xué)依據(jù)和藥敏結(jié)果3.經(jīng)驗(yàn)性治療，有前人（書(shū)本、文獻(xiàn)）的、有本單位同事的或有使用者本人的經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)都是以后經(jīng)病原學(xué)證實(shí)的診斷為依據(jù)4.在選藥合理的前提下，用藥方案充分注意藥代學(xué)與臨床藥學(xué)的特點(diǎn)當(dāng)前18頁(yè)，總共118頁(yè)。

怎樣界定應(yīng)用“合理”？5.充分考慮到病人生理、病理特點(diǎn)與整體狀況6.盡量避免不良反應(yīng)7.預(yù)防性用藥的目的明確（預(yù)防什么菌引起什么部位感染為主），方案合理（考慮到以上4、5、6點(diǎn)）,有考核效果的客觀指標(biāo)8.治療過(guò)程中變更方案要有根據(jù)，取得療效要有評(píng)價(jià)，治療失敗要尋找原因抗菌藥物的概論當(dāng)前19頁(yè)，總共118頁(yè)。

怎樣界定應(yīng)用“不合理”？有適應(yīng)征但選藥不當(dāng)，如選用與藥敏結(jié)果提供的信息相矛盾即為不合理憑個(gè)人局限性經(jīng)驗(yàn)用藥，忽視公認(rèn)的經(jīng)驗(yàn)性治療原則（通常經(jīng)驗(yàn)性選用其敏感率多宜在75%以上者），亦為不合理盲目選用廣譜抗菌藥物，亦為不合理不按藥物本身特點(diǎn)選藥（在感染局部，該藥不能達(dá)到有效濃度），亦為不合理

抗菌藥物的概論當(dāng)前20頁(yè)，總共118頁(yè)。

怎樣界定應(yīng)用“不合理”？每次或每日劑量過(guò)大或過(guò)小，療程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，兩次給藥間隔不當(dāng)，均為不合理從不借助病原學(xué)方法協(xié)助診斷、評(píng)價(jià)療效，亦認(rèn)為不合理忽視不良反應(yīng)，亦屬于不合理抗菌藥物的概論當(dāng)前21頁(yè)，總共118頁(yè)。討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類(lèi)及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細(xì)菌的耐藥問(wèn)題當(dāng)前22頁(yè)，總共118頁(yè)。

抗菌藥物的分類(lèi)1.β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素2.氨基糖苷類(lèi)抗生素3.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素4.林可霉素類(lèi)抗生素5.多肽類(lèi)抗生素6.四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)抗生素7.喹諾酮類(lèi)抗菌藥8.磺胺類(lèi)抗菌藥9.硝咪唑類(lèi)抗菌藥當(dāng)前23頁(yè)，總共118頁(yè)。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素結(jié)構(gòu)上均含β-內(nèi)酰胺環(huán)

包括：(1)青霉素類(lèi)

(2)頭孢菌素類(lèi)

(3)其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)包括碳青霉烯類(lèi)、頭霉素類(lèi)、氧頭孢類(lèi)、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)

(4)β-內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑

(5)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥的復(fù)方制劑當(dāng)前24頁(yè)，總共118頁(yè)。青霉素類(lèi)窄譜青霉素:青霉素G及口服青霉素V鉀片耐酶青霉素:

苯唑西林、氯唑西林等廣譜青霉素:氨芐西林、阿莫西林等抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素:羧芐西林、哌拉西林等抗G-菌青霉素類(lèi)：

美西林、匹美西林等當(dāng)前25頁(yè)，總共118頁(yè)。窄譜青霉素:青霉素G抗菌作用:

1.大多數(shù)G＋球菌，如溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌、不耐藥金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等

2.G+桿菌，如白喉棒壯桿菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌等

3.G-球菌，如腦膜炎奈瑟菌、不耐藥的淋病奈瑟菌等

當(dāng)前26頁(yè)，總共118頁(yè)。窄譜青霉素:青霉素G抗菌作用：

4.少數(shù)G－桿菌，如流感桿菌、百日咳鮑特菌等

5.螺旋體、放線(xiàn)桿菌等

6.對(duì)大多數(shù)G－桿菌作用弱，對(duì)腸球菌不敏感，對(duì)病毒、真菌、原蟲(chóng)、立克次體等無(wú)效。金黃色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、腦膜炎奈瑟菌等對(duì)該藥耐藥當(dāng)前27頁(yè)，總共118頁(yè)。耐酶青霉素特點(diǎn)：耐酶，不易被青霉素酶水解抗菌譜:同青霉素G，但抗菌活性低，不及青霉素G

臨床應(yīng)用:主要用于耐青霉素G的金黃色葡萄球菌感染常用品種：

1.苯唑西林（新青霉素Ⅱ）:1－2g/次,3－4次/日，靜滴

2.氯唑西林:1－2g/次，3－4次/日，靜滴當(dāng)前28頁(yè)，總共118頁(yè)。廣譜青霉素特點(diǎn)：耐酸，可口服抗菌譜:

對(duì)G＋和G－菌都有殺滅作用，療效同青霉素G。但不耐酶，對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌感染無(wú)效

當(dāng)前29頁(yè)，總共118頁(yè)。廣譜青霉素常用品種：

1.氨芐西林

抗菌作用：a.對(duì)G－桿菌，如對(duì)傷寒、副傷桿菌、百日咳鮑特菌、大腸埃希菌、痢疾志賀菌等有較強(qiáng)抗菌作用b.對(duì)球菌、G+桿菌、螺旋體抗菌作用不如青霉素Gc.對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效用法：

1－2g/次，2－4次/日，靜滴

注意：本品藥疹發(fā)生率較其他青霉素發(fā)生率高

當(dāng)前30頁(yè)，總共118頁(yè)。廣譜青霉素

2.阿莫西林（羥氨芐青霉素）

抗菌譜及抗菌活性：同氨芐西林

臨床應(yīng)用：用于敏感菌所致呼吸道、尿路、膽道感染和傷寒的治療。也用于慢性胃炎、消化性潰瘍的治療

用法：1－4g/日，3－4次/日，口服當(dāng)前31頁(yè)，總共118頁(yè)?？广~綠假單胞菌廣譜青霉素

該類(lèi)藥為廣譜抗生素，特別對(duì)銅綠假單胞菌有強(qiáng)大作用

代表藥:哌拉西林（氧哌嗪青霉素）特點(diǎn)：1.對(duì)G－桿菌，包括銅綠假單胞菌，有很強(qiáng)的抗菌作用，較氨芐西林和羧芐西林強(qiáng)

2.脆弱類(lèi)桿菌和多種厭氧菌對(duì)本品敏感

3.對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌無(wú)效

用法：4－12g/日，3－4次/日，靜滴或靜注當(dāng)前32頁(yè)，總共118頁(yè)。頭孢菌素類(lèi)具有青霉素的優(yōu)良藥理特點(diǎn)屬繁殖期殺菌劑組織分布好，適于各系統(tǒng)感染毒性低，能安全用于小兒、老人、孕婦、哺乳婦女比青霉素對(duì)β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，且耐酸過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低抗菌譜對(duì)常見(jiàn)致病菌覆蓋率高，實(shí)用價(jià)值更大當(dāng)前33頁(yè)，總共118頁(yè)。頭孢菌素類(lèi)第一代頭孢菌素

對(duì)G+菌作用較第二、三代強(qiáng)，但對(duì)G-菌作用差。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。代表藥為頭孢氨芐、頭孢唑啉和頭孢拉定第二代頭孢菌素

對(duì)G+菌作用略差于第一代，對(duì)G-菌有明顯作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。代表藥為頭孢克洛、頭孢呋辛當(dāng)前34頁(yè)，總共118頁(yè)。頭孢菌素類(lèi)第三代頭孢菌素

對(duì)G+菌作用不及第一、二代，對(duì)G-菌包括腸桿菌類(lèi)、銅綠假單胞菌、厭氧菌有較強(qiáng)作用。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較高。代表藥為頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶第四代頭孢菌素

對(duì)G+菌、G-菌均有高效，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的細(xì)菌感染。代表藥為頭孢吡肟當(dāng)前35頁(yè)，總共118頁(yè)。頭孢菌素類(lèi)各代頭孢菌素抗菌譜的比較抗G＋菌抗G－菌

一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋當(dāng)前36頁(yè)，總共118頁(yè)。頭孢菌素類(lèi)

第一代頭孢菌素

1.頭孢唑啉（先鋒Ⅴ）

第一代中最好品種。用法:輕度感染:0.5g/次，2－3次/日，靜滴中度感染:0.5－1g/次，3－4次/日，靜滴·重度感染:1－1.5g/次，4次/日，靜滴

2.頭孢拉啶（先鋒Ⅵ）

抗菌作用較弱，但毒性低，制劑品種齊全，使用方便用法:0.25－0.5/次，3－4次/日，口服

0.5－1g/次，4次/日，靜滴當(dāng)前37頁(yè)，總共118頁(yè)。頭孢菌素類(lèi)第一代頭孢菌素3.頭孢氨芐（先鋒Ⅳ）抗菌作用同頭孢拉啶，口服用于輕度感染。用法:0.25－0.5/次，4次/日，口服。4.頭孢硫脒（仙力素）對(duì)腸球菌具有獨(dú)特抗菌作用。用法:0.5－2/次，2－4次/日，靜滴。當(dāng)前38頁(yè)，總共118頁(yè)。頭孢菌素類(lèi)第一代頭孢各品種的比較抗G＋菌抗G－菌頭孢氨芐＋～＋＋＋耐低低頭孢唑啉＋＋＋＋＋＋耐高單用低頭孢拉啶＋～＋＋＋＋＋耐高低耐酶血藥濃度腎毒性當(dāng)前39頁(yè)，總共118頁(yè)。頭孢菌素類(lèi)

第二代頭孢菌素

1.頭孢呋辛（達(dá)力新）

第二代中較好品種。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用良好，對(duì)酶穩(wěn)定，幾無(wú)腎毒性，能通過(guò)血腦屏障，制劑品種齊全。用法:0.25－0.5/次，2次/日，口服；

0.75－1.5g/次，3次/日，靜滴。

2.頭孢克洛(?？藙?用法:0.25－0.5/次，3次/日，口服；

0.5－1g/次，4次/日，靜滴。當(dāng)前40頁(yè)，總共118頁(yè)。頭孢菌素類(lèi)

第三代頭孢菌素

1.頭孢噻肟對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用優(yōu)于其他三代頭孢，但對(duì)銅綠假單胞菌作用差用法:一般感染:1.0/次，2次/日，靜滴中度或較重感染:1－2g/次，3次/日，靜滴·極重感染:<12g/日，分4次，靜滴

2.頭孢他啶（新天欣、復(fù)達(dá)新）是頭孢菌素中對(duì)銅綠假單胞菌作用最優(yōu)品種，對(duì)免疫功能不全者具良好療效用法:輕度感染:0.5/次，2次/日，肌注中度感染:1/次，2～3次/日，靜滴·重度感染:2g/日，2～3次/日，靜滴當(dāng)前41頁(yè)，總共118頁(yè)。頭孢菌素類(lèi)

第三代頭孢菌素

3.頭孢曲松（曲沙、頭孢三嗪、羅氏芬）

抗菌作用介于上述兩品種之間，透過(guò)血腦屏障率具頭孢菌素首位，半衰期長(zhǎng)，自膽汁排泄，適于肝膽系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)感染，肝腎功能不全也能使用不良反應(yīng):腸道菌群失調(diào)用法:一般感染:1.0/次，1次/日，肌注嚴(yán)重感染:1g/次，2次/日，靜滴當(dāng)前42頁(yè)，總共118頁(yè)。頭孢菌素類(lèi)

第三代頭孢菌素

4.頭孢哌酮（先鋒必）

對(duì)銅綠假單胞菌作用僅次于頭孢他啶，對(duì)其他G－菌作用不如其他三代頭孢，對(duì)酶不穩(wěn)定，自膽汁排泄，適于肝膽系統(tǒng)及腎功能不全感染，難以透過(guò)血腦屏障，易引起腸道菌群失調(diào)和凝血障礙用法:一般感染:1.0～2.0/次，2次/日，靜滴嚴(yán)重感染:2～4g/次，2～3次/日，靜滴當(dāng)前43頁(yè)，總共118頁(yè)。頭孢菌素類(lèi)第三代頭孢主要品種的比較抗腸桿菌科抗綠膿桿菌頭孢噻肟＋＋＋＋＋耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝膽出血、難入CSF頭孢曲松＋＋～＋＋＋＋＋耐肝膽半衰期長(zhǎng)、易入CSF頭孢他啶＋＋＋＋＋＋＋耐腎適于免疫缺陷耐酶排泄其他當(dāng)前44頁(yè)，總共118頁(yè)。頭孢菌素類(lèi)

第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）

用于各種嚴(yán)重的細(xì)菌感染，包括耐第三代頭孢菌素的G-菌感染用法:1～2g/次，2次/日，靜滴當(dāng)前45頁(yè)，總共118頁(yè)。其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素碳青霉烯類(lèi)

共同特點(diǎn)：抗菌譜極廣，抗菌作用甚強(qiáng)，對(duì)G＋菌、G－菌，需氧、厭氧菌均有良好作用。但最大的特點(diǎn)是適用于多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株引起的嚴(yán)重G－菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染，也是產(chǎn)ESBLs菌株感染療效最佳的品種當(dāng)前46頁(yè)，總共118頁(yè)。其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素碳青霉烯類(lèi)亞胺培南

具有一定腎毒性，且對(duì)腎上皮細(xì)胞去氫肽酶不穩(wěn)定，加去氫肽酶抑制劑西司他丁可降低腎毒性和增加原藥濃度。亞胺培南可引起中樞毒性反應(yīng)亞胺培南-西司他?。ㄌ┠埽┯梅ǎ?.25～1g/次，2～4次/日當(dāng)前47頁(yè)，總共118頁(yè)。其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素碳青霉烯類(lèi)

美羅培南（美平）對(duì)G＋菌作用稍次于亞胺培南，對(duì)各種G－菌包括綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌作用明顯為優(yōu)，對(duì)厭氧菌作用相仿。對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定，不需與酶抑制劑合用，中樞毒性比亞胺培南明顯為低用法：0.5～1g/次，3～4次/日當(dāng)前48頁(yè)，總共118頁(yè)。其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素碳青霉烯類(lèi)

帕尼培南

抗菌作用與亞胺培南相似，對(duì)綠膿桿菌作用稍差，對(duì)各種G＋菌作用較強(qiáng)，也有一定的腎毒性，故加倍他米隆以降低腎毒性帕尼培南－倍他米?。吮秾帲┯梅ǎ?.25～1g/次，2～4次/日當(dāng)前49頁(yè)，總共118頁(yè)。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑:與青霉素、頭孢菌素合用時(shí),可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥不被酶破壞,起到擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用包括克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦.其中,抑酶作用依次為他唑巴坦>克拉維酸>舒巴坦當(dāng)前50頁(yè)，總共118頁(yè)。其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)各品種的比較抗G＋菌＋＋＋～＋＋＋＋～＋＋＋抗腸桿菌科＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋抗綠膿桿菌＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋厭氧菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋對(duì)去氫肽酶不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定中樞毒性＋＋－～＋－～＋泰能美平克倍寧當(dāng)前51頁(yè)，總共118頁(yè)。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林-克拉維酸(安滅菌、安奇):適于產(chǎn)酶的葡萄球菌、腸球菌、淋球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、脆弱類(lèi)桿菌等所致感染

用法:1片/次，3次/日，口服

氨芐西林-舒巴坦(舒氨西林、優(yōu)立新):抗菌譜和阿莫西林-克拉維酸相仿,但皮疹發(fā)生率高用法:1.5/次，2～4次/日，靜滴當(dāng)前52頁(yè)，總共118頁(yè)。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深、斯坦啶）:抗菌譜廣,使頭孢哌酮抗菌作用增強(qiáng),但對(duì)耐頭孢哌酮綠膿桿菌活性并未明顯增強(qiáng).本藥與氨芐西林-舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌作用突出用法:2.0/次，2～3次/日，靜滴哌拉西林-他唑巴坦（特治星）:對(duì)各種G-菌作用良好,且對(duì)腸球菌和脆弱類(lèi)桿菌作用強(qiáng),適于腹腔、盆腔、神經(jīng)系統(tǒng)感染用法:4.5/次，3次/日，靜滴當(dāng)前53頁(yè)，總共118頁(yè)。氨基糖苷類(lèi)抗生素

抗菌譜廣，對(duì)各種需氧G-桿菌如大腸埃希菌、綠膿桿菌、克雷伯菌屬、志賀菌屬具有強(qiáng)大抗菌活性；對(duì)淋球奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌等G－球菌作用較差，對(duì)MRSA、MRSE也有較好抗菌活性，對(duì)鏈球菌作用微弱，對(duì)腸球菌和厭氧菌不敏感。某些品種對(duì)綠膿桿菌或結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)作用當(dāng)前54頁(yè)，總共118頁(yè)。氨基糖苷類(lèi)抗生素阿米卡星（丁胺卡那霉素）：抗菌活性稍次于慶大霉素，不易被細(xì)菌產(chǎn)生的鈍化酶破壞。耳腎毒性與慶大霉素?zé)o差別用法：7.5mg/kg/次，每12h一次，靜滴奈替米星：抗菌作用與慶大霉素相似，對(duì)鈍化酶穩(wěn)定。耳腎毒性較慶大霉素稍低用法：4～6.5mg/kg/日，分2～3次，靜滴依替米星（悉能）：比奈替米星更穩(wěn)定，余性質(zhì)同奈替米星用法：0.2/次，一次/日，靜滴

當(dāng)前55頁(yè)，總共118頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素阿奇霉素：用法：0.5/次，1次/日，靜滴

克拉霉素：用法：0.25～0.5/次，2次/日，口服羅紅霉素：用法：0.15/次，2次/日，口服

當(dāng)前56頁(yè)，總共118頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素常用作需氧G+、G-球菌及厭氧球菌等感染首選藥，以及對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏患者的替代品，對(duì)支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌等也有良好作用。代表藥為：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素阿奇霉素與克拉霉素：對(duì)G＋菌、某些G－菌如流感桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌等作用增強(qiáng)，優(yōu)于紅霉素，對(duì)厭氧菌、支原體、衣原體作用也優(yōu)于紅霉素。口服吸收好，組織濃度高，半衰期長(zhǎng)，不良反應(yīng)低。主要用于院外獲得性呼吸道感染、淋病、泌尿生殖系統(tǒng)感染羅紅霉素：抗菌作用與紅霉素相仿或稍差，但對(duì)支原體、衣原體作用良好，余性質(zhì)同阿奇霉素當(dāng)前57頁(yè)，總共118頁(yè)。林可霉素和克林霉素類(lèi)抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)相似，對(duì)各類(lèi)厭氧菌有強(qiáng)大作用，對(duì)G+菌有顯著活性，對(duì)部分G－球菌、人型支原體、衣原體有抑制作用，但對(duì)腸球菌、G-桿菌、MRSA、肺炎支原體不敏感主要應(yīng)用于厭氧菌引起的口腔、腹腔和婦科感染。對(duì)金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎為首選藥主要經(jīng)膽汁、糞便排泄，可引起腸道菌群失調(diào)和偽膜性腸炎代表藥：克林霉素（氯林可霉素、福德）用法：1.8/次，1次/日，靜滴當(dāng)前58頁(yè)，總共118頁(yè)。多肽類(lèi)抗生素屬抗菌力很強(qiáng)但譜窄的殺菌劑，對(duì)各種G＋菌特別是MRSA、MRSE及腸球菌具強(qiáng)大抗菌活性，幾無(wú)耐藥菌株。耳、腎毒性較突出，臨床主要用于嚴(yán)重的葡萄球菌與腸球菌感染，一般不作首選藥去甲萬(wàn)古霉素：用法：0.8～1.6/日，分2～4次靜滴萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信）：用法：2.0/日，分2～4次，靜滴當(dāng)前59頁(yè)，總共118頁(yè)。喹諾酮類(lèi)抗菌藥的分代第一代喹諾酮類(lèi)

代表藥為萘啶酸，現(xiàn)已很少使用第二代喹諾酮類(lèi)

對(duì)G－有效，口服易吸收。但因血藥濃度低，尿中濃度高，故僅用于尿路感染和腸道感染。代表藥為吡哌酸第三代喹諾酮類(lèi)

抗菌譜廣，不僅對(duì)各種G－桿菌包括綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌具有良好抗菌活性，而且對(duì)G＋菌、耐藥菌以及衣原體、支原體、結(jié)核桿菌等具有強(qiáng)大作用作用?？诜枚雀?，可透入腦脊液，組織分布好，適于前列腺、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)感染，特別對(duì)多種病原體所致細(xì)胞內(nèi)感染和耐藥G-菌感染具有良好療效。代表藥為環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（左克）當(dāng)前60頁(yè)，總共118頁(yè)。喹諾酮類(lèi)抗菌藥的分代第四代喹諾酮類(lèi)

保留三代對(duì)大多數(shù)G+菌、G-菌的良好抗菌活性外，進(jìn)一步增強(qiáng)了對(duì)G＋菌作用，對(duì)結(jié)核桿菌、軍團(tuán)軍、衣原體、支原體劑厭氧菌的殺滅作用也進(jìn)一步增強(qiáng)。代表藥為莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）、加替沙星（奎泰）當(dāng)前61頁(yè)，總共118頁(yè)。喹諾酮類(lèi)抗菌藥不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性皮膚反應(yīng)及光敏反應(yīng)軟骨損害當(dāng)前62頁(yè)，總共118頁(yè)。第三代喹諾酮類(lèi)抗菌藥環(huán)丙沙星：對(duì)G-菌包括綠膿桿菌作用比較突出，適于嚴(yán)重感染用法：0.25/次，2次/日，口服

0.1～0.2/次，2次/日，靜滴氧氟沙星：對(duì)G+菌作用最強(qiáng)，對(duì)G-菌作用稍次于環(huán)丙沙星口服利用度高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是比較優(yōu)良的品種用法：0.1～0.3/次，2次/日，口服

0.4/次，2次/日，靜滴當(dāng)前63頁(yè)，總共118頁(yè)。第四代喹諾酮類(lèi)抗菌藥左氧氟沙星（左克）：為氧氟沙星左旋異構(gòu)體，抗菌作用略強(qiáng)于氧氟沙星?？诜?00％，不良反應(yīng)更少用法：0.1～0.2/次，2次/日，口服

0.4g/次，1次/日，靜滴莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）：對(duì)G-菌包括綠膿桿菌作用比較突出，適于嚴(yán)重感染用法：0.4/次，1次/日，口服加替沙星（奎泰）：對(duì)G+菌作用最強(qiáng)，對(duì)G-菌作用稍次于環(huán)丙沙星?？诜枚雀?，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是比較優(yōu)良的品種用法：0.4/次，1次/日，靜滴當(dāng)前64頁(yè)，總共118頁(yè)。硝咪唑類(lèi)抗菌藥主要用于抗厭氧菌感染甲硝唑：用法：0.2～0.4/次，3～4次/日，口服

0.5/次，3次/日，靜滴替硝唑：用法：0.8/次，2次/日，靜滴

當(dāng)前65頁(yè)，總共118頁(yè)。討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類(lèi)及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細(xì)菌的耐藥問(wèn)題當(dāng)前66頁(yè)，總共118頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP)1、青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等

抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素、復(fù)方新諾明、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(lèi)當(dāng)前67頁(yè)，總共118頁(yè)。2、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見(jiàn)病原體

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等抗菌藥物選擇：

第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、新喹諾酮類(lèi)

當(dāng)前68頁(yè)，總共118頁(yè)。

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等

抗菌藥物選擇：

①

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松

②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類(lèi)，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

③碳青霉烯類(lèi)

④青霉素過(guò)敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)3、重癥患者常見(jiàn)病原體當(dāng)前69頁(yè)，總共118頁(yè)。

院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)一、經(jīng)驗(yàn)治療

輕、中癥HAP常見(jiàn)病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等

抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過(guò)敏者選用氟喹諾酮類(lèi)或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)當(dāng)前70頁(yè)，總共118頁(yè)。重癥HAP常見(jiàn)病原體銅綠假單胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動(dòng)桿菌腸桿菌屬細(xì)菌厭氧菌抗菌藥物選擇喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一：①抗假單胞菌β－內(nèi)酰胺類(lèi)如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林等②廣譜β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦)③碳青霉烯類(lèi)(如亞胺培南)④必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素(針對(duì)MRSA)當(dāng)前71頁(yè)，總共118頁(yè)。抗病原微生物治療(1)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）首選：(去甲)萬(wàn)古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星當(dāng)前72頁(yè)，總共118頁(yè)?？共≡⑸镏委?2)腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)(參考藥敏試驗(yàn)可以單用)

當(dāng)前73頁(yè)，總共118頁(yè)?？共≡⑸镏委?3)銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）首選：氨基糖苷類(lèi)、抗假單胞菌β－內(nèi)酰胺類(lèi)(如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)及氟喹諾酮類(lèi)當(dāng)前74頁(yè)，總共118頁(yè)?？共≡⑸镏委?4)不動(dòng)桿菌首選：亞胺培南或氟喹諾酮類(lèi)聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉當(dāng)前75頁(yè)，總共118頁(yè)?？共≡⑸镏委?5)厭氧菌首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑當(dāng)前76頁(yè)，總共118頁(yè)。病原體檢查涂片定性培養(yǎng)（痰）培養(yǎng)定量培養(yǎng)（痰）

直接采集下呼吸道標(biāo)本免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)工程細(xì)菌濃度>107cfu/ml為致病菌細(xì)菌濃度<105cfu/ml為污染細(xì)菌濃度>105~107cfu/ml為可疑經(jīng)纖支鏡防污染標(biāo)本刷>103cfu/ml為致病菌BALF>104cfu/ml為致病菌抗原物檢測(cè)抗體檢測(cè)PCR核苷酸堿基序列分析分子克隆當(dāng)前77頁(yè)，總共118頁(yè)。血培養(yǎng)的基本要求1.在發(fā)熱時(shí)采血，一般地講，發(fā)熱越高，陽(yáng)性率越高2.一次血培養(yǎng)，應(yīng)該包括3份血樣（至少二份），各份間相距15-30min3.部分病人要連續(xù)采血二天4.每份血標(biāo)本，不少于5ml，最好是10ml5.培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)當(dāng)前78頁(yè)，總共118頁(yè)。

采取厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本的基本要求1.封閉性膿腫：用針管抽吸后送檢2.婦女生殖道病灶：從后穹窿穿刺3.下呼吸道分泌物：可以防污染的纖支鏡刷采取，或肺穿刺采取4.泌尿道：自膀胱穿刺采取當(dāng)前79頁(yè)，總共118頁(yè)。5.組織：由無(wú)菌技術(shù)做外科手術(shù)切取6.竇道、深部創(chuàng)傷：用帶塑料導(dǎo)管的注射器穿入感染部位抽吸7.血液、骨髓液：抽吸后送檢注意：盡量避免接觸空氣

采取厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本的基本要求當(dāng)前80頁(yè)，總共118頁(yè)。討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類(lèi)及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細(xì)菌的耐藥問(wèn)題當(dāng)前81頁(yè)，總共118頁(yè)。特殊情況下抗菌藥的應(yīng)用腎功能減退時(shí)抗菌藥的應(yīng)用肝功能減退時(shí)抗菌藥的應(yīng)用抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用抗菌藥物在哺乳婦女中的應(yīng)用抗菌藥物在免疫缺陷者中的應(yīng)用當(dāng)前82頁(yè)，總共118頁(yè)。腎功能減退時(shí)抗菌藥的應(yīng)用避免使用腎毒性藥物，必須使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格調(diào)整劑量腎毒性藥物：兩性霉素B、萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類(lèi)抗生素根據(jù)腎功能減退的輕、中、重程度分別給予常用量的2/3-1/2、1/2-1/5、1/5-1/10;或延長(zhǎng)給藥間隔當(dāng)前83頁(yè)，總共118頁(yè)。肝功能減退時(shí)抗菌藥的應(yīng)用避免使用肝毒性藥物避免使用藥物：四環(huán)素類(lèi)、紅霉素酯化物、氯霉素、利福平、兩性霉素B減量使用藥物：林可霉素類(lèi)謹(jǐn)慎使用藥物：抗真菌藥、異煙肼、磺胺藥當(dāng)前84頁(yè)，總共118頁(yè)?？咕幬镌诶夏耆酥械膽?yīng)用

老年人抗菌藥的藥理特點(diǎn)：血藥濃度偏高，藥物易過(guò)量，易發(fā)生毒性腎功能生理性減退肝臟對(duì)抗菌藥的代謝、滅活和清除功能降低體液減少，脂肪中藥物濃度高，白蛋白減少，血藥濃度較高當(dāng)前85頁(yè)，總共118頁(yè)。抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用老年人細(xì)菌感染的特點(diǎn)免疫功能減退，易發(fā)生感染常見(jiàn)致病菌為G－桿菌，其次為金葡菌、肺炎球菌、腸球菌、真菌等常有心血管、呼吸道疾病、前列腺肥大、糖尿病等基礎(chǔ)疾病當(dāng)前86頁(yè)，總共118頁(yè)。抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用老年人抗菌藥應(yīng)用原則宜選用殺菌劑，減量避免毒性明顯的藥物。常用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素劑量應(yīng)低，一般為成人2/3～3/4不良反應(yīng)多見(jiàn)，密切關(guān)注心、肝、腎功能變化當(dāng)前87頁(yè)，總共118頁(yè)?？咕幬镌谠袐D中的應(yīng)用妊娠期抗菌藥的藥理特點(diǎn)：血漿容量大，血藥濃度較妊娠前低，故劑量應(yīng)略高于常規(guī)量對(duì)某些藥物毒性作用較敏感，如四環(huán)素和紅霉素酯化物易致肝毒性氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮、四環(huán)素、紅霉素酯化物、氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、異煙肼等易透過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒產(chǎn)生不良反應(yīng)當(dāng)前88頁(yè)，總共118頁(yè)?？咕幬镌谠袐D中的應(yīng)用抗菌藥應(yīng)用原則可安全選用β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（除酯化物外）等林可霉素類(lèi)慎用避免使用氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮、四環(huán)素、紅霉素酯化物、氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、異煙肼、某些抗病毒藥當(dāng)前89頁(yè)，總共118頁(yè)。抗菌藥物在哺乳婦女中的應(yīng)用

乳汁中藥物濃度高，且對(duì)乳兒有影響的品種有磺胺藥、四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等，故乳婦應(yīng)用時(shí)應(yīng)暫停哺乳β-內(nèi)酰胺類(lèi)在乳汁中濃度低，口服吸收率不高，對(duì)乳兒安全，可繼續(xù)哺乳當(dāng)前90頁(yè)，總共118頁(yè)。抗菌藥物在免疫缺陷者中的應(yīng)用免疫缺陷者細(xì)菌感染的特點(diǎn)：以G－桿菌為多，但G＋菌、分支桿菌、真菌、多重耐藥菌有增多趨勢(shì)當(dāng)前91頁(yè)，總共118頁(yè)。抗菌藥物在免疫缺陷者中的應(yīng)用

細(xì)胞免疫功能缺陷者感染，以李斯德菌、各種胞內(nèi)感染（如軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌、病毒、弓形體等）、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)等為主

中性粒細(xì)胞減少者感染以條件致病菌（如綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、葡萄球菌）、具莢膜細(xì)菌（肺炎球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌）及真菌為主

體液免疫功能缺陷者感染以具莢膜細(xì)菌和病毒為主

腫瘤及使用導(dǎo)管、異物者發(fā)生的感染以局部寄殖菌與G＋菌為主當(dāng)前92頁(yè)，總共118頁(yè)?？咕幬镌诿庖呷毕菡咧械膽?yīng)用抗菌藥應(yīng)用原則用藥前盡力作相應(yīng)病原檢查，且盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療選用殺菌劑，且靜脈給予足量，較重感染可聯(lián)合用藥給予免疫治療當(dāng)前93頁(yè)，總共118頁(yè)。討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類(lèi)及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細(xì)菌的耐藥問(wèn)題當(dāng)前94頁(yè)，總共118頁(yè)。聯(lián)合用藥目的：獲得“協(xié)同”，至少獲得“相加”，而避免出現(xiàn)“拮抗”適應(yīng)癥:1.病原菌未明的嚴(yán)重感染2.單藥難以控制的嚴(yán)重感染，如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎3.混合感染當(dāng)前95頁(yè)，總共118頁(yè)。聯(lián)合用藥適應(yīng)癥:4.需長(zhǎng)期用藥，但細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性時(shí)，如結(jié)核病等5.為減少藥物的毒性反應(yīng)，如兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，可減少前者劑量6.為增加局部抗菌藥濃度，如腦膜炎、骨髓炎時(shí)聯(lián)合易滲入腦脊液、骨組織的抗菌藥當(dāng)前96頁(yè)，總共118頁(yè)。聯(lián)合用藥抗菌藥根據(jù)作用機(jī)理分為四類(lèi)：繁殖期殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類(lèi)、萬(wàn)古霉素等靜止期殺菌劑：如氨糖甙類(lèi)速效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、林可霉素等慢效抑菌劑:

如磺胺類(lèi)當(dāng)前97頁(yè)，總共118頁(yè)。聯(lián)合用藥繁殖期殺菌劑與靜止期殺菌劑聯(lián)合后常獲協(xié)同作用繁殖期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用快效抑菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用常獲相加作用靜止期殺菌劑、快效抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和相加作用當(dāng)前98頁(yè)，總共118頁(yè)。防止抗菌藥物的不合理應(yīng)用病毒感染病因或發(fā)熱原因不明局部應(yīng)用劑量過(guò)大或過(guò)小以及療程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)常規(guī)使用廣譜抗菌藥或新上市的藥當(dāng)前99頁(yè)，總共118頁(yè)。討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類(lèi)及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細(xì)菌的耐藥問(wèn)題當(dāng)前100頁(yè)，總共118頁(yè)。細(xì)菌耐藥--全球性難題

MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌

VRE耐萬(wàn)古霉素腸球菌

PRP耐青霉素肺炎鏈球菌

ESBLs 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

AmpC頭孢菌素酶

SSBL

超超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

MDR多重耐藥的銅綠/不動(dòng)/嗜麥芽當(dāng)前101頁(yè)，總共118頁(yè)。細(xì)菌的耐藥機(jī)制(1)產(chǎn)生降解抗生素的滅活酶(如β-內(nèi)酰胺類(lèi))或鈍化酶(如氨基糖甙類(lèi))，改變抗生素的結(jié)構(gòu)(2)抗生素作用靶位改變，使之不能識(shí)別或親和力下降(3)降低膜通透性，使抗生素不能進(jìn)入細(xì)菌當(dāng)前102頁(yè)，總共118頁(yè)。(4)獲得分子泵，將抗生素泵出(5)生物被膜的產(chǎn)生(6)細(xì)菌缺乏自溶酶，對(duì)抗菌素產(chǎn)生耐受性⑺以其他方式獲得耐藥基因，經(jīng)病毒、其他細(xì)菌、質(zhì)?；蛉旧w獲得細(xì)菌的耐藥機(jī)制當(dāng)前103頁(yè)，總共118頁(yè)。β-內(nèi)酰胺酶的分類(lèi)（Bush法）Ⅰ類(lèi)：頭孢菌素霉，分子分型為C類(lèi)，主要是G(-)菌產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的AmpC酶，部分亦可由質(zhì)粒介導(dǎo)Ⅱ類(lèi)：青霉素酶，有8個(gè)亞類(lèi)，分子分型除個(gè)別為D類(lèi)外，其他均為A類(lèi)，主要由質(zhì)粒介導(dǎo)。近年出現(xiàn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）Ⅲ類(lèi)：金屬酶，主要嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)生Ⅳ類(lèi)：是洋蔥假單胞菌產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的不能被克拉維酸完全抑制的青霉素酶當(dāng)前104頁(yè)，總共118頁(yè)。AmpC酶產(chǎn)生的機(jī)制

可誘導(dǎo)菌群Amp基因突變產(chǎn)生去阻遏株選擇產(chǎn)生去阻遏株去阻遏株繁殖和擴(kuò)散當(dāng)前105頁(yè)，總共118頁(yè)。超超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（SSBL）SSBL=

ESBLs+AmpC在治療陰溝腸桿菌感染時(shí)，必須同時(shí)考慮這兩種酶介導(dǎo)的耐藥問(wèn)題當(dāng)前106頁(yè)，總共118頁(yè)。CID，20042003,