重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜治療的應(yīng)用

重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜治療的應(yīng)用第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日提綱

1．

鎮(zhèn)靜治療概述定義、方法和目的2．在ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性

煩躁的原因煩躁的后果3．鎮(zhèn)靜治療藥物的選擇理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性臨床常用鎮(zhèn)靜藥物的比較第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日提綱

4．鎮(zhèn)靜治療的策略與評價鎮(zhèn)靜治療的使用策略鎮(zhèn)靜治療效果的評價5．鎮(zhèn)靜治療的副作用常見的副作用依賴與成癮問題第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日1．鎮(zhèn)靜治療概述

定義：

原則上是通過使用藥物的方法鎮(zhèn)靜患者，使患者在精神和肉體上舒適，并利于診療措施的實施。

第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日1．鎮(zhèn)靜治療概述

方法：

使用各種類型的鎮(zhèn)靜劑,包括：安定劑---抗煩躁、譫妄抗焦慮劑---一般性的焦慮、神經(jīng)官能性的焦慮、感情過激安眠藥---抗失眠鎮(zhèn)痛藥---包括阿片和非阿片類的鎮(zhèn)痛藥

心理療法：精神治療、放松法、自我調(diào)節(jié)法等物理療法：按摩和理療，如：超聲、激光和電流等

第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日1．鎮(zhèn)靜治療概述

目的：1、改善患者精神與肉體的舒適度；2、保證煩躁患者及醫(yī)療人員的安全；3、利于診療措施的實施，保證最佳治療效果；4、通過改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，盡可能使嚴(yán)重呼吸功能障礙患者最大程度地受益于機(jī)械通氣治療；5、利于短時診治措施的進(jìn)行，減少醫(yī)源性的危險因素。如：清醒患者的內(nèi)窺鏡檢查等；6、降低應(yīng)急反應(yīng)。第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日2．在ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性煩躁的原因：煩躁是指異常的或非合理的運動過激表現(xiàn)。在ICU的發(fā)病率約55%，其可源于原發(fā)性疾病或/和繼發(fā)性因素。

第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日煩躁的原因：非器質(zhì)性或病理性因素：焦慮：機(jī)械通氣、恐慌、交流不能等

。身體的不適：因監(jiān)護(hù)或治療而固定患者，所造成的不適。周圍環(huán)境的刺激：單調(diào)的機(jī)械報警聲、經(jīng)常性的睡眠干擾、情感的、社會的孤獨等。疼痛：惡性刺激、有創(chuàng)的檢查和治療、換藥等。

需強調(diào)，焦慮---失眠---疼痛---焦慮可形成惡性循環(huán)，加劇煩躁！

第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日煩躁的原因：器質(zhì)性或病理性因素：原發(fā)病：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害、各型腦病等；

代謝障礙：低氧血癥、高碳酸血癥、低鈉和低血糖等；機(jī)械性因素：結(jié)石梗阻、腸梗阻、尿潴留等。

第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日煩躁的原因：其它因素：戒斷癥狀：鎮(zhèn)靜劑、阿片類等；中毒表現(xiàn)：鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類及其它藥物（抗菌素）；藥物過量或付作用：抗膽堿類、抗癲癇類、苯二氮卓類等。

第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日煩躁的后果：焦慮--煩躁的不良影響包括即時和遠(yuǎn)期效應(yīng)。第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日煩躁的后果：即時（近期）效應(yīng)：干擾器質(zhì)性病因的診斷；引起血液動力學(xué)的紊亂，如高血壓、心動過速、心輸出量增加；惡化氣體交換、增加耗氧量和CO2的產(chǎn)生；（僅對抗呼吸機(jī)，機(jī)體就可消耗25%的氧運輸量?。┑谑?，共六十三頁，2022年，8月28日煩躁的后果：即時（近期）效應(yīng)（II）：引起橫紋肌溶解綜合征；增加患者自殘發(fā)生率，例如：意外拔管（氣管插管、氣切套管、深靜脈導(dǎo)管等）.第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日煩躁的后果：遠(yuǎn)期效應(yīng)：

一項法國MICU（RéanimationMédicale）對ICU生存患者的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，55%的患者述在ICU期間存在明顯的焦慮，其中78%患者表示在ICU的經(jīng)歷不同程度影響日后的生活質(zhì)量（中國醫(yī)學(xué)論壇報2002；28卷20期第3版）。美國的一項研究結(jié)果表明，患有焦慮者高于上述比例。（CritCareClin2001Oct;17(4):821-42）。

第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日煩躁的后果：遠(yuǎn)期效應(yīng)（II）：

一項美國多家醫(yī)院對曾接受過生命支持的患者，進(jìn)行的問卷調(diào)查結(jié)果表明：盡管預(yù)計治療后疾病轉(zhuǎn)歸良好，但是治療負(fù)荷（指侵入性的診療措施，如機(jī)械通氣治療等。）的高低仍明顯影響患者是否治療的主觀意愿。然而，當(dāng)預(yù)計治療后疾病轉(zhuǎn)歸差或遺留功能殘疾，則不愿意接受高負(fù)荷治療患者的比例達(dá)88.8%。（NEnglJMed2002；346：1061）第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日煩躁的后果：

綜上所述，不論從患者的近期或遠(yuǎn)期治療效果而言，尤其對于接受高負(fù)荷治療的患者，鎮(zhèn)靜治療都應(yīng)成為ICU患者整體治療不可缺少的一部分。第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．鎮(zhèn)靜治療藥物的選擇3．1理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性

3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

3．3美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介)第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．1理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性作用迅速且持續(xù)時間可預(yù)測；具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用；無副作用，尤其是對呼吸與循環(huán)功能的影響；通過靜脈給藥能控制其藥物動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排泄，ADME）；治療指數(shù)高（TI：半數(shù)致死量與半數(shù)有效量的比值LD50/ED50）；第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．1理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性盡管存在臟器功能衰竭，仍無蓄積（即無肝臟的代謝和腎臟的排泄）；代謝產(chǎn)物無藥物活性；實施治療簡單；藥供方便且價格低廉；可逆轉(zhuǎn)性或藥效消失快（半衰期短）；具有拮抗劑；與其它藥物的相互作用弱。第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

常用鎮(zhèn)靜藥物的分類

苯二氮卓類（Benzodiazepine，BD）非苯二氮卓類的安定藥阿片類（鎮(zhèn)痛藥）異丙芬氯胺酮第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

常用鎮(zhèn)靜藥物的比較安定（地西泮，Valium）與咪唑安定（力月西，Midazolam）共同藥物學(xué)特點：

鎮(zhèn)靜

催眠

抗焦慮

肌松

抗驚厥

致遺忘作用其它：腦保護(hù)作用等第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日安定與咪唑安定的差別：

安定咪唑安定水溶性

1.01.54分布容積（L/kg）

1-2？分布半衰期（H）

0.60.3血漿清除半衰期（H）

32-472-3(約為前者的1/10)代謝產(chǎn)物肝臟代謝：去甲羥甲基有活性,但基仍有活性：T1/2短于原藥。

T1/230-150H劑量

根據(jù)臨床需要給同左推薦：作用起始時間1-5（min）立即副作用靜脈的刺激低血壓代謝產(chǎn)物較多(靜脈擴(kuò)張)藥費（￥元）

0.56/支26.1/支

第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

常用鎮(zhèn)靜藥物的比較嗎啡（Morphine）---芬太尼（Fentanyl）疼痛：是與組織損傷、潛在損傷，或?qū)p傷描述相關(guān)的一種情感和感覺上不適的經(jīng)歷。在鎮(zhèn)靜治療中多與鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)合應(yīng)用。若明確為疼痛引起的煩躁或/和譫妄，則可單獨使用，如手術(shù)后、癌痛等。第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日嗎啡與芬太尼的比較（I）

嗎啡芬太尼水溶性

高

低血漿清除半衰期（H）2-33.7代謝產(chǎn)物

肝臟代謝：葡醛化嗎啡肝：氧化

（活性比原藥高50倍）去堿作用

去甲嗎啡無活性劑量

根據(jù)臨床需要給予同左

推薦：麻醉效果

180-100藥費（￥元）

2.83/支4.11/支第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日嗎啡與芬太尼的比較（II）

嗎啡的副作用

--抑制咳嗽反射、呼吸中樞；

--HR、BP↓，顱內(nèi)血管擴(kuò)張→顱內(nèi)壓↑；

--擴(kuò)約肌收縮，而促蠕動的平滑肌抑制→便秘芬太尼的副作用

--基本同嗎啡，但低血壓反應(yīng)較弱。

--特殊點：肌肉僵硬，尤以胸部為顯著。（<2%的發(fā)生率）第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

聯(lián)合用藥加強鎮(zhèn)靜作用的機(jī)理（I）阿片堿類激動劑與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ、δ、к三類阿片受體結(jié)合，受體則通過G蛋白介導(dǎo)而抑制腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量下降；受體也可直接與離子通道偶聯(lián)，激活K+離子通道和抑制Ca2+離子通道?？傮w結(jié)果是抑制神經(jīng)元放電。這與GABAA受體激活后引起神經(jīng)元超極化，有相似的電生理作用。第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

聯(lián)合用藥加強鎮(zhèn)靜作用的機(jī)理（II）內(nèi)源性的阿片肽或外源性的阿片堿類激動劑，均可通過相應(yīng)的特異性受體，高選擇性的改變?nèi)祟惡蛣游飳π曰瘜W(xué)、機(jī)械和溫度刺激的反應(yīng)性。經(jīng)典研究還發(fā)現(xiàn)，阿片堿類激動劑不僅對抗機(jī)體對于這種傷害性刺激的感覺，而且還包括其情緒、動機(jī)和厭惡感等成分，而這一點正是臨床鎮(zhèn)靜治療的目的之一。第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

聯(lián)合用藥加強鎮(zhèn)靜作用的機(jī)理（III）

中樞阿片肽與γ-氨基丁酸能神經(jīng)元系統(tǒng)相互影響和調(diào)節(jié)是存在的，如：GABA能的中間神經(jīng)元幾乎都含有內(nèi)啡肽；而GABA在新紋狀體內(nèi)又調(diào)節(jié)前強啡肽的mRNA。但是，針對中樞鎮(zhèn)靜作用的協(xié)同作用的機(jī)制，尚有待于進(jìn)一步明確。第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

聯(lián)合用藥加強鎮(zhèn)靜作用的機(jī)理總之，即便不存在相互協(xié)同作用的機(jī)制，苯二氮卓類藥物和阿片堿類通過不同環(huán)節(jié)，在抑制中樞神經(jīng)對傷害性刺激的總體反應(yīng)的效應(yīng)方面呈相加作用。故此，這兩類藥物通常作為一線聯(lián)合鎮(zhèn)靜治療的藥物。第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

其它藥物：

異丙芬藥動學(xué)特點：起效快，持續(xù)時間短（小于1分鐘）；停止給藥迅速蘇醒；半衰期（H）1-7（藥物分布呈三室模型）；對肝腎功能無損害。第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

異丙芬適應(yīng)癥：對苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜治療效果差者；需經(jīng)常檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能者；顱內(nèi)高壓患者；可在脫機(jī)過程中使用；短時的鎮(zhèn)靜，如創(chuàng)傷性的操作、轉(zhuǎn)運等。

第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

異丙芬臨床應(yīng)用：

起始劑量：1—3mg/kg(2mg/Kg)IVin30sec;維持劑量：1—4mg/kg/h(一般>2mg/Kg/H，可致遺忘)第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

異丙芬副作用：低血壓明顯氣管痙攣高脂血癥偶見癲癇樣抽搐注射局部的疼痛可誘發(fā)感染價格昂貴（200mg/20ml:86元/支）（Propofolormidazolam--whichisbestforthesedationofadultventilatedpatientsinintensivecareunits?Asystematicreview.AustCritCare2001Nov;14(4):147-54）

第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

其它藥物：

氟哌啶醇（Haloperidol）

屬丁酰苯類抗精神病藥物，作用同氯丙嗪，通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用。第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

其它藥物：

氟哌啶醇藥動學(xué)特點：

起效快，持續(xù)時間相對較長；半衰期（H）21（藥物分布呈三室模型）；肝臟代謝成無活性產(chǎn)物，由尿排出。第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

其它藥物：

氟哌啶醇藥物治療學(xué)優(yōu)勢：

對呼吸和循環(huán)的影響??；對腎功能無影響；抗膽堿作用弱（錐體外系副作用）；無誘發(fā)癲癇發(fā)作的作用。第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較

其它藥物：

氟哌啶醇臨床應(yīng)用：

起始劑量：

2-5mg(最大單劑應(yīng)

<40mg)，每20min，可追加5mg，直到煩躁消失。維持劑量：5mg/4-6小時。第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．3美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介)（國外醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷與外科基本問題分冊1996；17（2）：65）

第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．3美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介)建議1：（二級文獻(xiàn)資料）

嗎啡仍是ICU首選和常見的鎮(zhèn)痛劑。首劑：0.05mg/kg,in5~15min,iv

維持：4~6mg/h第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．3美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介)建議2：（二級文獻(xiàn)資料）

芬太尼常用于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需靜脈持續(xù)點滴。劑量：1~2μg/kg/h。

第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．3美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介)建議3：（三級文獻(xiàn)資料）

氫化嗎啡酮可作為嗎啡替代藥。急診患者不建議使用杜冷定、非甾體類抗炎藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．3美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介)建議4：（二級文獻(xiàn)資料）

咪唑安定和異丙芬是對急診患者短期（24小時內(nèi)）鎮(zhèn)靜治療的首選藥。

第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．3美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介)建議5：（二級文獻(xiàn)資料）

氯羥安定是長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥。

首劑：0.044mg/kg

維持：0.044mg/kg/2~4h

常需咪唑安定起步治療。

第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日3．3美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介)建議6：（一級文獻(xiàn)資料）氟哌啶醇是伴有譫妄患者的首選藥物。雖靜脈使用安全有效，但在美國尚未獲準(zhǔn)使用該途徑。另外，安定、氯胺酮、苯巴比妥鈉、氯丙嗪和硫賁妥鈉等不推薦常規(guī)作為鎮(zhèn)靜治療藥物。第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日4．鎮(zhèn)靜治療的策略與評價

4．1鎮(zhèn)靜治療的使用策略4．2鎮(zhèn)靜治療效果的評價第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日4．1鎮(zhèn)靜治療的使用策略

在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)首先：正確評價患者的焦慮狀態(tài)和鎮(zhèn)靜效果；診治引起焦慮的器質(zhì)性或病理性因素；必要時通過血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整用藥量；利用個體化的認(rèn)知評價法，而非藥理學(xué)方法；（見下文：Ramsay麻醉深度評價）第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日4．1鎮(zhèn)靜治療的使用策略

在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。包括：患者的體位、姿勢的變化和防止耳的受壓等；預(yù)防褥瘡的護(hù)理措施；各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）。第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日4．1鎮(zhèn)靜治療的使用策略

鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療（II）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音；減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）；建立接近正常的睡眠周期；對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度。第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日4．1鎮(zhèn)靜治療的使用策略

在準(zhǔn)備實施鎮(zhèn)靜治療時，必須對患者實施基本生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)。

MASTER原則。（見表1）第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日4．1鎮(zhèn)靜治療的使用策略第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日4．2鎮(zhèn)靜治療效果的評價鎮(zhèn)靜深度評價方法Ramsay分級（1974）Kenny和Chandri分級（1989）CooK和Palma分級（1989）Rosen分級舒適程度（兒童）分級（1994）其它第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日4．2鎮(zhèn)靜治療效果的評價Ramsay的麻醉深度評分1級：焦慮和煩躁2級：安靜、合作和定向力維持3級：僅有遵囑反應(yīng)4級：睡眠狀態(tài)，但叩眉反應(yīng)敏感或?qū)娏衣曇舸碳し磻?yīng)5級：睡眠狀態(tài)，并且對上述刺激反應(yīng)微弱6級：對惡性刺激也無反應(yīng)第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日5．鎮(zhèn)靜治療的副反應(yīng)

5．1常見的副反應(yīng)5．2依賴與成癮問題第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日5．1常見的副反應(yīng)可能延誤對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷缺乏肌肉活動引起的肌肉萎縮增加院內(nèi)感染發(fā)生的概率增加靜脈血栓的發(fā)生率皮膚的壓迫延遲蘇醒第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日5．2依賴與成癮問題基本概念：阿片樣物質(zhì)反復(fù)使用引起的依賴和成癮，是一復(fù)雜的生理和心理現(xiàn)象，它不僅涉及到上述的有關(guān)中樞阿片肽能神經(jīng)元系統(tǒng)，而且與情緒、情感、學(xué)習(xí)和記憶密切相關(guān)。第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日5．2依賴與成癮問題基本概念：依賴：指生理上需要不斷用藥才能防止戒斷癥狀的出現(xiàn)，這也稱為身體依賴。成癮：在完全脫毒的情況下，由于渴求欣快感的強烈欲望，迫使成癮者繼續(xù)用藥，這種現(xiàn)象稱精神依賴，而這種狀態(tài)稱為成癮。第五十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日5．2依賴與成癮問題基本概念：成癮與學(xué)習(xí)記憶的關(guān)系：