放射治療技術(shù)3

學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握放射治療計劃實施與核對的基本方法熟悉放射治療設(shè)備質(zhì)量保證的基本標(biāo)準(zhǔn)了解放療質(zhì)量保證的重要性及必要性第九章治療質(zhì)量的保證與控制放射治療步驟流程圖病人選擇病人固定模擬定位資料獲取靶區(qū)勾畫治療計劃治療驗證照射實施總結(jié)隨訪放射治療示意圖

臨床方面物理方面治療

會診

機器校準(zhǔn)治療參數(shù)QA治療計劃QA影像系統(tǒng)校準(zhǔn)固定設(shè)施校準(zhǔn)放射治療示意圖

物理方面放射治療示意圖

臨床方面物理方面治療

會診

模擬定位固定體位病例選擇在線參考校正?治療計劃患者擺位評估在線成像治療在線成像放射治療示意圖

臨床方面YN一、病例選擇二、體位固定三、模擬定位四、靶區(qū)及感興趣區(qū)勾畫五、治療計劃申請單填寫六、放射治療計劃設(shè)計七、治療計劃的實施驗證八、放射治療協(xié)議書九、填寫放射治療單十、放射治療前確認(rèn)十一、放射治療十二、治療中治療計劃改變一、病例選擇1、診斷：病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證據(jù)影像學(xué)及實驗室檢查證據(jù)2、分期：對患者進行詳細(xì)的分期檢查

3、既往治療史手術(shù)放療化療其它4、確定治療方法：手術(shù):放療:單純放療手術(shù)+放療（術(shù)前放療、術(shù)后放療）化療:手術(shù)+化療（術(shù)前化療、術(shù)后化療）放療+化療（先化療、后化療、同期放化）手術(shù)+放療+化療其它：基因、免疫、射頻、冷凍等4、擬定放射治療方案：（1）治療目的（根治、姑息）（2）治療范圍（3）治療劑量（4）劑量分割方式（5）治療方法內(nèi)照射（后裝、放射性粒子植入）外照射常規(guī)放療、伽瑪?shù)丁-刀三維適形調(diào)強放療、IGRT

Gammaknife

小射束、聚焦Linac

射野適形、共面Tomotherapy

共面、層厚Cyberknife

非等中心、非聚焦、非共面5、確認(rèn)治療方案：（1）由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)（2）嚴(yán)格掌握治療指征（3）治療開始前在科內(nèi)討論中通過（4）在病歷中清楚顯示二、體位固定1、體位固定包括：熱塑膜、真空墊、特殊裝置、無固定

2、體位固定的選擇：（1）定位方式：簡單（以一種特定的方式固定）復(fù)雜（有創(chuàng)傷的立體定向裝置）（2）由物理師及主管醫(yī)生共同決定定位方式和固定器材料種類（3）固定材料由物理師負(fù)責(zé)提供

3、體位固定裝置制作：（1）由物理師和主管醫(yī)生配合完成固定材料制作

頭膜(頭枕、頭位)、頭頸肩膜(頭枕)

體膜(體位、手臂)、真空袋(體位)

病人處于最舒適和最佳重復(fù)性的位置（2）主管醫(yī)生對固定器材與人體關(guān)系標(biāo)記并記錄

（3）主管醫(yī)生向患者及家屬交待使用固定器材注意事項呼吸幅度控制金屬飾物的去除標(biāo)記點保護進食狀態(tài)的保持等*治療不確定性來源----體位固定固定病人體位目的：（1）是以可重復(fù)的方式去定位病人（2）保持病人在治療過程中不運動（3）限制內(nèi)部器官位移固定的質(zhì)量直接影響整個治療過程中病人定位的可重復(fù)性和治療精度

三、模擬定位

1、模擬定位目的：是確定病人、腫瘤、正常組織和危及器官的體積

2、模擬定位方式：常規(guī)模擬機定位

CT模擬定位

CT及MRI融和模擬定位

CT及PET融和模擬定位由主管醫(yī)生及物理師共同完成

3、物理師在定位前檢查：（1）激光燈的精度（2）掃描床的精度（3）CT射束掃描參數(shù)的設(shè)置

4、由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)進行定位前準(zhǔn)備（1）填寫定位申請單（2）強化掃描前造影劑皮試觀察（與CT室配合）

（3）確定參考標(biāo)記點放置位置（4）確定掃描范圍(薄層CT掃描)

5、由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)進行定位前準(zhǔn)備頭頸掃描----呼吸胸部掃描----呼吸訓(xùn)練腹部掃描----腸道顯影（口服泛影葡安20ml+1500-2000ml水）盆腔掃描----器官運動和充盈（鋇灌腸、膀胱充盈）6、物理師與主管醫(yī)師配合對患者進行體位固定、參考點放置設(shè)置掃描范圍、掃描間距、層厚等參數(shù)

7、物理師負(fù)責(zé)掃描數(shù)據(jù)傳輸治療計劃系統(tǒng)圖像接收**治療不確定性來源

—

模擬定位設(shè)備

模擬定位機的幾何、光學(xué)、機械精度現(xiàn)代化的技術(shù)基于CT影象和虛擬模擬包括CT的質(zhì)量保證：CT射束、床、激光定位燈系統(tǒng)的幾何精度***治療不確定性來源

----病人影像影像的傳輸、轉(zhuǎn)換或影像數(shù)據(jù)都可能增加束流和組織解剖之間的幾何不確定性限體素大小、部分體積效應(yīng)、高密度非均勻性、對比劑CT值與相對電子密度轉(zhuǎn)換、窗寬和窗位設(shè)置多種影像方式的應(yīng)用彼此之間進行幾何圖形登記時也增加了不確定性

MR影像的幾何扭曲、PET和SPECT分辨率不高四、靶區(qū)及感興趣區(qū)勾畫1、靶區(qū)（GTV、CTV）、重要器官勾畫由主管醫(yī)師完成，并經(jīng)上級醫(yī)師確認(rèn)2、外輪廓勾畫由物理師完成3、以上工作需主管醫(yī)師與物理師配合完成4、重要器官腦干脊髓晶體肺

****治療不確定性來源

----解剖結(jié)構(gòu)的確定解剖結(jié)構(gòu)中的不確定性是整個治療過程中不確定性的主要來源由醫(yī)生來勾畫腫瘤和靶體積時依賴于不同的醫(yī)生，或同一醫(yī)生在不同的期間五、治療計劃申請單填寫1、由主管醫(yī)師按臨床要求詳細(xì)填寫治療計劃申請單

2、申請單必須完整、正確填寫如下內(nèi)容：（1）一般資料包括姓名、性別、放療號、聯(lián)系電話（2）既往放療情況（3）靶區(qū)處方劑量、分割方案每周治療次數(shù)、總治療次數(shù)（4）重要器官劑量限制（4）如超過1個以上靶區(qū)應(yīng)分別書寫（5）簽字3、申請單必須及時填寫交物理師

六、放射治療計劃設(shè)計和評估1、放射治療計劃必須按申請單要求進行設(shè)計2、治療計劃設(shè)計需在靶區(qū)及重要器官勾畫后一日內(nèi)由物理師完成特殊復(fù)雜病例在三日內(nèi)完成

3、治療計劃評估依據(jù)治療計劃申請單正常組織耐受劑量腫瘤致死劑量正常組織耐受劑量

4、治療計劃設(shè)計完成后通知主管醫(yī)生審核5、經(jīng)上級醫(yī)師審核確認(rèn)6、審核后傳輸?shù)骄W(wǎng)絡(luò)工作站再次確認(rèn)*****治療不確定性來源（1）治療計劃系統(tǒng)計算模型（2）加速器數(shù)據(jù)采集工具（3）加速器數(shù)據(jù)采集及處理（4）劑量計算算法參數(shù)的確定（5）治療計劃劑量驗證（6）治療計劃的傳輸***治療不確定性來源***（1）治療計劃的評估（2）治療計劃的審核七、治療計劃的實施驗證（1）治療參數(shù)驗證射線類型、射線能量射線方式、床角楔形濾過板、組織補償膜重要組織器官的保護

（2）保證床角、機架角、楔形板的臨床可操作性

多野非共面照射的驗證模擬轉(zhuǎn)動機架是否和床相撞機架轉(zhuǎn)動時是否會擠壓病人床金屬桿是否在照射野內(nèi)

（3）劑量學(xué)精度的檢測

驗證等中心點或處方劑量點的劑量

驗證治療計劃計算的等劑量線

以上工作由物理師完成八、放射治療協(xié)議書及與患者/家屬談話記錄1、病人放射治療開始前必須完成放射治療協(xié)議書及與患者/家屬談話記錄并有主管醫(yī)師及患者或有患者授權(quán)家屬簽字并注明簽字日期

2、與患者/家屬談話內(nèi)容包括：患者診斷、分期、治療意圖及治療方法治療中或治療后可能出現(xiàn)的與治療有關(guān)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥等對于發(fā)生率較高或后果嚴(yán)重的并發(fā)癥要求重點交待3、以上工作由主管醫(yī)師在放療前完成

九、填寫放射治療單1、放射治療單由主管醫(yī)師填寫并簽字2、放射治療單要全面體現(xiàn)治療數(shù)據(jù)包括靶點、射野參數(shù)，治療次數(shù)等3、主管醫(yī)師必須在每個射野計劃停止放療的次數(shù)做明顯截止符（//）標(biāo)志4、放射治療單需經(jīng)物理師審核并簽字

****治療不確定性來源***治療單的填寫錯誤

十、放射治療前確認(rèn)

1、模擬定位機

2、EPID3、IGRT

****治療不確定性來源****驗證圖像不清晰

十一、放射治療1、患者每次治療時治療技師需檢查：（1）治療單填寫是否完整、簽字是否齊全（2）靶點、射野及射野參數(shù)、劑量、放療次數(shù)（3）核對治療單是否與患者姓名吻合、并有簽字

（4）核對交費情況

2、患者第一次治療需要有治療技師、主管醫(yī)師、物理師進行患者體位確認(rèn)、參考點確認(rèn)（多靶點時，標(biāo)記是否清晰）3、治療療程中技師必須注意：（1）患者身體標(biāo)記點是否清晰（2）體形是否改變、體征有無異常如遇上述情況及時與主管醫(yī)師聯(lián)系

4、主管醫(yī)師對病人的治療情況每周至少復(fù)查一次并在每周病程記錄中詳細(xì)記錄5、復(fù)查內(nèi)容包括：血常規(guī)、治療劑量治療單與治療計劃符合情況治療情況6、治療結(jié)束后治療單、熱塑膜、真空墊等交回物理室

*****治療不確定性來源****

（1）治療技術(shù)人員的錯誤（2）治療技術(shù)人員的誤解

十二、治療中治療計劃改變治療中如遇：（1）患者病情變化（2）患者形體變化且變化較大時（3）中途改變計劃需在原治療劑量基礎(chǔ)上重新制定新的放療計劃制定過程重復(fù)第二到第十一步驟*****治療不確定性來源*****治療期間腫瘤位置受某些影響發(fā)生變化（1）胸、腹腔積液的明顯變化（2）肺腫瘤合并肺不張的明顯變化（3）病人體重的明顯變化

放射治療團隊組成1、醫(yī)師的任務(wù)：3、治療技師的任務(wù)：（1）靶區(qū)和敏感器官的勾畫（1）驗證治療計劃（2）確定照射劑量和分割模式（2）擺位（3）治療計劃的確認(rèn)（3）治療（4）放射生物學(xué)效應(yīng)2、物理師的任務(wù)：4、護士的任務(wù)：（1）固定和定位精度的保證（2）圖象的獲取和傳出（3）制定放療計劃（4）加速器和MLC狀況檢測（5）記錄和驗證系統(tǒng)及保證（6）首次照射實施

治療計劃設(shè)計和評估

治療計劃設(shè)計和評估1、定位標(biāo)記點（1）病人體表標(biāo)記

治療計劃設(shè)計和評估1、定位標(biāo)記點

（1）病人體表標(biāo)記（2）框架標(biāo)記

1、定位標(biāo)記點（體表、框架）2、病人坐標(biāo)系原點

1、定位標(biāo)記點（體表、框架）2、病人坐標(biāo)系原點3、GTV中心點

CTV中心點

PTV中心點

1、定位標(biāo)記點（體表、框架）2、病人坐標(biāo)系原點3、腫瘤中心點

（GTV、CTV、PTV）

靶體積靶體積

1、定位標(biāo)記點（體表、框架）2、病人坐標(biāo)系原點3、腫瘤中心點

（GTV、CTV、PTV）4、腫瘤重心

（GTV、CTV、PTV）

1、定位標(biāo)記點（體表、框架）2、病人坐標(biāo)系原點3、腫瘤中心點

（GTV、CTV、PTV）4、腫瘤重心

（GTV、CTV、PTV）5、等中心點

1、定位標(biāo)記點（體表、框架）2、病人坐標(biāo)系原點3、腫瘤中心點（GTV、CTV、PTV）4、腫瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心點6、射束劑量計算點

（等中心點、任選點）

1、定位標(biāo)記點（體表、框架）2、病人坐標(biāo)系原點3、腫瘤中心點（GTV、CTV、PTV）4、腫瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心點6、射束劑量計算點

（等中心點、任選點）

1、定位標(biāo)記點（體表、框架）2、病人坐標(biāo)系原點3、腫瘤中心點（GTV、CTV、PTV）4、腫瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心點6、射束劑量計算點（等中心點、任選點）7、劑量歸一點

（等中心點、最大、任選點）

1、定位標(biāo)記點（體表、框架）2、病人坐標(biāo)系原點3、腫瘤中心點（GTV、CTV、PTV）4、腫瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心6、射束劑量計算點（等中心點、任選點）7、劑量歸一點（等中心點、最大、任選點）8、處方劑量點（等中心點、最大、等劑量線、任選點）

1、定位標(biāo)記點（體表、框架）2、病人坐標(biāo)系原點3、腫瘤中心點（GTV、CTV、PTV）4、腫瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心點6、射束劑量計算點（等中心點、任選點）7、劑量歸一點（等中心點、最大、任選點）8、處方劑量點（等中心點、最大、等劑量線、任選點）9、靶區(qū)最高劑量點

1、定位標(biāo)記點（體表、框架）2、病人坐標(biāo)系原點3、腫瘤中心點（GTV、CTV、PTV）4、腫瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心點6、射束劑量計算點（等中心點、任選點）7、劑量歸一點（等中心點、最大、任選點）8、處方劑量點（等中心點、最大、等劑量線、任選點）9、靶區(qū)最高劑量點10、靶區(qū)最小劑量點（冷點）

1、定位標(biāo)記點（體表、框架）2、病人坐標(biāo)系原點3、腫瘤中心點（GTV、CTV、PTV）4、腫瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心6、射束劑量計算點（等中心點、任選點）7、劑量歸一點（等中心點、最大、任選點）8、處方劑量點（等中心點、最大、等劑量線、任選點）9、靶區(qū)最高劑量點10、靶區(qū)最小劑量點（冷點）11、熱點

1、定位標(biāo)記點（體表、框架）2、病人坐標(biāo)系原點3、腫瘤中心點（GTV、CTV、PTV）4、腫瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心6、射束劑量計算點（等中心點、任選點）7、劑量歸一點（等中心點、最大、任選點）8、處方劑量點（等中心點、最大、等劑量線、任選點）9、靶區(qū)最高劑量點10、靶區(qū)最小劑量點（冷點）11、熱點12、各層面的最大劑量點

治療計劃的評估1、生物效應(yīng)評估模型2、劑量顯示