重癥感染思辨

重癥感染思辨第一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日重癥感染：無定義，死亡率高(輕癥感染允許錯(cuò)誤)可發(fā)生在所有內(nèi)外科前期處理失敗，患方期待高實(shí)際中困難重重：核心：真正病原體的尋找與治療期待多科室合作：個(gè)人的見解有限為什么要講第二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日微生物與人類比較TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:155–64.不同微生物1數(shù)量重量噸一代時(shí)間存在年數(shù)第三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日IDSA2008年的號(hào)召一個(gè)耐藥菌公共政策人類從來沒有真正戰(zhàn)勝耐藥確實(shí)可行的辦法：持續(xù)研發(fā)新藥(投入大，越來越少)免疫調(diào)節(jié)疫苗診斷技術(shù)抗生素管理（多種方法，農(nóng)業(yè)，獸藥）國(guó)內(nèi)和國(guó)際的合作監(jiān)管NobelprizewinnerDr.JoshuaLeaderbergThefutureofhumanityandmicrobeswilllikelyevolveas…episodesofourwitsversustheirgenes.趕時(shí)間能否每次都成功？1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77.第四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日重癥感染—困惑早期充分覆蓋治療1指南和現(xiàn)實(shí)沖突244耐藥的困惑期待多科室合作5病原體的分析與鑒定3第五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日早期抗生素治療不當(dāng)增加危重病病死率早期充分覆蓋治療—1Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest.1999Feb;115(2):462-74.第六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日只有在細(xì)菌結(jié)果出來之前使用抗生素才能降低病死率早期充分覆蓋治療—2LunaCMetal.ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest.1997Mar;111(3):676-85.第七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日感染性休克：低血壓到有效抗生素：生存比例AnandKumar,etc.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed,2006,34(6):1589-1596.早期充分覆蓋治療—3第八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日感染性休克指南：2004-2008-2012年指南強(qiáng)調(diào)了45分鐘-1小時(shí)內(nèi)：先血培養(yǎng)，然后靜脈抗生素貴在：“正確的抗生素”早期充分覆蓋治療—4第九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日病例1，骨科術(shù)后死亡，15次血培養(yǎng)產(chǎn)氣腸桿菌早期很好治，死于晚期感染性休克第十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日那么，用什么抗生素？指南教會(huì)了我們什么？第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日真菌指南念珠菌指南MRSA指南多重耐藥菌指導(dǎo)意見結(jié)核指南（非結(jié)核分枝桿菌指南）SARS，甲流指南。。。。。。。指南和現(xiàn)實(shí)沖突—1第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日重點(diǎn)：在以下方面差別不大：不典型病例大量出現(xiàn)誘因：差不多臨床表現(xiàn)：典型的少了（多種治療的干擾）實(shí)驗(yàn)室檢查：缺乏及時(shí)準(zhǔn)確，難以跟上臨床影像學(xué)檢查：典型的少了指南和現(xiàn)實(shí)沖突—2第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日2007年中國(guó)ICU真菌指南誘因危重且復(fù)雜侵入性廣譜抗菌藥物常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病類固醇激素與免疫抑制劑器官移植腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下生存時(shí)間與住ICU的時(shí)間延長(zhǎng)指南和現(xiàn)實(shí)沖突—3—誘因基本無參考價(jià)值別的病原體也如此第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日所有的vap是經(jīng)驗(yàn)用藥，確定致病菌困難必須強(qiáng)制使用廣譜甚至聯(lián)合使用降階梯治療得到了廣泛認(rèn)同所有的（12個(gè)）專家對(duì)ATS的指南說不，因?yàn)槊總€(gè)地方的細(xì)菌不一樣，耐藥也不一樣VAP的病原菌多種，根據(jù)醫(yī)院、病房、病人種類InternationalConferencefortheDevelopmentofConsensusontheDiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2001;120;955-970指南和現(xiàn)實(shí)沖突—4—來自西班牙的討論第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日病例：女，56歲，急性間質(zhì)性肺炎，呼吸衰竭，原因？機(jī)械通氣，ECMO病原體?符合大部分指南。各專家會(huì)診，各種方案！指南和現(xiàn)實(shí)沖突—5—現(xiàn)實(shí)病例第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日衛(wèi)生部抗菌藥物管理辦法對(duì)于現(xiàn)實(shí)沒有指導(dǎo)意義貫徹…制定…監(jiān)測(cè)…培訓(xùn)…宣傳…考核…檢查…處罰醫(yī)生希望疑難感染的診斷、指導(dǎo)真正治好病人，拒絕形式主義指南和現(xiàn)實(shí)沖突—6第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日大型制藥公司的影響力指南的制定贊助會(huì)議，導(dǎo)致醫(yī)生的觀念變化舉例：MSSA使用何藥？頭孢唑啉？萬古霉素？斯沃？（宣傳過度，MSSA和MRSA混淆）CAP的MRSA可能？（過度宣傳，誤認(rèn)為高發(fā)病率）除了呼吸科和急診科，誰會(huì)想到非典型病原體？（宣傳不夠，教育不夠，指南泛濫）指南和現(xiàn)實(shí)沖突—7第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)菌肺炎球菌、流感嗜血桿菌陽(yáng)性菌：腸球、葡萄、鏈球菌傷寒桿菌腸桿菌非發(fā)酵菌厭氧菌：艱難梭菌支原體、衣原體、軍團(tuán)菌結(jié)核分枝桿菌/非結(jié)核分支桿菌。。。病毒流感病毒巨細(xì)胞病毒麻疹病毒狂犬病。。。真菌念珠菌曲霉菌卡氏肺孢子菌。。。寄生蟲螺旋體。。。病原體的多樣性和鑒定—1真菌第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日難以培養(yǎng)和鑒定肺鏈、流感嗜血：體外死亡很快，4-6小時(shí)?？股貧缰гw、衣原體、軍團(tuán)菌：無法培養(yǎng)病毒：難鑒定霉菌：生長(zhǎng)過慢，缺明確證據(jù)，G?GM?卡氏肺孢子菌案例，腎病綜合征肺炎，確診卡肺（一年后醫(yī)院拒絕開展檢查，收費(fèi)少。我院？）培養(yǎng)出來鑒定：抗酸陽(yáng)性，非結(jié)核……病原體的多樣性和鑒定—2問題核心：就怕想不到??！第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日人不是發(fā)明抗生素，而是發(fā)現(xiàn)遺傳分析顯示：20億年前細(xì)菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺類和β內(nèi)酰胺酶耐藥性產(chǎn)生不依靠抗生素，但是存在選擇壓力限制抗生素目的不是阻止耐藥性，而是阻止耐藥的傳播（直到有辦法）抗生素效用：珍貴的、有限的耐藥的困惑—1TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:155–64.第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日耐藥的困惑—2—病例：血流感染，8次KPC，病人生存4替加環(huán)素？？？第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日尋找病原體：感染科、放射科、藥劑科使用恰當(dāng)?shù)目股胤桨福焊腥究?、藥劑科避免抗生素不良反?yīng)：藥劑科開展科研：藥劑科、感染科期待多科室合作—1—體制困擾

藥劑科：深度不夠放射科：個(gè)人設(shè)想！感染科：積極但缺人第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日男，74歲，腦梗塞，肺炎萬古霉素1.0q12h。腎功能良好，谷濃度61.08，腎衰輸血反應(yīng)后，發(fā)生肝衰竭，死亡，死因？（戊肝？）期待多科室合作—2—病例1，萬古霉素谷濃度

第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日男，腎移植后，腹腔感染移植腎摘除，無尿每天血液濾過萬古霉素1.0qd，谷濃度120.58，不良反應(yīng)？（CVVH0.5qd-qod）期待多科室合作—3—病例2，萬古霉素谷濃度

第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日藥學(xué)：老年病人的代謝危重病人體內(nèi)藥代學(xué)變化，影響分布容積期待多科室合作—4第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日期待多科室合作—5IDSA2007抗生素管理指南文獻(xiàn)報(bào)道：發(fā)生難辨梭狀芽孢桿菌爆發(fā)后，限制用藥，嚴(yán)格控制克林霉素使用，迅速停息了爆發(fā)審批權(quán)問題住院總審批：藥物使用率沒有降低干預(yù)小組審批：全部改善（合理、效果、費(fèi)用）1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77.第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日