血液凈化與重癥搶救課件

血液凈化與重癥搶救血液凈化發(fā)展IHDCRRTCBPMOST19世紀(jì)蘇格蘭化學(xué)家ThomasGraham（1805-1869），第一次提出晶體物質(zhì)通過(guò)半透膜彌散，開(kāi)創(chuàng)了滲透學(xué)說(shuō)，被稱為現(xiàn)代透析之父。1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)2000年黎磊石提出CBP的概念

血液凈化與重癥治療CRRT的最初應(yīng)用只是為了提高重癥腎衰的救治效果,現(xiàn)在它在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒及多臟器功能衰竭等危重病癥的救治中發(fā)揮了傳統(tǒng)藥物治療方法無(wú)法企及的效應(yīng)?！癈BP在重危病癥救治中的應(yīng)用正在改寫現(xiàn)代臨床治療學(xué)，同時(shí)也將腎臟病醫(yī)生推向一個(gè)更加廣闊的舞臺(tái)”。目前在國(guó)外的ICU中CBP普遍的得到應(yīng)用CRRT在臨床上的應(yīng)用CRRT的定義和發(fā)展CRRT的臨床意義CRRT的應(yīng)用CRRT的適應(yīng)癥CRRT的定義和發(fā)展-1問(wèn)題的產(chǎn)生及需要二十世紀(jì)八十年代血液凈化技術(shù)迅速發(fā)展，慢性腎功能衰竭的腎替代療法已經(jīng)成熟，但急性腎功能衰竭（ARF）得病死率仍居高在30%-70%之間。急性腎功衰竭的疾病譜發(fā)生了很大的變化，單純性ARF比例下降，而由敗血癥、MODS、SIRS等全身危重疾病所并發(fā)的ARF比例升高。CRRT定義和發(fā)展-2傳統(tǒng)透析（IHD）治療ARFIHD需要水處理系統(tǒng)，在床邊治療困難。而ARF多發(fā)生于ICU、手術(shù)室或其它重癥科室，患者病情危重，不便移動(dòng);IHD為間斷治療，病人血容量和溶質(zhì)濃度波動(dòng)很大，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響很大，不利于危重癥合并ARF的治療和康復(fù);IHD使用透析膜的生物相容性;IHD不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能，清除毒素以中小分子為主。連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)

動(dòng)靜脈循環(huán)高通透性膜

超濾率要求動(dòng)脈平均壓差置換液

連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)

靜靜脈循環(huán)高通透性膜

超濾率-6ml/min(9-12l/d)

要求平均壓差0mmHg(50-90ml/min)置換液CVVH

CRRT的定義和發(fā)展-4CRRT在中國(guó)在八十年代初有學(xué)者應(yīng)用CAVH和簡(jiǎn)單裝置治療ARF；九十年代進(jìn)入蓬勃發(fā)展，全國(guó)約有200臺(tái)自動(dòng)化CRRT機(jī)器;南京軍區(qū)總醫(yī)院有15臺(tái)，居全國(guó)之最。從1999年至今，南京軍區(qū)總醫(yī)院連續(xù)三年舉辦全國(guó)性CRRT學(xué)習(xí)班2000年黎磊石、季大璽教授提出鑒于CRRT在臨床的廣泛應(yīng)用，應(yīng)更名為——連續(xù)性血液凈（ContinuousBloodPurification,CBP），并認(rèn)為CBP技術(shù)及設(shè)備應(yīng)如呼吸機(jī)、除顫起搏器一樣應(yīng)用于每個(gè)醫(yī)院和ICU.CRRT的概念-1CRRT是一種在24小時(shí)內(nèi)甚至幾天到十幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的,依據(jù)對(duì)溶質(zhì)的彌散、對(duì)流、吸附原理、并結(jié)合液體置換作用,來(lái)調(diào)節(jié)維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對(duì)身體有害的成分，替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法CRRT的概念－2CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分、溶質(zhì)，更符合人體的生理狀態(tài)。能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量波動(dòng)小溶質(zhì)清除率高有利于營(yíng)養(yǎng)改善能清除細(xì)胞因子及炎癥因子從而改善危重病癥及ARF患者的預(yù)后CRRT在臨床上的應(yīng)用CRRT的定義和發(fā)展CRRT的臨床意義CRRT的應(yīng)用在腎科的應(yīng)用在非腎科的應(yīng)用CRRT的適應(yīng)癥危重病癥伴ARF的發(fā)生危重病癥//系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)

休克多器官衰竭(MODS)感染//ARF急性腎臟缺血/中毒大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷大量靜脈輸液/高分解代謝水腫非感染性全身炎性反應(yīng)危重病癥伴ARF

的病生理特點(diǎn)1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；2.釋放各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子；3.物質(zhì)代謝失調(diào)；4.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5.機(jī)體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調(diào)。ARF患者的臨床特點(diǎn)1.患者心功能衰竭、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性治療；2.患者少尿或無(wú)尿，需要緩解容量超負(fù)荷；3.患者少尿或無(wú)尿，需要實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；5.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營(yíng)養(yǎng)支持6.伴有腦水腫,IHD可出現(xiàn)失衡綜合癥，加重腦水腫。CRRT在臨床上的應(yīng)用CRRT的臨床意義CRRT的應(yīng)用在腎科的應(yīng)用在非腎科的應(yīng)用CRRT的適應(yīng)癥CRRT在其它科室的應(yīng)用急性 心內(nèi)科：充血性心衰、急性肺水腫

呼吸科：急性呼吸窘迫綜合征、 消化科：急性壞死性胰腺炎 外科：腎移植手術(shù)后慢性 內(nèi)科：糖尿病引起的低蛋白高度浮腫、頑固性水腫，部分藥物、食物中毒及敗血癥的輔助治療 腎科：腎性水腫成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。為臨床上較常見(jiàn)的病死率極高的危重病。清除炎性介質(zhì)可以改善ARDS的預(yù)后。急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管，作用于不同的細(xì)胞，釋放大量的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎癥反應(yīng)，血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心血管，肝、腎功能不全。治療上除常用的抗體治療外，有人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進(jìn)入血循環(huán)前采用CRRT。在胰腺毒性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后，也可以持續(xù)地減少血中的毒性物質(zhì)，改善敗血癥和炎癥反應(yīng)過(guò)程，以減輕對(duì)機(jī)體組織器官的損害。清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，改善組織的氧利用。調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡、排出多余水分、清除代謝產(chǎn)物。輸入腸外營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抗感染能力，達(dá)到正氮平衡。MODS血液凈化治療1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)：MOF發(fā)生時(shí)通常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。2.間接糾正血液動(dòng)力學(xué)異常：清除過(guò)多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。CRRT的臨床應(yīng)用

-CRRT在MODS中的作用在MODS的發(fā)展過(guò)程中，如能對(duì)每個(gè)瞬間進(jìn)行正確的干預(yù)，可延緩、終止甚或逆轉(zhuǎn)病情的進(jìn)展。如恢復(fù)生理環(huán)境、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等，CRRT具有一定作用。糾正腎衰或可立即導(dǎo)致死亡的生理紊亂，為治療或研究其他臟器衰竭贏得時(shí)間。高容量血液濾過(guò)

HighVolumeHemofiltration1992年在實(shí)驗(yàn)室中研究發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)血濾治療中，增加超濾量能改善內(nèi)毒素注射的動(dòng)物的血液動(dòng)力學(xué)。如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液大于60升，則稱為高容量血液濾過(guò)HighVolumeHemofilatration(HVHF)。目前常采用：超濾率3-6升/h，持續(xù)24小時(shí)CRRT的并發(fā)癥臨床并發(fā)癥出血、血栓、感染和敗血癥、生物不相容性和過(guò)敏反應(yīng)、低溫、營(yíng)養(yǎng)丟失、凈化不充分、低血壓、低血容量。技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢、血流下降和體外循環(huán)凝血、管路連接不良、氣拴。血液灌流技術(shù)與臨床應(yīng)用一、定義利用體外循環(huán)中灌流器中吸附劑的吸附作用清除體內(nèi)的外源性或內(nèi)源性物質(zhì)、藥物，以達(dá)到血液凈化目的的一種血液凈化技術(shù)與方法。目前，以治療藥物中毒為其主要臨床應(yīng)用。二、灌流器的吸附材料與吸附機(jī)制吸附材料的種類常用吸附材料有活性炭、樹(shù)脂、碳化樹(shù)脂、離子型吸附劑、免疫吸附劑。血漿置換療法的臨床應(yīng)用血漿置換是將患者血液的有形成分與血漿分離開(kāi)，然后將血液的有形成分，需補(bǔ)充的血漿或凈化血漿及替代品輸回體內(nèi)，以清除患者血漿內(nèi)的致病物質(zhì)，達(dá)到治療的目的。機(jī)制:清除致病因子：自身抗體,免疫復(fù)合物,與蛋白和脂質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)補(bǔ)充血漿因子:白蛋白,免疫球蛋白,凝血因子免疫調(diào)節(jié)作用:清除體液免疫和細(xì)胞免疫的抑制因子臨床研究56例患者均有DIC和MODS,合并腎衰和其它兩個(gè)臟器功能衰竭.血漿置換量30-40mg/kg,直到DIC糾正,平均治療次數(shù)2次.其余為ICU常規(guī)治療,病人存活率達(dá)79%,而預(yù)期的存活率<20%

血漿置換在免疫系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用

系統(tǒng)性紅斑狼瘡:系統(tǒng)性紅斑狼瘡是病因不十分明確的自身免疫性疾病，其發(fā)病與抗ds-DNA抗體等自身抗體及介導(dǎo)的免疫反應(yīng)密切相關(guān)。血漿置換療法可清除引起各臟器損傷的免疫復(fù)合物，抗ds-DNA抗體等自身抗體，促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的功能，從而達(dá)到治療目的。目前已證實(shí)在類固醇激素，免疫抑制劑治療基礎(chǔ)上配伍用血漿置換療法，對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴有活動(dòng)的狼瘡性腎炎，精神-神經(jīng)癥狀，漿膜炎，皮疹，皮膚潰瘍，全身性血管炎，血小板減少等臨床表現(xiàn)者取得較好的治療效果。另外，血漿置換療法可應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性硬化癥，多發(fā)性肌炎，皮肌炎，抗磷脂抗體綜合征等自身免疫性疾病的治療。血漿置換療法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用血漿置換療法主要用于免疫性神經(jīng)疾病的治療:因自身抗體和補(bǔ)體引起神經(jīng)組織損傷的重癥肌無(wú)力.Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征；由自身反應(yīng)性T細(xì)胞侵蝕神經(jīng)組織及免疫細(xì)胞間相互作用而發(fā)病的格林-巴利綜合癥，多發(fā)性硬化病等。它們的臨床癥狀與淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，神經(jīng)細(xì)胞等產(chǎn)生的炎癥性細(xì)胞因子（ILs,TNF-a,IFN-r）密切相關(guān)。通過(guò)血漿置換療法可清除體內(nèi)的自身抗體.補(bǔ)體.炎癥性細(xì)胞因子.粘附因子等因子，抑制性T細(xì)胞增殖，自身抗體產(chǎn)生與免疫反應(yīng)過(guò)程，緩解病情，改善癥狀。目前在國(guó)內(nèi)外血漿置換療法已廣泛應(yīng)用于免疫性神經(jīng)疾病的搶救及治療。收到較好的治療效果。.血漿置換療法在血液病治療中的應(yīng)用

血栓性微血管病血栓性微血管病是多發(fā)性微血管血栓形成的一組疾病，臨床上常見(jiàn)的有血栓性血小板減少性紫癜和溶血尿毒綜合征。應(yīng)用血漿置換療法的目的在于補(bǔ)充具有抗血栓形成或纖溶活性的機(jī)體內(nèi)缺乏的血漿因子，去除循環(huán)血液中的毒素。本病發(fā)展迅速，在沒(méi)有條件做血漿置換治療者多數(shù)死亡。目前認(rèn)為一旦確診，立即采取血漿置換治療。置換液為新鮮冰凍血漿，療程為7-10天。同時(shí)加用抗血小板凝集藥物，大量類固醇激素和免疫抑制劑，可取得較好的療效。高g-球蛋白血癥高g-蛋白血癥是由于血液粘滯度異常升高，微循環(huán)血流緩慢，血管壁通透性增強(qiáng)引起閉塞性微血管病變。血液粘滯度異常升高的原因?yàn)椋?.免疫球蛋白量增加；2.大分子免疫球蛋白增多；3.蛋白的復(fù)合體.多聚體形成。一經(jīng)診斷為高g-球蛋白血癥，首先應(yīng)明確原發(fā)?。ü撬枇?，淋巴瘤，自身免疫病等等），給予藥物治療，抑制免疫球蛋白產(chǎn)生。在病情危重，血粘度異常增高，藥物治療效果尚需一定時(shí)間的情況下，可根據(jù)免疫球蛋白的量及種類，選擇不同的血漿置換方法進(jìn)行治療。其他應(yīng)用隨著血漿置換技術(shù)的發(fā)展，臨床應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大，目前在重癥肝炎，急性肝功能衰竭，潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏病等消化系統(tǒng)疾??；浸潤(rùn)性突眼等自身免疫性甲狀腺疾病；水皰性皮膚?。ù蟀挴?，大皰性類天皰瘡），中毒性表皮壞死松解癥，壞疽性膿皮病等皮膚疾??；家族性高膽固醇血癥；多臟器衰竭等疾病的治療，急重癥的搶救中，血漿置換療法取得了較好的治療效果。MOST:未來(lái)的發(fā)展,嶄新的觀念A(yù)RFHP:HD,HDF,CBPARDSECMOAHFCBPFHF/HEMARSICU管理ICU收住適應(yīng)癥手術(shù)患者:高?；虼笫中g(shù)后、麻醉科不能如期拔管，臟器移植后非手術(shù)患者

a各種呼吸衰竭，如COPD急性加重期，重癥肺部感染，ARDS患者等需要用機(jī)械通氣支持者

b各種原因所致循環(huán)功能衰竭，經(jīng)一般處理或簡(jiǎn)單液體復(fù)蘇仍不能改善者

c各種原因所致重癥膿毒血癥（severesepsis）、MODS|MOF需要呼吸循環(huán)支持者

d嚴(yán)重腦梗塞或重度顱腦外傷或出血不能手術(shù)，且經(jīng)呼吸循環(huán)支持有可能存活者

e癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，需要呼吸循環(huán)支持者

f重癥胰腺炎患者

g嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂，需要ICU治療監(jiān)測(cè)者

h需要行血液凈化的危重患者

ICU管理不宜受ICU的情況a臨終狀態(tài)或高度衰老患者b呼吸循環(huán)支持不能撤離的晚期癌癥患者c病情危重，但其病因不能祛除或得到控制，d生命體征不穩(wěn)，來(lái)ICU途中有危險(xiǎn)IC