食管癌的內(nèi)鏡治療從消融到切除的進(jìn)展課件

食管癌的內(nèi)鏡治療：

從消融到切除的進(jìn)展GI-1307-NE-01882014年7月8日肯定內(nèi)鏡在食管癌治療中的作用比較其優(yōu)勢與局限性內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)射頻消融術(shù)(RFA)冷凍療法目標(biāo)2010年4月(T1NxMx)至2012年1月(T3N1M1)未確診腫瘤20個(gè)月的進(jìn)展情況Barrett食管與早期癌癥的進(jìn)展淋巴結(jié)侵犯風(fēng)險(xiǎn)的META分析黏膜與黏膜下早期上消化道腺癌手術(shù)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。只檢索了1995-2005年的關(guān)于黏膜下侵犯和淋巴結(jié)的文獻(xiàn)(檢索詞“早期癌”和“淋巴結(jié)”以及“胃”或者“食管”或者“Barrett”)。只有先前選中的文獻(xiàn)被納入分析。黏膜癌的結(jié)果如在文獻(xiàn)中有報(bào)道也列入其中。黏膜層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（n=3016），發(fā)生率為2%；黏膜下層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（n=2053），發(fā)生率為2%；Sm1/<500μm發(fā)生率為9%，sm2,3/>500μm發(fā)生率為24%。ViethM,RoschT.Endoscopy2006;38:175黏膜活檢僅有96%敏感性異常增生的判斷需要有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生來病理診斷對可視病灶的鏡下切除可以導(dǎo)致病灶分期有意義的改變–~40%高度不典型增生的結(jié)節(jié)

將轉(zhuǎn)化為≥T1a的腫瘤。–95%一致同意EMR對其適應(yīng)癥范圍內(nèi)的病灶治療是必不可少的EvansGastrointestEndosc2013;77:328-334BennettGastroenterol2012;143:336-346SpechlerGastroenerol2011;140:e18-e52診斷與分期內(nèi)鏡使我們能切除胃腸道內(nèi)浸潤范圍明確的黏膜下或淺表腫瘤

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)內(nèi)鏡下能提供充足的組織樣本EMR術(shù)后1月術(shù)后6年隨訪小段Barrett食管伴T1M0N0腫塊EMR治療Barrett食管和早期癌變100名T1a期病變的患者平均36.7個(gè)月的隨訪期低風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)<20mm(l,lla,llb期)或<10mm(llc期)高或中等分化(G1/G2)缺少血管或淋巴管浸潤有風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)：指在該時(shí)間點(diǎn)未發(fā)生事件，最終未完成隨訪的患者的數(shù)目EMR治療Barrett食管演變而來的早期食道腫瘤EllGastrointestEndosc2007;65:3-10長段Barrett食管伴大塊病變超聲內(nèi)鏡下此病變分期為T2N1Barrett食管癌及鄰近結(jié)構(gòu)息肉樣標(biāo)本切片顯示腫瘤侵犯黏膜下層EMR下胃食管結(jié)合部腺癌病理切片(+)

14()1711名復(fù)發(fā)1未知

1復(fù)發(fā)

3未知

31名患者陽性的癌旁組織能預(yù)測疾病復(fù)發(fā)?ShamiandWaxmanetal.DDW2003.Orlando,FloridaEMR局限性出血≤10%內(nèi)鏡夾或止血鉗處理穿孔≤2%內(nèi)鏡或手術(shù)治療狹窄≤50%與先期治療和EMR切除量有關(guān)謹(jǐn)慎地?cái)U(kuò)張治療切除不完全或失敗先期治療遺留的狹窄、潰瘍或疤痕Barrett食管早期癌大范圍EMR術(shù)后穿孔

EMR近側(cè)癌旁組織(E部分)可能是固有肌層T深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ESD適應(yīng)癥T1aEP0%絕對適應(yīng)癥LPM0%MM9.3%

相對適應(yīng)癥T1b SM1(200μm<)19.6% SM2(>201μm)30-54%禁忌癥日本食管協(xié)會指南IndicationofEsophagealESDESD治療Barrett食管早期食管癌ESD治療Barrett食管早期食管癌ESD治療Barrett食管早期食管癌ESD的優(yōu)勢與劣勢病理評估的可信性減少癌旁組織腫瘤復(fù)發(fā)手術(shù)時(shí)間延長與EMR一樣可能有穿孔與出血風(fēng)險(xiǎn)ESD的應(yīng)用韓國與日本胃癌發(fā)病率高于正常十倍日本經(jīng)篩選后發(fā)現(xiàn)>50%的患者診斷于胃癌早期大約10,000例/年就診模式在韓國與日本70%的患者在大型學(xué)術(shù)醫(yī)院接受治療在美國80%的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)接受治療（平均單所<20例/年）RFA-HALO360系統(tǒng)廣域圓周球狀消融消融區(qū)深度受控，減少狹窄率能量密度一致殘余Barrett食管使用EMR根治術(shù)

或RFA治療?根治性或圓周狀的EMR治療有37%-86%的狹窄率EMR套扎比透明帽輔助EMR術(shù)受歡迎花費(fèi)低、快速、不適感少相似的出血與穿孔率殘余扁平Barrett食管黏膜使用RFA治療的成功率優(yōu)于EMR根治術(shù)、PDT及其他消融方法ChennatAmJGastroenterol2009;104:2684-2692PouwGastroenterol2011;74:35-43SemlitschSurgEndosc2010;24:2935-2943RFA局限性非常有限的傷害深度對結(jié)節(jié)區(qū)域治療不足限用于扁平黏膜

需要接觸黏膜在不規(guī)則組織腔會有遺漏液氮(LN)冷凍療法LN冷凍療法消融殘余Barrrett食管黏膜內(nèi)癌=5高度異型增生=26LN冷凍療法治療Barrrett食管高度不典型增生和早期食管癌無癌生存率DumotGastrointestEndosc2009;70:635-644LN冷凍療法對不同分期食管癌的根除情況GhorbaniDDW2013100%75%50%25%0%Table2:癌癥根除率100%63%17%47%0%0%食管癌（n-=49)T0T1T2T3T4T未報(bào)告T0T1T2T3T4T未報(bào)告冷凍療法和鱗狀細(xì)胞癌頸部食管腫塊PET-CT陽性第三位的頭頸部惡性腫瘤1次積極的冷凍療法可以達(dá)成5年的緩解近端食管冷凍治療后出現(xiàn)致命的間隔遠(yuǎn)端鱗狀細(xì)胞癌BE高度異型增生在冷凍和PDT治療后出現(xiàn)致命的間隔遠(yuǎn)端鱗狀細(xì)胞癌81歲老年男性伴有長段Barrett食管高度異型增生前期以PDT和冷凍療法治療復(fù)發(fā)1年時(shí)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端癌旁組織異時(shí)性SCCAllendeDisEsophagus2013;26:314-318液氮冷凍療法優(yōu)勢非常好的患者耐受性能夠治療不平坦的表面和一些黏膜下病變在早期T1期癌中具有高降期率GreenwaldEndoscopy2008;40:1026-1032GreenwaldDisEsophagus2010;23:13-19液氮冷凍療法局限性在狹窄區(qū)域難以使用必須給予積極減壓措施控制脹氣胃解剖結(jié)構(gòu)的改變和結(jié)締組織病可能是禁忌無法提供樣本給病理評估數(shù)據(jù)僅限于少量系列案例食管癌的內(nèi)鏡應(yīng)用推薦聯(lián)合使用超聲內(nèi)鏡(EUS）、細(xì)針抽吸及橫斷面成像技術(shù)不推薦使用電凝切除、高頻或者冷凍消融治療黏膜癌-急救內(nèi)鏡治療包含任何可用的能破壞病理組織的技術(shù)冷凍療法,高能氬離子體凝固和近距離放射療法EvansGastrointestEndosc2013;77:328-334BennettGastroenterol2012;143:336-346SpechlerGastroenerol2011;140:e18-e52內(nèi)鏡切除術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)的淺表黏膜下癌(T1b)可以單用內(nèi)鏡切除治療未能達(dá)成共識cHGD以及N0和N1期的pHGD食管切除術(shù)后復(fù)發(fā)4人/124人死于食管癌(1名pTisN0M0,2名pG1T1N0M0和1名pG2T1N1M0)侵入粘膜下層<500μm；G1-G2期無淋巴管或血管侵犯的癌癥76%贊同/8%未決定/16%否定BennettGastroenterol2012;143:336-346MannerAmJGastroenterol2008;103:2589-2597RiceEurJCardiothoracicSurg2011;40:113-119內(nèi)鏡切除術(shù)與基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科手術(shù)療效比較淋巴結(jié)侵犯幾率PohlGastrointestEndosc2009;70:623-631總結(jié)內(nèi)鏡切除術(shù)可提供準(zhǔn)確的病理分期和