胸腰椎病理課件

胸腰椎疾病病理學(xué)解剖5椎體橫斷面觀呈大的腎型左右徑稍大于前后徑漸次增大至骶骨5個(gè)椎間盤椎弓根冠狀面呈卵圓形較之胸椎為寬橫突稍窄棘突較長(zhǎng),扁平并幾乎水平走向椎間孔呈近似三角形腰椎胸腰椎病理創(chuàng)傷（骨折）退變脊柱側(cè)彎EuropeanSpineJournal3,1994F.Magerl,M.Aebi,S.Gertzbein,J.Harms,S.Nazarian

胸腰椎骨折的AO分類1,545病例胸腰椎創(chuàng)傷的一種全面的分類方法壓力張力脊柱的雙柱理論

壓縮暴力

壓縮性骨折或粉碎性骨折

剪切暴力 橫向的牽張損傷

軸向旋轉(zhuǎn)暴力旋轉(zhuǎn)損傷損傷類型 分型

TypeC旋轉(zhuǎn)TypeA

壓縮

TypeB牽張胸腰椎骨折的處理保守治療手術(shù)治療胸腰椎骨折的手術(shù)治療原則

復(fù)位減壓固定保留正常的脊柱節(jié)段影象學(xué)參數(shù)病人的情況神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷是<8hrs.NASCISII進(jìn)行性加重是否否擇期手術(shù)保守治療急診手術(shù)是總體原則A1型神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷楔形變>50%后凸>20%后路復(fù)位固定單節(jié)段固定并融合-

或-雙節(jié)段固定+經(jīng)椎弓根植骨（骨折愈合后去除內(nèi)固定）-手術(shù)治療內(nèi)固定短期臥床休息背伸練習(xí)早期活動(dòng)物理治療保守治療是否A1A2型A3型是否神經(jīng)功能缺損楔形變>50%后凸畸形>20%椎管壓迫.>50%手術(shù)治療保守治療臥床早期臥床鍛煉背伸鍛煉早期活動(dòng)物理治療支架或石膏固定3-6m物理鍛煉只有當(dāng)病人有手術(shù)禁忌癥時(shí)前路后路A3椎體切除減壓支撐植骨鈦網(wǎng)(synex)+自體骨植骨前路減壓復(fù)位固定經(jīng)椎弓根植骨？-單節(jié)段或雙節(jié)段融合（骨折愈合后去除內(nèi)固定）-內(nèi)固定后路韌帶修復(fù).-w.orwo.椎板切除術(shù)如果單純前路ventrofixkaneda其他前路固定如果不足夠-椎管減壓-恢復(fù)前柱A3B1型復(fù)位固定單節(jié)段固定并融合-(B1.1)或雙節(jié)段固定并單節(jié)段融合（骨折愈合后去除內(nèi)固定）--后路手術(shù)治療前路嚴(yán)重楔形變(B1.2)內(nèi)固定椎管壓迫(B1.2)-減壓-恢復(fù)前柱經(jīng)椎弓根植骨不足夠B1B2型B3型前路后路前后路聯(lián)合取決于病人的骨折特點(diǎn)手術(shù)治療B3C2型C3型復(fù)位固定減壓經(jīng)椎弓根植骨?-后路固定并融合內(nèi)固定后路前路減壓恢復(fù)前柱手術(shù)治療如果不足夠椎管減壓恢復(fù)前柱C型總結(jié)所有創(chuàng)傷病人警惕脊柱損傷

準(zhǔn)確的臨床評(píng)價(jià)良好的影象學(xué)資料積極的處理經(jīng)驗(yàn)急性期后路前路補(bǔ)充:支撐和（或）減壓前路MISS早期康復(fù)治療早期回歸正常的社會(huì)活動(dòng)和工作胸腰椎退變性疾病

椎間盤病理發(fā)病率97%L4/L5/S1纖維環(huán)撕裂髓核突出膨出脫出

游離型

椎間盤突出

(椎間孔)

+RadiculopathieRadiculopathie=神經(jīng)根性病變腰椎退變性疾病–腰椎退變的過程7歲70歲30歲所含水分的減少

纖維環(huán)撕裂

+髓核突出椎間高度的丟失+

椎間盤脫出“SoftDiscs”后方結(jié)構(gòu)的負(fù)荷增加

+關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變,退變性椎體移位硬化

->骨贅生成

+

退變性椎管狹窄“HardDiscs”自發(fā)性融合I期=

過度運(yùn)動(dòng)

=DSIII期=

運(yùn)動(dòng)減少退變性椎間盤疾病的病理變化DSI=

退變性脊柱不穩(wěn)常見的退變性疾病椎間盤突出退變性椎間盤疾病(DDD)退變性椎體滑脫退變性椎管狹窄退變性脊柱畸形常見的退變性疾病椎間盤突出退變性椎間盤疾病(DDD)退變性椎體滑脫退變性椎管狹窄退變性脊柱畸形椎間盤突出–臨床表現(xiàn)20~50歲,男性多見腰痛(91%)坐骨神經(jīng)痛感覺遲鈍,麻木肌力下降大小便功能障礙,鞍區(qū)感覺異常椎間盤突出–治療保守治療注射治療手術(shù)治療

化學(xué)溶核 電熱療法(IDET) 經(jīng)皮椎間盤切吸 椎間盤鏡下椎間盤切除術(shù) 傳統(tǒng)的椎間盤切除術(shù) (除極外側(cè)椎間盤突出外一般不需要進(jìn)行內(nèi)固定)常見的退變性疾病椎間盤突出退變性椎間盤疾病(DDD)退變性椎體滑脫退變性椎管狹窄退變性脊柱畸形退變性椎間盤疾病(DDD)負(fù)荷承載從椎間盤向小關(guān)節(jié)和韌帶轉(zhuǎn)移, 應(yīng)力的增加加速了脊柱的退變脊柱畸形增加了退變的發(fā)生率臨床表現(xiàn)主要以腰痛為主 (椎間盤源性,

小關(guān)節(jié)病變,退變性不穩(wěn))椎間盤造影退變性椎間盤疾病(DDD)–治療保守治療注射治療手術(shù)治療

椎間盤源性疼痛: 椎體間融合(ALIF,PLIF,TLIF),椎間盤置換 小關(guān)節(jié)病變,退變性不穩(wěn): 脊柱融合±內(nèi)固定 (后外側(cè)融合,ALIF,PLIF,TLIF,360°融合)常見的退變性疾病椎間盤突出退變性椎間盤疾病(DDD)退變性椎體滑脫退變性椎管狹窄退變性脊柱畸形退變性椎體滑脫常見于L4/5間隙移位很少超過30%(II度以內(nèi))伴有節(jié)段性不穩(wěn)腰痛間歇性跛行感覺遲鈍,麻木肌力下降大小便功能障礙,鞍區(qū)感覺異常腰椎滑脫發(fā)生率:所有人口3-4%白人成年男性5-6%性別比例2:1男to女遺傳因素過度使用-體操,舉重,跳水&足球椎體位移:向后移動(dòng)或滑脫側(cè)方位移:

向一側(cè)錐體側(cè)滑移解剖&生物力學(xué)椎板及椎弓根峽部缺失顯著腰椎前凸L4-5&L5-S1,合并直立位引起關(guān)節(jié)部位旋轉(zhuǎn)剪切增加解剖&生物力學(xué)反復(fù)&過度負(fù)荷以及過伸兩側(cè)小關(guān)節(jié)部位結(jié)構(gòu)改變直接影響后柱元素和椎弓根的分離以上改變均可引起椎間盤改變“生物力學(xué)和流行病學(xué)證實(shí)小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)缺失和獲得性骨折要么造成嚴(yán)重脊柱創(chuàng)傷,或者會(huì)引致疲勞骨折” ProfessorNokolaiBogduk

目前已公認(rèn)遺傳因素是小關(guān)節(jié)改變的主要因素,在有家族史的人群中比正常族譜明顯高發(fā).

FredricksonStudy1984滑脫分類-Wiltse第一:先天性通常發(fā)生在L5-S1骶骨關(guān)節(jié)先天缺失或L5后方缺失后側(cè)神經(jīng)結(jié)構(gòu)完整椎板及峽部延長(zhǎng)神經(jīng)缺失嚴(yán)重滑脫分類-Wiltse類型II:特發(fā)性分為3個(gè)亞型病灶在峽部或關(guān)節(jié)面處無明顯滑脫,此癥狀命名為滑移.如果一個(gè)錐體向另一個(gè)椎體水平移動(dòng),則命名為脊柱滑脫.高發(fā)于<50yrs滑脫分類-Wiltse滑脫分類-Wiltse分類III常見于L4-5關(guān)節(jié)面退變引致椎弓根峽部通常無異常L4-5椎間盤退變并活動(dòng)性異常女性多見L5神經(jīng)根受壓多見于>50yrs滑脫分類-Wiltse類型IV:創(chuàng)傷性滑脫由椎體骨折導(dǎo)致骨折多見于椎弓根,椎板和關(guān)節(jié)面滑脫分類-Wiltse類型V病例性骨折

多數(shù)由腫瘤或代謝性骨病引致滑脫分類-Wiltse類型VI醫(yī)源性滑脫后路過度減壓后路手術(shù)并發(fā)癥Meyerding分類Grade1-滑移0-25%Grade2-滑移26-50%Grade3-滑移51-75%Grade4-滑移76-100%Grade5-滑移>100%Napoleon'sHat癥狀&體征背痛機(jī)械性痛神經(jīng)根牽涉痛肌肉牽張痛或無力腿痛放射痛進(jìn)行性不穩(wěn)定矢狀面失衡

治療目標(biāo)減輕疼痛恢復(fù)脊柱活動(dòng)延緩病情進(jìn)展改善病人生活質(zhì)量治療根據(jù)滑脫程度和嚴(yán)重性以下治療選擇:理療夾板固定6weeks藥物治療減輕炎癥&疼痛手術(shù)治療融合減壓(可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn))減壓&融合并滑脫提拉(滑脫提拉可加重神經(jīng)損傷)退變性椎體滑脫–治療保守治療注射療治手術(shù)治療 減壓±復(fù)位 脊柱融合±內(nèi)固定 (后外側(cè)融合,ALIF,PLIF,TLIF,360°融合)

常見的退變性疾病椎間盤突出退變性椎間盤疾病(DDD)退變性椎體滑脫退變性椎管狹窄退變性脊柱畸形退變性椎管狹窄腰痛間歇性跛行感覺遲鈍,麻木肌力下降大小便功能障礙, 鞍區(qū)感覺異常退變性椎管狹窄–治療保守治療注射療治手術(shù)治療 減壓 脊柱融合?(后外側(cè)融合)

±內(nèi)固定

<50歲減壓范圍涉及關(guān)節(jié)突或

>50歲,小關(guān)節(jié)切除