部分血液病與紅細(xì)胞血型相關(guān)性研究課件

部分血液病與紅細(xì)胞

血型相關(guān)性研究

自身免疫性溶血性貧血

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自身免疫性溶血性貧血（autoinmunehemolyticanemiaAIHA）是體內(nèi)產(chǎn)生自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速引起的溶血性貧血。

紅細(xì)胞自身抗體可分為溫抗體型和冷抗體型。

溫抗體一般在37℃時最活躍，主要是IgG，少數(shù)為IgM，為不完全抗體。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)5③感染性疾病，尤其是兒童病毒感染或支原體感染。

④免疫性疾病，如低丙種球蛋白血癥、異常球蛋白血癥、免疫缺陷病。

⑤胃腸系統(tǒng)病，如潰瘍性結(jié)腸炎。

⑥良、惡性實體腫瘤，如卵巢皮樣囊腫、卵巢畸胎瘤、卵巢腺癌、肺癌、腎癌等。

⑦其它如高雪氏病、皮膚型血卟啉病、硬化性膽管炎、腎移植后。

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冷抗體在4℃左右最易與紅細(xì)胞膜抗原結(jié)合。

主要為IgM，因它們在低溫時可以較強(qiáng)地凝集紅細(xì)胞故又被稱為冷凝集素。

罕見有IgA，但這些抗體在體內(nèi)不能引起溶血，主要是由于缺乏補(bǔ)體結(jié)合的活性。

另外IgG體也可偶見，它們有較強(qiáng)的補(bǔ)體結(jié)合能力，并能引起陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥。

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病因可能是：

①感染性疾病，尤其是病毒（EB病毒、巨細(xì)胞病毒）感染、支原體感染、原蟲（錐蟲病、瘧疾）感染。

②淋巴增生性疾病，尤其是大細(xì)胞淋巴瘤；③良、惡性實體腫瘤。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)9冷抗體型AIHA常有：

（1）冷凝集素綜合癥常表現(xiàn)為寒冷環(huán)境肢體暴露部位皮膚發(fā)紺，一經(jīng)加溫即可消失，并伴有貧血和黃疸，冷凝集素試驗陽性。

（2）陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿則表現(xiàn)為受寒后急性發(fā)作，寒冷發(fā)熱，乏力、腰背痛，隨后即有血紅蛋白尿，尿含鐵血黃素試驗陽性。

2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)10輸血危害性：

輸血可使間接抗人球蛋白試驗陽性患者的危險性增大，因為交叉配血技術(shù)不能保證供血者和患者的相容性。

（1）患者血清中常含有全凝集性自身抗體，能和所有供血者的紅細(xì)胞起反應(yīng)。

（2）血清中自身抗體可掩蓋紅細(xì)胞同種抗體的存在，能激發(fā)輸入的紅細(xì)胞發(fā)生血管內(nèi)溶血。

因此，AIHA的患者應(yīng)盡量避免輸血，以免危及患者生命。

2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)11⑴同種抗體引起的溶血性輸血反應(yīng)：

有輸血史的患者，特別是近4個月內(nèi)輸過血或有多次妊娠史者，某些血型物質(zhì)對機(jī)體致敏而產(chǎn)生同種異型抗體，如抗Rh、抗Kidd、抗Kell等。

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由于抗原抗體反應(yīng)使患者發(fā)生遲發(fā)性溶血反應(yīng)，故癥狀常在輸血后3～21天出現(xiàn)，如黃疸、血紅蛋白尿、血紅蛋白下降逐漸加重。

如果輸入較大量的血液（全血或紅細(xì)胞懸液），紅細(xì)胞破壞后促凝物質(zhì)釋放，這可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)溶血（簡稱DIC），從而危及患者的生命。

2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)14⑵自身抗體引起的溶血性輸血反應(yīng)：

AIHA患者的自身抗體能與所有正常紅細(xì)胞起反應(yīng)，從而使輸入的紅細(xì)胞壽命縮短，發(fā)生溶血。

如果患者本身的疾病引起的溶血不很嚴(yán)重，輸入的紅細(xì)胞量又不多，通常不引起有明顯癥狀的輸血反應(yīng)，但輸血的療效僅是暫時有效，同時卻可能帶來同種免疫的危險，給以后輸血帶來麻煩。

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如患者溶血嚴(yán)重又輸入相對大量的紅細(xì)胞，此時自身抗體可使輸入的紅細(xì)胞嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致輸血無效或發(fā)生溶血危象，臨床上也可出現(xiàn)血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿及腎功能衰竭等嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)。

如果自身抗體屬IgG1或IgG3時，溶血反應(yīng)更劇烈。又因患者紅細(xì)胞被自身抗體強(qiáng)烈致敏后，將干擾ABO、Rh等血型的正確鑒定。

自身抗體通常在體外與供者的紅細(xì)胞強(qiáng)烈反應(yīng)，使AIHA患者很難找到相合供者的紅細(xì)胞。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)17直接抗人球蛋白試驗（DAT）在AIHA輸血中的意義：

根據(jù)DAT陽性結(jié)果可分為3型：

67%為IgG+C3型，

20%為單純IgG型，

13%為單純C3型。

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以IgG+C3型破壞程度最甚，治療較困難，IgG型其次，C3型危害最輕。

隨著治療進(jìn)展，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)下降，血紅蛋白值升高，自身抗體的類型可以從IgG+C3型轉(zhuǎn)化為IgG型或C3型。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)19本院的病例分析：

39例溫抗體型AIHA與13例DAT陰性的AIHA患者：男：22例，女：30例。

39例溫抗體型AIHA中，

IgG+C3型27例（69.3%），

單純IgG型5例（12.8%）

單純C3型7例（17.9%）

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DAT陽性的IgG+C3型患者治療比較棘手，其次IgG型，C3型病情容易控制。

隨著治療進(jìn)展，網(wǎng)織紅細(xì)胞的絕對值與間接膽紅素逐漸下降，紅細(xì)胞計數(shù)與血紅蛋白值逐漸升高。免疫類型可從IgG+C3型轉(zhuǎn)化為IgG型或C3型，甚至到DAT陰性。

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在治療達(dá)到部分緩解天數(shù)上，

IgG+C3型與IgG型間相互比較無區(qū)別，而分別與C3型比較有區(qū)別。

但三組在治療達(dá)到完全緩解的天數(shù)上與DAT陰性組無區(qū)別。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)23

因此，我們認(rèn)為對于溫抗體型AIAHA患者來說，不管DAT陽性與否，還是DAT陽性中的何種類型，在初次治療應(yīng)用激素治療時，必須觀察至少2周,方可定論是否有效。

另外，對于IgG+C3型與IgG型患者，尤其是IgG+C3型患者應(yīng)用激素必須2月以上才能達(dá)到PR，切忌過早停用或減量過快，造成疾病復(fù)發(fā)。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)25⑥孢菌素類藥物引起紅細(xì)胞變異，導(dǎo)致紅細(xì)胞對蛋白質(zhì)包括免疫球蛋白的非特異性吸收；

⑦使用某些藥物（如奎尼丁、非那西丁）而形成藥物／抗藥物復(fù)合物，造成補(bǔ)體成分或IgG被結(jié)合到紅細(xì)胞上；

⑧非特異性介導(dǎo)的免疫球蛋白與高丙種球蛋白貧血患者（如多發(fā)性骨髓瘤等）的紅細(xì)胞結(jié)合；

⑨有時使用冷凍血，也會造成DAT陽性，這是由于紅細(xì)胞在體外被補(bǔ)體成分致敏的緣故。

因此AIHA的患者在輸血時，無論DAT陽性與否，均應(yīng)慎重，要嚴(yán)格掌握輸血指征。

2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)26第一部分結(jié)束2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)29根據(jù)法英美三國(FAB)協(xié)作組制定標(biāo)準(zhǔn)如下：

一、急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）

1.急性粒細(xì)胞白血病未成熟型(M1)未分化2.急性粒細(xì)胞白血病部分成熟型(M2)

3.急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)

4.急性粒一單核細(xì)胞白血病(M4)M4E0

5.急性單核細(xì)胞白血病(M5)M5a,M5b

6.紅白血病(M6)

7.急性巨核細(xì)胞白血病(M7)2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)30二、急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL），共分3型如下:

1.L1：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞(直徑≤12um)為主。

2.L2：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞(直徑>12um)為主。

3.L3：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空炮，胞漿嗜堿性，染色深。

另外，急性原粒細(xì)胞白血病——低分化型（ANLL-M0）2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)31輸血前實驗室檢查

ABO和Rh血型的鑒定：大多數(shù)急性白血病患者ABO血型和Rh血型鑒定不存在什么問題。

但少數(shù)患者在病程中可發(fā)生血型抗原的改變，有人稱之為血型抗原減弱，造成ABO正反定型不符，血型抗原改變給患者輸血帶來一定困難。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)32

國內(nèi)已報告18例急性白血病均為急性髓細(xì)胞白血病，其中17例A抗原減弱，2例B抗原減弱（包括：A、B抗原同時減弱1例）。

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因此，對急性白血病患者ABO定型時一定要作正反定型，如果兩項如果不符，必須進(jìn)行吸收放散試驗以證實紅細(xì)胞上的血型抗原，對分泌型患者也可行唾液的血型物質(zhì)的鑒定。

一旦血型確定，就應(yīng)輸同型血制品，不宜輸O型洗滌紅細(xì)胞。這個方法也適用于Rh血型鑒定。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)3444例急性白血病患者疾病分布與紅細(xì)胞ABO血型抗原強(qiáng)度變化：

A型抗原減弱35例，占79.54%（包括：A--->O,AB--->B）。

B型抗原減弱6例，占13.64%（包括：B--->O）；。

A和B型抗原同時減弱3例，占6.82%。

44例急性白血病中，ANLL的M2型最多占54.5%，其次M1占18.7%,最少見于M3和ALL各占2.7%。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)3544例急性白血病患者紅細(xì)胞ABO血型抗原強(qiáng)度變化(例)

類型例數(shù)(N)A-->OB-->OAB-->BAB-->O

ALL11

ANLL--M18611

M22413542

M311

M422

M53111

M6552023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)36

自1957年VanLoghem首先報道急性粒細(xì)胞白血病患者A抗原減弱后，白血病患者紅細(xì)胞ABO血型抗原強(qiáng)度變化已逐漸引起人們的重視。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)37目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為：

白血病的發(fā)病過程是出現(xiàn)血型抗原減弱可能與體內(nèi)血型基因突變有關(guān)聯(lián)。

人類病毒致癌基因c-abl位于第9號染色體上的q34位點，而ABO血型抗原的基因位點也位于此處。

白血病發(fā)生在第9號染色體上的異常的頻率很高，故可以推測病毒致癌基因可干擾ABO基因位點，從而導(dǎo)致白血病患者紅細(xì)胞ABO血型的A和（或）B抗原減弱。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)38

又由于血型基因?qū)π纬裳涂乖豢扇鄙俚哪承┟钙饹Q定作用，基因突變可導(dǎo)致相應(yīng)酶活性減低，使H抗原轉(zhuǎn)變?yōu)锳或B抗原的過程阻斷，而導(dǎo)致血型抗原的減少。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)39AskmsonJB等認(rèn)為急性白血病患者紅細(xì)胞形態(tài)明顯異常，而紅細(xì)胞膜上-N乙酰半乳糖胺轉(zhuǎn)移酶含量無明顯變化，從而進(jìn)一步證實白血病患者A（B）抗原的消失不是有新抗原的產(chǎn)生所致，而與紅細(xì)胞形態(tài)異常使紅細(xì)胞膜上抗原決定簇的分布、比度及空間構(gòu)形發(fā)生變化有關(guān)。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)40

也有國外文獻(xiàn)報道粒細(xì)胞白血病患者粒細(xì)胞異常增生，使紅系細(xì)胞增生相對受到抑制，其紅細(xì)胞的代謝受到干擾。

由于紅細(xì)胞血型物質(zhì)是隨紅細(xì)胞的成熟而不斷增強(qiáng)，倘若紅系受抑制，可造成A、B、H抗原物質(zhì)減弱。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)41

但也有學(xué)者則認(rèn)為血型抗原或抗體含量改變，可導(dǎo)致血清中丙種球蛋白減少或缺乏，從而導(dǎo)致同族抗體（抗A和/或抗B）效價降低。

另外，也有可能與體內(nèi)唾液粘蛋白產(chǎn)生過多，遮蓋了紅細(xì)胞表面的抗原部位而導(dǎo)致血型抗原強(qiáng)度變化以及與紅細(xì)胞、血紅蛋白值有關(guān)。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)42

本文資料分析表明：44例急性白血病A型抗原減弱占79.54%，B型抗原減弱占13.64%，A和B型抗原同時減弱占6.82%。

在細(xì)胞的分化過程中，骨髓全能造血干細(xì)胞可分化為髓系定向干細(xì)胞和淋巴系定向干細(xì)胞。

髓系定向干細(xì)胞又進(jìn)一步分化為粒系和紅系祖細(xì)胞。由于粒系與紅系同源于髓系定向干細(xì)胞，故粒系對紅系的影響遠(yuǎn)比淋系大。

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國內(nèi)外文獻(xiàn)報道大多數(shù)認(rèn)為急性白血病患者紅細(xì)胞ABO血型抗原變化，以ANLL占絕大多數(shù)。但蘭氏等報道認(rèn)為ALL患者的ABO血型抗原減弱并不少見，60%（6/10例）。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)44

本文資料分析表明：44例急性白血病中ANLL占97.73%（43/44例），ALL只占2.27%（1/44例）。

在ANLL中，則以M2型最多見，占55.80%（24/43例），其次為M1型占18.60%（8/43例），最少見為M3型占2.30%（1/43例）。

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著者認(rèn)為在ANLL患者中紅細(xì)胞ABO血型抗原減弱不少見，但引起A和/或B抗原減弱，一般常規(guī)血型鑒定（正反定型）不能確定，必須通過紅細(xì)胞的吸收放散試驗等特殊的紅細(xì)胞血清學(xué)方法進(jìn)行檢測。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)46

在細(xì)胞分化過程中，倘若粒系的原始細(xì)胞（I+II）水平以上出現(xiàn)異常時，影響紅細(xì)胞ABO血型抗原強(qiáng)度機(jī)會比早幼粒細(xì)胞水平以下階段出現(xiàn)異常高。

國外文獻(xiàn)報道將正常人的紅細(xì)胞與血型抗原減弱的白血病患者的白細(xì)胞在體外共同孵育，不能使正常人的紅細(xì)胞發(fā)生血型抗原強(qiáng)度的變化。

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因此，我們認(rèn)為在急性白血病患者血型鑒定和交叉配合試驗時，必須應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的紅細(xì)胞和標(biāo)準(zhǔn)的血清試劑進(jìn)行檢測。

值得注意的是急性白血病紅細(xì)胞ABO血型抗原減弱的患者，血清中的抗體一般是不會發(fā)生變化，故正反血型鑒定顯得尤為重要。

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對正反血型鑒定不相符合時，正定型表現(xiàn)為O或B型，要首先考慮是否有疾病本身所致紅細(xì)胞ABO血型中的A抗原減弱，必須進(jìn)行紅細(xì)胞血型的吸收放散試驗、唾液中血型物質(zhì)的測定等一系列的紅細(xì)胞血型血清學(xué)方面檢測及家系調(diào)查。

在條件允許的情況下，也可進(jìn)行基因?qū)W方面的檢測。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)49紅細(xì)胞同種抗體篩選與鑒定：

由于白血病細(xì)胞失控地持續(xù)增殖，逐步取代骨髓，導(dǎo)致正常紅細(xì)胞、血小板與白細(xì)胞減少。貧血是白血病最常見癥狀，為改善患者貧血癥狀，給予反復(fù)，多次輸血，很可能引起紅細(xì)胞同種抗體的產(chǎn)生。

應(yīng)用譜紅細(xì)胞行酶法和間接抗人球蛋白試驗方法以及自身吸收法均能鑒別有無同種抗體存在，后者是鑒別同種抗體比較好的方法之一。

2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)50抗白細(xì)胞抗體和抗血小板抗體檢測：

白血病患者致命的并發(fā)癥是出血和感染，故給予粒細(xì)胞輸注和血小板輸注，在短時間內(nèi)可能有一些作用。但如果反復(fù)多次輸注HLA抗原不相配合粒細(xì)胞和血小板，可使患者(受者)產(chǎn)生相應(yīng)同種抗體，以致再輸注這些成分會發(fā)生非溶血性輸血反應(yīng)，并使患者外周血粒細(xì)胞和血小板計數(shù)更低，危及患者生命。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)51

因此，為了避免粒細(xì)胞和血小板同種抗體所致輸血反應(yīng)，對反復(fù)多次接受輸血的患者應(yīng)該進(jìn)行抗白細(xì)胞抗體(淋巴細(xì)胞毒試驗)和抗血小板同種抗體篩選與檢測，且再輸注時行HLA相配合的粒細(xì)胞和血小板交叉試驗從而減少輸血反應(yīng)發(fā)生。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)52交叉配血試驗：

必須在鹽水，酶，間接抗人球蛋白三種介質(zhì)中進(jìn)行，以防同種抗體的漏檢，減少輸血反應(yīng)發(fā)生。

2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)53慢性淋巴細(xì)胞白血病

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慢性淋巴細(xì)胞白血?。ê喎Q慢淋）是由于一種小淋巴細(xì)胞克隆性擴(kuò)展，逐步積累而浸潤骨髓，血液，淋巴結(jié)和其它器官，最終導(dǎo)致造血功能衰弱的一種惡性疾病。這種細(xì)胞形態(tài)學(xué)上雖類似成熟淋巴細(xì)胞，但是一種免疫學(xué)不成熟的，功能不全細(xì)胞。

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通常免疫表型95%以上呈B細(xì)胞性，T細(xì)胞型十分罕見。本病很少發(fā)生于30歲以下，多數(shù)患者年令在60歲以上，男性與女性的比例為2：1。

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慢淋起病十分緩慢，往往無自覺癥狀。早期癥狀可有疲乏，消瘦，后期出現(xiàn)食欲減退，低熱，貧血和出血等癥狀，可有頸部，腋窩，腹股溝淋巴結(jié)及肝脾腫大。

也有約20%患者Coombs’試驗陽性，但有明顯溶血僅8%左右。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)57輸血前檢查：

絕大數(shù)慢淋患者的ABO和Rh血型定型和交叉配血不存在什么問題，但有少數(shù)患者由于常伴有血中單克隆免疫球蛋白增高使得紅細(xì)胞平面互相粘附在一起，紅細(xì)胞出現(xiàn)緡錢樣改變，不在顯微鏡下觀察可能誤認(rèn)為紅細(xì)胞凝集，因此為防止此現(xiàn)象干擾，有利于抗體檢出鑒定和交叉配血，主要應(yīng)用鹽水介質(zhì)技術(shù)加以鑒別。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)58

在室溫或37℃孵育后檢查細(xì)胞加一滴0.9%鹽水同時置于玻片上，在顯微鏡下觀察，如紅細(xì)胞屬緡錢樣改變，在鹽水介質(zhì)中紅細(xì)胞“凝集”會分散消失，而真正的紅細(xì)胞凝集就不會被鹽水介質(zhì)所分散。2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)59

如果紅細(xì)胞緡線樣改變不能解釋血清試驗結(jié)果，也可應(yīng)用鹽水置換技術(shù)。在間接抗人球蛋白試驗中，通常不發(fā)生緡錢樣改變，這是由于血清蛋白已經(jīng)稀釋，洗滌后細(xì)胞表面幾乎沒有了血清。

具體操作方法：血清和細(xì)胞孵育之后，離心并移出血清，用等量的鹽水代替血清并輕松混合，離心并再懸浮，顯微鏡下觀察凝集結(jié)果。

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由于20%慢淋患者可伴有Coombs‘試驗陽性，故輸血前必須對每位CLL患者進(jìn)行抗人球蛋白試驗(Coombs’試驗)以利于血制品選擇。倘若Coombs‘試驗陽性，應(yīng)該選擇洗滌紅細(xì)胞。

另外，對反復(fù)輸血患者，還應(yīng)進(jìn)行紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選，抗血小板和抗白細(xì)胞同種抗體的檢測。

2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)61多發(fā)性骨髓瘤

2023/3/9上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)62

多發(fā)性骨髓瘤（Multiplemyeloma簡稱MM）是一種克隆性漿細(xì)胞失控制地積聚的腫瘤，也是B細(xì)胞惡性增殖性疾病。

由于骨髓瘤細(xì)胞增殖程度和浸潤部位不同及其分泌異常免疫球蛋白的種類和多少不一，引起一系列復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，極易造成漏診和誤