消化道出血診斷與治療課件

消化道出血的診斷與治療

新進展黃石中心醫(yī)院消化內(nèi)科張海

概念消化道：指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。病因（一）上消化道出血病因1.食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強酸和強堿引起化學(xué)性損傷。2.胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急慢性胃炎（包括藥物性胃炎）、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤。膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲病等。病因5.上消化道鄰近器官或組織的疾病(1)膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管病、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。(2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。(3)胸或腹主動脈瘤破入消化道。(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。6.全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血(1)血液?。喊籽?、再生不良性貧血、血友病等。(2)尿毒癥。(3)結(jié)締組織?。貉苎?。(4)應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療及某些疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)，如腦血管意外，肺源性心臟病、重癥心力衰竭等。(5)急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病。病因（二）下消化道出血病因1.肛管疾病痔、肛裂、肛瘺。2.直腸疾病直腸的損傷、非特異性直腸炎、結(jié)核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。3.結(jié)腸疾病細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形臨床癥狀與臨床鑒別上消化道大量出血的早期識別若上消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭征象的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞，就必須與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時尚須進行上消化道內(nèi)鏡檢查和直腸指檢，借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。出血量的估計上消化道出血量達到約20ml時，糞便匿血（愈創(chuàng)木脂）試驗可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。當(dāng)出血量達50～70ml以上，可表現(xiàn)為黑糞。嚴(yán)重性出血指3小時內(nèi)需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴(yán)重性出血性質(zhì)又可分為大量出血（massivebleeding）即指每小時需輸血300ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血（majorhemorrhage）即指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續(xù)性出血指在24小時之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續(xù)在60小時以上，需輸箅3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時間距離至少在1～7天。如果出血量不超過400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織過500ml，失血又較快時，患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)，隨出血量增加，癥狀更加顯著，甚至引起出血性休克。對于上消化道出血量的估計，主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對血壓、脈搏的動態(tài)觀察。根據(jù)病人的血紅細胞計數(shù)，血紅蛋白及血細胞壓積測定，也可估計失血的程度。消化道出血的診斷(1)X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高；(2)內(nèi)鏡檢查；(3)血管造影；(4)放射性核素顯像：近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現(xiàn)活動性出血的部位其方法是靜脈注射m锝膠體后作腹部掃描以探測標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)可直到初步的定向作用。診斷治療（二）補充血容量當(dāng)血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時，應(yīng)立即輸入足夠量的全血。對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。治療（三）上消化道大量出血的止血處理1.胃內(nèi)降溫通過胃管以10～14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達到止血目的。治療2.口服止血劑消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年人使用。治療4.內(nèi)鏡直視下止血局部噴灑5%Monsell液（堿式硫酸鐵溶液），其止血機制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮，并有促使血液凝固的作用，從而達到止血目的。內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點，對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。治療治療治療治療5.食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療(1)氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時控制出血的非手術(shù)治療方法。半個世紀(jì)以來，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、壞死、破裂；③吸入性肺炎。最近幾年，對氣囊進行了改良，在管腔中央的孔道內(nèi)，可以通過一根細徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。治療(2)降低門脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過程提供了條件，從而達到止血。不僅對靜脈曲張破裂出血有效，而且對潰瘍、糜爛，粘膜撕裂也同樣有效?？蛇x用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑二種：①血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應(yīng)用最普遍，劑量為0.4u/分連續(xù)靜脈滴注，止血后每12小時減0.1u/分?？山档烷T脈壓力8.5%，止血成功率50%～70%，但復(fù)發(fā)出血率高，藥物本身可致嚴(yán)重并發(fā)如門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)血栓形成，冠狀動脈血管收縮等，應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合使用。本品衍生物有八肽加壓素、三甘氨酰賴館酸加壓素。②生長抑素及其衍生物：近年合成了奧曲肽（善得定，Sandostatin），能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%，又可同時使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%～87%。對消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%。靜脈緩慢推注100μg，繼而每小時靜滴最為25μg。③血管擴張劑：不主張在大量出血時用，而認(rèn)為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等，有降低門脈壓力的作用。治療內(nèi)鏡下止血治療是下消化道出血的道選方法。局部噴灑5%孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶復(fù)合物。也可作電凝、激光治療。治療手術(shù)處理1.食管胃底靜脈曲張出血采取非手術(shù)治療如輸血、藥物止血、