多漿膜腔積液

2020年5月楊婷四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

多漿膜腔積液檢查Theclinicalandlaboratoryexaminationcharacteristicsofpolyserouseffusions女，51歲，主訴：咳嗽3+月，咳痰1+月，發(fā)熱12天外院就診胸部腹部CT示：右側(cè)胸腔積液，腹腔積液。外院考慮結(jié)核性腹膜炎可能性大，采用診斷性抗癆治療。既往史：2003年因乳腺癌予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)乳腺切除術(shù)，術(shù)后化療6個療程（具體化療方案不詳），放療1月。病例CASE病例CASE主題DIRECTORYFRAMEWORK多漿膜腔積液的臨床表現(xiàn)多漿膜腔積液的穿刺方法2018年xxxxxxxx匯報(bào)答辯多漿膜腔積液的臨床表現(xiàn)多漿膜腔積液的檢查多漿膜腔積液的產(chǎn)生機(jī)制主題DIRECTORYFRAMEWORK多漿膜腔積液的臨床表現(xiàn)多漿膜腔積液的穿刺方法多漿膜腔積液的檢查2018年xxxxxxxx匯報(bào)答辯多漿膜腔積液的產(chǎn)生機(jī)制多漿膜腔積液（polyserouseffusions）DEFINITION漿膜腔是指漿膜壁層和臟層之間的間隙，任何原因使?jié){膜腔中水的產(chǎn)生超過吸收則導(dǎo)致積液。正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10～15ml)，增加時為胸腔積液（Pleuraleffusion）。正常人的腹腔內(nèi)有50ml液體，大于200ml時成為腹水（Ascites）。正常人的心包內(nèi)有10-50ml液體，增多時為心包積液（PericardialEffusion）。胸水的病因及產(chǎn)生機(jī)制ETIOLOGYANDMECHANISIM胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高:

充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻。胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低:

低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等。胸膜通透性增加:

胸膜炎癥(肺結(jié)核、肺炎)、結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、胸膜腫瘤(惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤)、肺梗死、膈下炎癥(膈下膿腫、肝膿腫急性胰腺炎)等。壁層胸膜淋巴引流障礙:癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常。損傷:主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等。醫(yī)源性:放療、骨髓移植、消化內(nèi)鏡等。肝性腹水的產(chǎn)生機(jī)制ETIOLOGYANDMECHANISIM門靜脈壓力增高:

肝硬化患者肝竇靜水壓升高（門脈壓力超過10mmHg）。毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低:

肝硬化患者攝入少，儲備低，合成能力下降，導(dǎo)致低蛋白血癥。內(nèi)臟動脈擴(kuò)張:

增加心輸出量和心率，將有效血容量維持在正常范圍內(nèi)。激素調(diào)節(jié)失調(diào):

心鈉素相對不足和機(jī)體對其敏感性降低，雌激素滅活減少，抗利尿激素分泌增加，前列腺素分泌減少。其他:

肝淋巴回流受阻等。心包積液的病因ETIOLOGYANDMECHANISIM感染性:

包括結(jié)核、病毒（柯薩奇、流感等病毒）、細(xì)菌（金葡菌、肺炎球菌、革蘭陰性桿菌、霉菌等）、原蟲（阿米巴）等。非感染性:

包括腫瘤（尤其肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、縱隔腫瘤等）、風(fēng)濕?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等）、心臟損傷或大血管破裂、內(nèi)分泌代謝性疾?。ㄈ缂诇p、尿毒癥、痛風(fēng)等）、放射損傷、心肌梗死后積液等。主題DIRECTORYFRAMEWORK多漿膜腔積液的臨床表現(xiàn)多漿膜腔積液的穿刺方法多漿膜腔積液的檢查2018年xxxxxxxx匯報(bào)答辯多漿膜腔積液的產(chǎn)生機(jī)制漿膜腔積液胸腔腹腔心包癥狀呼吸困難，胸痛，咳嗽腹脹氣短、胸痛體征氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）腹部膨隆臍平甚至臍突出中等量腹水1000ml可查見移動性濁音心界擴(kuò)大，頸靜脈擴(kuò)張而伴有奇脈心尖搏動微弱心音弱無瓣膜雜音、有舒張?jiān)缙陬~外音臨床表現(xiàn)及體征Clinicalsymptomandphysicalsign主題DIRECTORYFRAMEWORK多漿膜腔積液的臨床表現(xiàn)多漿膜腔積液的穿刺方法多漿膜腔積液的檢查2018年xxxxxxxx匯報(bào)答辯多漿膜腔積液的產(chǎn)生機(jī)制胸腔積液影像——X線檢查Imaging極小量的游離性胸腔積液，X線僅見肋膈角變鈍；積液量多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影。液氣胸時有氣液平面。胸腔積液影像——X線檢查Imaging包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。肺底積液可僅有假性膈肌升高和（或）形狀的改變。心包積液影像——X線檢查Imaging心影向兩側(cè)普遍擴(kuò)大（積液300毫升以上）；大量積液（大于1000毫升）時心影呈燒瓶狀，上腔靜脈影增寬，透視下心臟搏動弱。肺野清晰可與心力衰竭相鑒別。影像——CTImaging可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱隔和氣管旁淋巴結(jié)等病變，腹腔腫物，腹腔淋巴結(jié)，腹腔內(nèi)內(nèi)臟改變，有助于病因診斷彩超Ultrasonography超聲探測漿膜腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)積液的深度和積液量，協(xié)助穿刺定位B超引導(dǎo)下漿膜腔穿刺用于包裹性和少量積液漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016~1.018。滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.018。膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣，腫瘤/結(jié)核/栓塞。乳狀胸水：乳糜胸。巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。黑色胸液：曲菌感染。黃綠色胸液：見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常規(guī)檢查：外觀appearance正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主滲出液：WBC>500x106/L。膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。惡性胸水：可以查到腫瘤細(xì)胞（Ps.間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞）。SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細(xì)胞。常規(guī)檢查：細(xì)胞學(xué)檢查Cytologicexamination生化檢查Chemicalexamination蛋白質(zhì)漏出液蛋白含量較低，＜30g/L，以白蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)(Rivalta試驗(yàn))陰性。滲出液的蛋白含量高，>30g/L，胸水/血清比值>0.5，Rivalta試驗(yàn)陽性。蛋白含量30g/L時，胸水比重約為1.018(每加減蛋白1g，使比重增減0.003)。PH正常值7.60；結(jié)核性胸液pH常＜7.30；膿胸、食管破裂pH＜7.00；急性胰腺炎pH＞7.30；若pH＞7.40，應(yīng)考慮惡性胸液。生化檢查Chemicalexamination類脂乳糜胸水甘油三酯含量較高(>1.24mmol/L)，膽固醇不高，多見于胸導(dǎo)管破裂。葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可＜3.35mmol/L。生化檢查Chemicalexamination腺苷脫氨酶（Adenosinedeaminase，ADA）淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高（胸水中ADA>45U/L）但HIV結(jié)核性胸膜炎不增高。乳酸脫氫酶（Lacticdehydrogenase,LDH）反映胸膜炎癥的程度。LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。淀粉酶（Amylase）急性胰腺炎、惡性腫瘤可見其升高。腫標(biāo)檢查Tumerbiomarker其他細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片斷、神經(jīng)元特異性烯醇酶等。癌胚抗原(CEA)胸液CEA值＞20μg/L或胸液/血清CEA＞l，常提示為惡性胸液。其敏感性40-60%，特異性70-88%。端粒酶胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性、特異性均大于90%。免疫學(xué)檢查Immunology類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子>1：320；補(bǔ)體C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物的含量增高。結(jié)核性γ-干擾素多大于200pg/ml。系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核抗體滴度可達(dá)1：160；補(bǔ)體C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物的含量增高。病原菌檢查Pathogens寄生蟲乳糜性胸液離心沉淀后顯微鏡下尋找微絲蚴；阿米巴胸液中尋找阿米巴滋養(yǎng)體。細(xì)菌、真菌涂片及培養(yǎng)。結(jié)核桿菌涂片及培養(yǎng)；TB-DNA/XPERT滲出液(exudate)及漏出液(transudate)的鑒別Differentialdiagnosisofexudateandleakage疾病積液確診意義檢查結(jié)核性抗酸染色陽性，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，TB-DNA/Xpert陽性膿性外觀（膿性，臭味），細(xì)菌培養(yǎng)陽性真菌感染涂片及培養(yǎng)陽性寄生蟲肉眼或者顯微鏡下查見寄生蟲，幼蟲，蟲卵惡性細(xì)胞學(xué)檢查見腫瘤細(xì)胞血胸/腹積液血細(xì)胞比容/血液血細(xì)胞比容>0.5有診斷意義的積液檢查Diagnosticexaminationofpolyserouseffusions疾病積液確診意義檢查乳糜甘油三酯>110mg/dl；脂蛋白電泳見乳糜微粒膽固醇性（假性乳糜）膽固醇>200mg/dl；膽固醇/甘油三酯>1；偏光鏡下可見膽固醇結(jié)晶類風(fēng)濕性細(xì)胞學(xué)檢查可見伸長的巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞（蝌蚪細(xì)胞tadpolecells），背景為不定形的細(xì)胞碎片腹膜透析蛋白<0.5mg/dl；積液葡萄糖/血清葡萄糖>1尿胸積液肌酐/血清肌酐>1，如果>1.7有確診意義食管破裂pH值降低（<6）；積液淀粉酶（唾液型）升高有診斷意義的積液檢查Diagnosticexaminationofpolyserouseffusions主題DIRECTORYFRAMEWORK多漿膜腔積液的臨床表現(xiàn)多漿膜腔積液的穿刺方法多漿膜腔積液的檢查2018年xxxxxxxx匯報(bào)答辯多漿膜腔積液的產(chǎn)生機(jī)制胸腔穿刺（Thoracentesis）Thoracentesis胸膜活檢（Closedpleuralbiopsy）

Closedpleuralbiopsy胸腔鏡檢查（Thoracoscopy）Thoracoscopy腹腔穿刺（Abdominalparacentesis）Abdominalparacentesis心