呼吸系統(tǒng)疾病個(gè)論

呼吸系統(tǒng)疾病個(gè)論第1頁/共42頁2023/3/102急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎肺炎慢性阻塞性肺疾?。–OPD）支氣管擴(kuò)張內(nèi)容第2頁/共42頁2023/3/103一.急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratorytractinfection）指鼻腔-鼻竇、咽、喉部病毒或細(xì)菌感染。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)發(fā)病較多。病毒感染約占90~95%，主要是流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等。細(xì)菌感染以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。第3頁/共42頁2023/3/104臨床表現(xiàn)普通感冒病毒性咽炎、喉炎皰疹性咽峽炎咽結(jié)膜熱細(xì)菌性咽-扁桃體炎第4頁/共42頁2023/3/105治療對癥治療休息戒煙多飲水保持室內(nèi)空氣流通防止繼發(fā)細(xì)菌感染第5頁/共42頁2023/3/106對癥治療對癥治療常用藥物：溴化異丙托品：可緩解流涕、打噴嚏，特別是病程早期第一天開始使用，主要不良反應(yīng)為15%~20%的患者的粘液分泌物中帶血絲。偽麻黃堿：作用域呼吸道粘膜的α-腎上腺素能手提，可消除鼻咽部粘膜充血、腫脹、減輕鼻塞癥狀，并具有擴(kuò)張支氣管平滑機(jī)的作用，可改善睡眠。不良反應(yīng)為有較輕的興奮作用、失眠、頭痛。不宜長期應(yīng)用?？菇M胺藥：如馬來酸氯苯那敏，對減少打噴嚏和鼻涕有效，老年人有前列腺肥大者慎用。非鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥缺少抗膽堿作用，效果不肯定。第6頁/共42頁2023/3/107解熱鎮(zhèn)痛藥：發(fā)熱、肌肉酸痛、頭痛患者可選擇。以對乙酰氨基酚最常用，但忌劑量過大，若過量（成人日服用量超過10g）則會(huì)產(chǎn)生中毒癥狀，初期為面色蒼白、惡心、嘔吐、厭食和腹痛，服藥12~48h內(nèi)可出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高和凝血酶原時(shí)間延長等肝損害表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致肝昏迷及死亡。阿司匹林反復(fù)應(yīng)用會(huì)增加病毒排出量，而改善癥狀作用輕微，不推薦。鎮(zhèn)咳藥：為保護(hù)咳嗽反射一般不主張應(yīng)用，但咳嗽劇烈影響休息是可酌情應(yīng)用，以右旋美沙芬應(yīng)用較多。其鎮(zhèn)咳強(qiáng)度與可待因相等或略強(qiáng)，無鎮(zhèn)痛作用，長期應(yīng)用未見耐受性和成癮性。治療劑量不抑制呼吸。不良反應(yīng)偶有頭暈、輕度嗜睡、口干、便秘等副作用。第7頁/共42頁2023/3/108抗菌藥物治療：可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)用藥常選用青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。抗病毒藥物治療：早期應(yīng)用抗病毒藥物有一定效果。第8頁/共42頁2023/3/109二、急性氣管-支氣管炎由生物、物理、化學(xué)刺激或過敏等因素引起的氣管-支氣管粘膜的急性炎癥。常見于寒冷結(jié)節(jié)或氣候突變時(shí)。可由病毒和細(xì)菌（流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌）直接引起，冷空氣、刺激性氣體、各種過敏原均可引起本病。第9頁/共42頁2023/3/1010治療一般治療：休息、保暖、多飲水、補(bǔ)充足夠的熱能?？股夭灰俗鳛槌Ｒ?guī)使用。對癥治療第10頁/共42頁2023/3/1011肺炎肺炎是肺實(shí)質(zhì)的炎癥，指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定濕羅音細(xì)菌性肺炎最常見第11頁/共42頁2023/3/1012分類解剖分類大葉性（肺泡性）肺炎——病原體為肺炎鏈球菌小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎病因分類細(xì)菌性肺炎（肺炎鏈球菌、金葡菌等G+C；流感桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等G－B）非典型病原體細(xì)菌所致肺炎（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等）患病環(huán)境分類CAPHAP第12頁/共42頁2023/3/1013CAP的臨床診斷依據(jù)1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。2發(fā)熱。3肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。4

WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1~4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。第13頁/共42頁2023/3/1014CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議1、青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者常見病原體:肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇:大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲口惡唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。2、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇:第二代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類。第14頁/共42頁2023/3/10153、需要住院患者常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇:①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;②頭孢噻肟或頭孢曲松單用,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類;④青霉素或第一代頭孢菌素,聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖甙類。第15頁/共42頁2023/3/10164、重癥患者常見病原體:肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇:①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松;②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類,或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;③碳青霉烯類;④青霉素過敏者選用呼吸喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙類。第16頁/共42頁2023/3/1017HAP醫(yī)院獲得性肺炎是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。第17頁/共42頁2023/3/1018HAP的臨床診斷依據(jù)同CAP。但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低,尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性,卡氏肺孢子蟲肺炎有10%~20%患者X線檢查完全正常。第18頁/共42頁2023/3/1019HAP的抗菌治療1經(jīng)驗(yàn)性治療①輕、中癥常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌。流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等?？咕幬镞x擇：第二、三代頭拖菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性者)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合太環(huán)內(nèi)酯類。第19頁/共42頁2023/3/1020②重癥HAP：常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧苗。抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜β-內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林／克拉維酸、頭孢哌酮／舒巴坦鈉、哌拉西林／他佐巴坦)；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要對聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)；當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性太時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。第20頁/共42頁2023/3/1021HAP治療療程療程應(yīng)個(gè)體化。其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。以下是一般的建議療程流感嗜血桿菌10~14天腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌14~21天銅綠假單胞菌21~28天金黃色葡萄球菌21~28天．其中MRSA可適當(dāng)延長療程?？ㄊ戏捂哂谙x14~21天軍團(tuán)菌、支原體及衣原體14-21天。第21頁/共42頁2023/3/1022COPD定義：COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病特點(diǎn)：氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。肺功能檢查時(shí)診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。2007年COPD診治指南第22頁/共42頁2023/3/1023支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張癥（簡稱支擴(kuò)），是指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴(kuò)張。主要病因是支氣管—肺組織感染和支氣管阻塞。第23頁/共42頁2023/3/1024癥狀典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。慢性咳嗽、大量黏液膿痰：咳嗽和咳痰與體位改變有關(guān)，臥床或晨起時(shí)咳嗽痰量增多。呼吸道感染急性發(fā)作時(shí)，黃綠色膿痰明顯增加，一日可達(dá)數(shù)百毫升，靜置后可分三層，上層為泡沫，中層為黏液，下層為膿性物和壞死組織。若有厭氧菌混合感染，則咳膿性稀痰，并有臭味，也可能是唯一癥狀，有時(shí)是陣發(fā)性。反復(fù)咯血：因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤，而反復(fù)咯血，咯血程度可分為小量咯血至大量咯血，與病情無相關(guān)關(guān)系。第24頁/共42頁2023/3/1025胸部影象學(xué)檢查1. 胸部X線片：肺紋理增多，增粗，紊亂，嚴(yán)重者可見環(huán)狀、管狀透亮影或蜂窩狀影，早期病人X線胸片可無異常。第25頁/共42頁2023/3/1026環(huán)狀透亮影蜂窩狀影第26頁/共42頁2023/3/10272.胸部CT：支氣管樹逐漸變細(xì)征象消失，增寬的支氣管橫徑超過與之伴行的肺動(dòng)脈。柱狀支擴(kuò)表現(xiàn)支氣管柱狀擴(kuò)張，管壁增厚；囊狀支擴(kuò)表現(xiàn)多發(fā)性直徑1-2厘米含氣空腔，排列成葡萄或串珠樣（但壁光滑厚度大于肺大泡），其內(nèi)可見液平面；混合狀支擴(kuò)表現(xiàn)支氣管不規(guī)則擴(kuò)張，管壁呈波浪狀。第27頁/共42頁2023/3/1028囊狀支擴(kuò)第28頁/共42頁2023/3/1029柱狀支擴(kuò)第29頁/共42頁2023/3/1030混合狀支擴(kuò)第30頁/共42頁2023/3/10313.支氣管造影：充盈造影劑能顯示支氣管管腔囊狀、柱狀、囊柱狀擴(kuò)張。支氣管造影在診斷支氣管擴(kuò)張的作用應(yīng)用范圍已明顯縮小，目前主要應(yīng)用于（1）手術(shù)前確定支氣管擴(kuò)張的范圍和程度，以便制定手術(shù)方案。（2）明確可疑支氣管擴(kuò)張病例如伴有反復(fù)咯血的干性支氣管擴(kuò)張。（3）手術(shù)后評定支氣管病變情況，如有否瘺管等。（4）評定因先天性原因誘發(fā)支擴(kuò)者的支氣管樹情況。第31頁/共42頁2023/3/1032正常支氣管支氣管擴(kuò)張第32頁/共42頁2023/3/1033支氣管擴(kuò)張第33頁/共42頁2023/3/1034纖維支氣管鏡檢查有助于對引起局部支氣管擴(kuò)張的管內(nèi)腫物、結(jié)核病灶和異物的診斷。對咯血的定位診斷及判斷感染情況也有重要意義。第34頁/共42頁2023/3/1035HRCT是目前診斷支氣管擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)CT為10mm層厚，而HRCT為1~2mm層厚。第35頁/共42頁2023/3/1036診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 有慢性咳嗽大量（膿）痰，或反復(fù)咯血的病史，肺病變部有濕性羅音或杵狀指（趾）等體征。2. 胸片顯示的粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則環(huán)狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影。3. 胸部CT顯示支氣管管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成簇的囊樣改變。4. 支氣管造影顯示擴(kuò)張的囊狀、柱狀、囊柱狀的支氣管影。具有1項(xiàng)或2-4項(xiàng)之一款者可診斷為支氣管擴(kuò)張癥。第36頁/共42頁2023/3/1037常見致病菌銅綠假單胞菌（經(jīng)驗(yàn)用藥必須覆蓋）金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌第37頁/共42頁2023/3/1038

治療（一）內(nèi)科治療

1.控制感染（1）免疫治療：在兒童針對可導(dǎo)致支擴(kuò)一些疾病的潛在病原體進(jìn)行基礎(chǔ)免疫治療（如流感、百日咳、麻疹等疫苗）。（2）積極抗感染，并治療同時(shí)存在的急性肺炎、急性支氣管炎。（病原體可參考痰革蘭氏染色或培養(yǎng)結(jié)果，常有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌）第38頁/共42頁2023/3/10392. 引流：體位排痰和胸部扣擊，祛痰藥，特別對痰量>30-50ml/每日的病人3. 水化作用和霧化4.