高血壓急癥的處理課件

急診高血壓的規(guī)范化處理和護(hù)理配合

分類定義高血壓急癥：指血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高(通常BP>180／120mmHg)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。高血壓急癥和高血壓亞急癥統(tǒng)稱為高血壓危象。非靶器官損害臨床表現(xiàn)關(guān)于診斷的幾點(diǎn)特別說明在臨床上，若患者收縮壓≥220mmHg和／或舒張壓≥140mmHg，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥；對(duì)于妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童，高血壓急癥的血壓升高可能并不顯著；某些患者既往血壓顯著增高，業(yè)已造成相應(yīng)靶器官損害，未進(jìn)行系統(tǒng)降壓治療，或者降壓治療不充分，在就診時(shí)血壓未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性靶器官損害者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。發(fā)病機(jī)制各種應(yīng)激心、腦、腎等重要臟器缺血和功能損傷惡性循環(huán)臨床評(píng)估判斷有無靶器官損害及危險(xiǎn)程度評(píng)估臨床評(píng)估危險(xiǎn)程度評(píng)估治療治療原則：及早準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格的血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)高血壓急癥：快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因。高血壓亞急癥：密切監(jiān)測(cè)，調(diào)整口服降壓藥、數(shù)天內(nèi)逐漸控制血壓。重視急性期的后續(xù)管理高血壓急癥的治療治療原則降壓目標(biāo)硝普鈉適應(yīng)癥：嚴(yán)重的高血壓急癥，尤其是主動(dòng)脈夾層禁忌癥：代償性高血壓(如伴動(dòng)靜脈分流或主動(dòng)脈縮窄的高血壓)慎用：小兒、孕婦(缺乏人體研究)高血壓腦病及腦卒中（減少腦血流灌注，增加顱內(nèi)壓）心梗早期（可引起嚴(yán)重的冠脈竊血）甲狀腺功能不全者(代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽抑制碘攝取)肺功能不全(可加重低氧血癥)腎功能不全患者應(yīng)用本藥超過48～72小時(shí)，需每日監(jiān)測(cè)氰化物濃度，不超過3umol/ml；硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明(立其?。趵貭枺▉唽幎ǎ┻m應(yīng)癥：適用于大多數(shù)高血壓急癥(多數(shù)高血壓急癥發(fā)作時(shí)均存在不同程度交感神經(jīng)亢進(jìn))，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象有特效。禁忌癥：為主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流(血流動(dòng)力學(xué)無效的透析分流除外)烏拉地爾（亞寧定）尼卡地平(佩爾地平）適應(yīng)癥：適用于高血壓急癥及手術(shù)時(shí)異常高血壓的短期急救處理，尤其急性高血壓伴基底動(dòng)脈供血不足者、冠脈供血不足或二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈壓中度升高的低心輸出量患者。禁忌癥：禁用于重度主動(dòng)脈狹窄，顱內(nèi)出血尚未完全止血，腦卒中顱內(nèi)壓增高者。尼莫地平（尼莫同）艾司洛爾極短效的選擇性β1受體阻滯劑靜脈注射后即刻產(chǎn)生受體阻滯作用，5min后大最大效應(yīng)，單次注射持續(xù)時(shí)間為10～30min。主要通過紅細(xì)胞胞質(zhì)中的酯酶代謝，不影響肝腎功能適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)臨床類型的高血壓急癥，尤其是圍手術(shù)期包括手術(shù)麻醉過程中的血壓控制。支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動(dòng)過緩、II～I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對(duì)本品過敏者禁用。其它降壓藥利尿劑降壓機(jī)理主要是促進(jìn)水和電解質(zhì)排泄和擴(kuò)張血管利尿劑聯(lián)合其它短效降壓藥極易導(dǎo)致低血壓，因此不常規(guī)應(yīng)用利尿劑處理高血壓急癥其靜脈給藥建議用于存在繼發(fā)充血或容量超負(fù)荷的急性心力衰竭和腎功能衰竭患者在急性心力衰竭中使用袢利尿劑，初始劑量建議注射呋塞米20～40mg呋塞米總劑量應(yīng)保持在第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)<lOOmg，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)<240mg其它降壓藥降壓藥物的選擇疾病種類降壓藥物選擇急性主動(dòng)脈夾層單用拉貝洛爾，或者尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾高血壓腦病烏拉地爾、拉貝洛爾(此兩者不增加顱壓)腦血管意外腦出血選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑等；腦梗塞選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等急性心力衰竭硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、奈西立肽、烏拉地爾、利尿劑急性冠脈綜合征硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平子癇和先兆子癇拉貝洛爾，或尼卡地平和烏拉地爾圍手術(shù)期高血壓急癥艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等腎功能衰竭尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等急進(jìn)型或惡性高血壓硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾嗜鉻細(xì)胞瘤烏拉地爾、酚妥拉明、尼卡地平、菲諾多泮急性主動(dòng)脈夾層急性缺血性腦卒中急性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性心力衰竭急性冠狀動(dòng)脈綜合征腎上腺危象急性腎功能不全急診手術(shù)前高血壓處理EICU病房血壓急性升高疾病種類降壓目標(biāo)與要求腦出血SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，應(yīng)考慮持續(xù)靜脈用藥積極降壓；顱內(nèi)壓升高者，血壓控制SBP180mmHg或MAP130mmHg；無顱內(nèi)壓升高者，血壓控制MAP110mmHg或目標(biāo)血壓160／90mmHg。蛛網(wǎng)膜下腔出血暫無確切證據(jù)支持降壓治療能減少再次出血，推薦短效、能持續(xù)靜脈滴注的藥物。缺血性腦卒中SBP>220mmHg或DBP>120rnmHg：或伴嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等；或SBP≥185mmHg或DBP≥110mmHg準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者，才考慮降壓。急性肺水腫可將血壓降低到臟器血液灌流量能夠得到維持的最低水平，以減輕心臟負(fù)荷。惡性高血壓在數(shù)日內(nèi)將血壓降至160／100mmHg，以尿量、腎功能為指標(biāo)，將血壓降低到臟器血液灌流量能夠得到維持的最低水平。主動(dòng)脈夾層迅速將收縮壓降至100mmHg左右(90～110／60--70mmHg)，心率60--80次／min.子癇SBP應(yīng)控制在140-160mmHg，D