急診醫(yī)學(xué)的再認(rèn)識(shí)及糾紛防范課件

斯重陽TEL：1急診醫(yī)學(xué)的再認(rèn)識(shí)及糾紛防范臨床思維是醫(yī)師在診治病人過程中采集、分析和歸納相關(guān)信息，做出判斷和決定的過程一般而言急診科醫(yī)師和其它專科醫(yī)師一樣，通過詢問病史，體格檢查和必要的輔助檢查，排除其它疾病后得出診斷，再?zèng)Q定給予醫(yī)療干預(yù)（藥物或非藥物）急診病人某些特點(diǎn)，要求醫(yī)師的思維過程要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整急診病人的特點(diǎn)?1處于疾病的早期階段，不確定因素多2危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)4病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停5病人和家屬對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高根據(jù)病人的這些特點(diǎn)，我們可以采用自我提問的方式，按以下過程進(jìn)行思考。

在針對(duì)急診科醫(yī)師的投訴中，部分就是因?yàn)獒t(yī)師對(duì)病情估計(jì)不足所致。如果開始就從“是否會(huì)死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X性由此將病人分為3類：

a．高度可能性—即危重（critical）病人必須立即給予醫(yī)療干預(yù)病人發(fā)生了致命性的疾病或創(chuàng)傷，癥狀嚴(yán)重，很可能死亡，必須立刻治療。支持血液動(dòng)力學(xué)、氣道、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)病例.1.病人男性55歲發(fā)作壓榨性胸痛雙手抓胸大汗收縮壓60mmHg

即往有高血壓，糖尿病疾病分層（acuityframe）危重(Critical)

意義必須立即干預(yù)控制和穩(wěn)定生命體征否則死亡的可能性極高病例.2.女性74歲發(fā)作典型的心絞痛鈍痛持續(xù)3-5分鐘口含硝酸甘油可以緩解生命體征穩(wěn)定疾病分層重癥（emergent）

意義必須迅速監(jiān)測建立液路評(píng)估治療否則病情將進(jìn)展嚴(yán)重并發(fā)癥c．低度可能性—即輕癥（Loweracuity病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理,病人有疾病或創(chuàng)傷的癥狀，病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性不大病例.3.女性12歲胸痛無創(chuàng)傷銳痛持續(xù)幾天且加重向脊柱放射疾病分層輕癥（Loweracuity）

意義立刻記錄病人癥狀而不可能發(fā)生較多的并發(fā)癥在做出明確診斷前就給予對(duì)癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它專科醫(yī)師之處。ABCa．創(chuàng)傷性急癥（traumaemergencies）：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。b．內(nèi)科性急癥（medicalemergencies）：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。c．特殊的急癥（specialemergencies）：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y。女21歲餐后半小時(shí)腹痛惡心胸悶氣短

同餐者無礙急性胃腸炎急性食物中毒急性亞硝酸鹽中毒急性胰腺炎交接班？除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能？這是鑒別診斷的思維過程關(guān)鍵問題

鑒別致命性疾患和輕癥！問題4急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個(gè)癥狀，背后的病因五花八門。醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)可能很快會(huì)作出傾向性的診斷，比如認(rèn)為這是由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或?qū)m外孕破裂？醫(yī)師應(yīng)自問：a．這是唯一的病因嗎？b．其它病因的可能性有多大，如何排除？c．請(qǐng)哪些?？漆t(yī)師幫助我？宮外孕？HCG后窿穿刺B超腹穿闌尾炎？O157？女性36歲閉經(jīng)右下腹痛腹瀉哪些輔助檢查是必需的？急診科常用的輔助檢查包括血液項(xiàng)目（常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和X線平片，進(jìn)一步的檢查有超聲、CT和核素等。問題5比較普遍的現(xiàn)象醫(yī)師過分依賴輔助檢查的結(jié)果，相對(duì)忽略病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一定的時(shí)間，檢查過程中還有病情突變的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)師在決定作某項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)自問：a．這項(xiàng)檢查對(duì)病人的診斷和鑒別是必要的嗎？b．如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？c．如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？急診病人處于疾病的早期但往往不是極期，病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，也可能向惡化的趨勢演變問題6男性48歲痛苦表情

主訴腹痛大汗步行入急診科

心電圖基本正常癥狀緩解急性心梗急性胰腺炎胃腸痙攣回家？留觀？住院？心電圖？

初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，不要忘記作再次評(píng)估（re-assessment），以驗(yàn)證診斷是否正確，處理是否得當(dāng)，以及病人對(duì)治療的反應(yīng)如何因此，急診觀察區(qū)（病房）是非常重要、不容忽視的診療場所。醫(yī)師和護(hù)士共同進(jìn)行評(píng)估并認(rèn)真書寫記錄。醫(yī)師應(yīng)考慮：a．病情穩(wěn)定（stable）還是不穩(wěn)定（unstable）？b．病人對(duì)干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？c．是否需要增加其它干預(yù)措施？往哪里分流作進(jìn)一步的診治？一般情況下，病人在急診科的診治只是一個(gè)階段，之后就要考慮下一步的去向取藥后回家繼續(xù)治療到輸液中心進(jìn)行靜脈給藥治療急診觀察區(qū)留觀收入住院部相關(guān)病區(qū)或ICU直接進(jìn)入手術(shù)室或介入治療室問題7盡早做出病人去向的選擇可以得到其它?？频膸椭共∪烁绔@得針對(duì)病因的處置，提高救治的成功率目前的醫(yī)療體制下醫(yī)師往往還要考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力和其它社會(huì)因素，效益…..但從病情的角度醫(yī)師應(yīng)回答：a．病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？b．住院治療是否對(duì)病人更有利？c．病人在急診科的時(shí)間是否太長了？病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？這是一個(gè)醫(yī)患溝通的問題。有時(shí)醫(yī)師抱怨說，我們辛辛苦苦搶救病人，最后得不到感謝，反而還被投訴。這種現(xiàn)象既反映出社會(huì)對(duì)急診急救工作的專業(yè)特點(diǎn)應(yīng)有更多的理解和寬容，也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。問題8由于患方對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高，在救治的短時(shí)間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒好報(bào)”情緒的結(jié)果。所以，醫(yī)師在診治過程中應(yīng)提醒自己：a．我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？b．他（們）同意我的做法嗎？c．他（們）在知情同意書上簽字了嗎？急診科的醫(yī)療糾紛外科30%

內(nèi)科 17.9%婦產(chǎn)科11.6%急診科8.4%其他科7.3%醫(yī)療糾紛的職稱排序糾紛總數(shù)

醫(yī)生：68%

護(hù)士:10.2%醫(yī)技：8.1%藥劑：3.6%其他：7.3%醫(yī)生：68%醫(yī)療糾紛的職稱排序高級(jí)職稱:主治醫(yī)師:住院醫(yī)師:29.6%44.5%44.5%醫(yī)療糾紛明顯上升的根本原因體制與機(jī)制無法可依BECDA社會(huì)保障體系不健全患者期望值過高患者的經(jīng)濟(jì)狀況與需求矛盾醫(yī)院自身存在醫(yī)療服務(wù)方面的問題既得利益集團(tuán)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的丑化糾紛產(chǎn)生的直接原因服務(wù)質(zhì)量問題費(fèi)用爭議政府職能不到位患者對(duì)醫(yī)學(xué)不了解疾病的復(fù)雜與醫(yī)學(xué)的相對(duì)落后期望與現(xiàn)實(shí)之間的差距行為與語言的差異，醫(yī)患溝通障礙患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)一是醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的廣泛運(yùn)用二是病人權(quán)利意識(shí)的增長，醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜化日益突出三是醫(yī)療服務(wù)商業(yè)化趨勢的加強(qiáng)四是醫(yī)學(xué)價(jià)值目標(biāo)的多元化的發(fā)展深圳山廈醫(yī)院鋼盔事件黑龍江省醫(yī)院南崗分院醫(yī)鬧事件醫(yī)患關(guān)系中雙方的權(quán)利義務(wù)

--患者的權(quán)利生命權(quán)生命權(quán)是一項(xiàng)獨(dú)立的人格權(quán)，是指自然人的生命安全不受侵犯的權(quán)利。健康權(quán)是指自然人以其器官乃至整體功能利益為內(nèi)容的人格權(quán)，它的客體是人體器官及各系統(tǒng)乃至身心整體的安全運(yùn)行，以及功能的正常發(fā)揮。身體權(quán)身體權(quán)是自然人對(duì)其肢體、器官和其他組織的支配權(quán)。身體權(quán)與健康權(quán)既相互聯(lián)系，又有嚴(yán)格的區(qū)別。生命健康權(quán)醫(yī)患關(guān)系中雙方的權(quán)利義務(wù)

--患者的權(quán)利隱私權(quán)

隱私作為法律的概念最早見于美國，距今已有百年歷史。1974年，美國制定出專門的《隱私法》。我國法律規(guī)定，公民的名譽(yù)受法律保護(hù)，凡是書面、口頭等形式宣傳他人隱私者，被認(rèn)定是侵害公民名譽(yù)權(quán)的行為，要受到法律制裁。醫(yī)患關(guān)系中雙方的權(quán)利義務(wù)

--患者的權(quán)利1342隱私權(quán)隱私權(quán)：

是指就患者不妨礙他人與社會(huì)利益，而在個(gè)人內(nèi)心與身體中存在不愿讓別人知曉的秘密患者身體存在的生理特點(diǎn)、生殖系統(tǒng)、生理缺陷和域影響其社會(huì)形象、地位、從業(yè)的特殊疾??；患者既往的疾病史、生活史、婚姻史；患者的家族疾病史、生活史、情感史；患者的人際關(guān)系狀況、財(cái)產(chǎn)及其他經(jīng)濟(jì)能力狀況等醫(yī)患關(guān)系中雙方的權(quán)利義務(wù)

--患者的權(quán)利1342醫(yī)療過程中需要注意的患者隱私權(quán)：除法律法規(guī)規(guī)定外，未經(jīng)患者同意或患者親屬同意，患者的病歷資料不得交于其他人或組織閱讀；臨床醫(yī)學(xué)報(bào)告及研究，未經(jīng)患者本人同意，不得用真實(shí)姓名和真實(shí)病歷方式對(duì)外公開報(bào)道，也不得作為文學(xué)作品的方式報(bào)道；臨床醫(yī)學(xué)攝影資料應(yīng)充分征求患者同意。不得隨意拍攝可暴露患者身份或特征的資料。更不能將能暴露患者身份或特征的醫(yī)學(xué)攝影資料作為藝術(shù)攝影作品對(duì)外公開?；颊邎?jiān)持要求取回?cái)z影底片的要求，應(yīng)當(dāng)予以尊重。臨床手術(shù)直播或電視播放必須征得患者或者其親屬的同意及授權(quán)，并應(yīng)堅(jiān)持盡量避免暴露患者身份或隱蔽部位的原則。平等醫(yī)療保健權(quán)

憲法第45條規(guī)定：中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。憲法的規(guī)定表明我國公民患有疾病或損傷時(shí)，享有從醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)獲取醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。

知情同意權(quán)知情同意權(quán)，是指病人有權(quán)知曉自己的病情，并可以對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的防治醫(yī)療措施決定取舍。知情同意的實(shí)質(zhì)是患者方在實(shí)施病人自主權(quán)的基礎(chǔ)上，向醫(yī)療方進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)授權(quán)委托的行為。知情同意權(quán)是由知情、理解、同意三個(gè)要素所構(gòu)成。1對(duì)肉體侵襲性傷害的治療方法與手段2需要患者承擔(dān)痛苦的檢查項(xiàng)目3使用藥物的毒副作用4需要患者暴露隱私部5從事醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)活動(dòng)6需要對(duì)患者實(shí)施行為限制的知情同意權(quán)自主決定權(quán)包括：7權(quán)拒絕或接受任何指定的藥物、檢查、處理或治療，并有權(quán)知道相應(yīng)的后果8有權(quán)自主決定其遺體或器官如何使用9有權(quán)享受來訪及與外界聯(lián)系，但應(yīng)在遵守醫(yī)院規(guī)章制度的基礎(chǔ)之上10其他依法應(yīng)當(dāng)由病員自主決定的事項(xiàng)醫(yī)患關(guān)系中雙方的權(quán)利義務(wù)

--患者的義務(wù)1.2.3.4.遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度義務(wù)尊重醫(yī)務(wù)人員人格的義務(wù)診療協(xié)力義務(wù)接受強(qiáng)制治療的義務(wù)5.支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)治療權(quán)----執(zhí)業(yè)醫(yī)師的專業(yè)活動(dòng)就是利用自己的專業(yè)知識(shí)與技能為患者恢復(fù)或維持健康提供治療行為，這是執(zhí)業(yè)醫(yī)師最基本的職業(yè)權(quán)利。治療權(quán)又包含有：疾病調(diào)查權(quán)、自主診斷權(quán)、醫(yī)學(xué)處方權(quán)、強(qiáng)制治療權(quán)和緊急治療權(quán)。醫(yī)患關(guān)系中雙方的權(quán)利義務(wù)

--醫(yī)方的權(quán)利醫(yī)患關(guān)系中雙方的權(quán)利義務(wù)

--醫(yī)方的權(quán)利特殊干預(yù)權(quán)----通常，醫(yī)務(wù)人員的一般權(quán)利服從于患者權(quán)利的基本要求，但在特殊情況下，需限制患者的權(quán)利，以達(dá)到完成醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者盡的義務(wù)和對(duì)患者根本權(quán)利負(fù)責(zé)的目的，這種權(quán)利就是特殊干預(yù)權(quán)。醫(yī)學(xué)研究權(quán)----醫(yī)學(xué)研究權(quán)，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，對(duì)疾病的治療與預(yù)防進(jìn)行研究的權(quán)利。醫(yī)患關(guān)系中雙方的權(quán)利義務(wù)

--醫(yī)方的權(quán)利人格尊嚴(yán)權(quán)----醫(yī)務(wù)人員與患者一樣，其人格理應(yīng)受到保障，這也是正常進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的基礎(chǔ)。醫(yī)患關(guān)系中雙方的權(quán)利義務(wù)

--醫(yī)方的義務(wù)在醫(yī)療契約上，主要義務(wù)是診療義務(wù)，次要義務(wù)是保存病歷義務(wù)、為取得有效承諾之說明義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)、填寫及提供各種檢查報(bào)告資料的義務(wù)。次要義務(wù)還有療養(yǎng)指導(dǎo)之說明義務(wù)、保密義務(wù)等。醫(yī)患關(guān)系中雙方的權(quán)利義務(wù)

--醫(yī)方的義務(wù)診療義務(wù)----是指醫(yī)師根據(jù)患者的要約，運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，正確地診斷患者所患的疾病，并施以適當(dāng)?shù)闹委?。制作、保存病歷的義務(wù)----我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第53條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。”醫(yī)患關(guān)系中雙方的權(quán)利義務(wù)

--醫(yī)方的義務(wù)為取得患者有效承諾的說明義務(wù)----是指醫(yī)務(wù)人員為取得患者對(duì)其將對(duì)患者實(shí)施的醫(yī)療行為的有效同意，而對(duì)該醫(yī)療行為有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行說明的義務(wù)。轉(zhuǎn)診義務(wù)----我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條只規(guī)定了對(duì)危重病人的轉(zhuǎn)診義務(wù)。糾紛中的患方心態(tài)疑惑憤怒責(zé)問咨詢?nèi)棠屯对V糾紛中醫(yī)生常見心態(tài)擔(dān)心自省求助自減壓力自圓其說面對(duì)現(xiàn)實(shí)一念之差一技之差發(fā)生事故的根源造成醫(yī)療事故的原因技術(shù)能力不足，溝通能力障礙，決策失誤疏忽管理問題,違反規(guī)定和相關(guān)程序環(huán)境因素職業(yè)倫理觀念病人因素技術(shù)能力不足

技術(shù)水平不足理論水平操作水平職業(yè)訓(xùn)練不足思維方法：邏輯思維、推理工作方法：程序醫(yī)患溝通技巧觀察能力先天因素：人際溝通能力缺陷疏忽

過于自信疲勞心理壓力家庭、晉升、人際關(guān)系、工作壓力體質(zhì)因素注意力不能集中道德倫理觀念管理問題

人員使用----使用了不合適的人員設(shè)備----配置、調(diào)度、質(zhì)量、維修保障、使用制度勞動(dòng)力調(diào)度、安排----緊張、松弛與合理調(diào)派，組大小，相容性工作流程安排----脫節(jié)、混亂、團(tuán)隊(duì)士氣----對(duì)團(tuán)隊(duì)的壓力、激勵(lì)機(jī)制的作用、對(duì)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部關(guān)系的調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)、管理能力和表率作用社會(huì)因素對(duì)管理的影響不確定因素與突發(fā)事件環(huán)境因素

硬件環(huán)境人際環(huán)境社會(huì)環(huán)境——影響員工的注意力、心理、人際關(guān)系、士氣、職業(yè)道德觀念——對(duì)醫(yī)院管理的影響職業(yè)倫理觀念

道德觀念----紅包、回扣、獎(jiǎng)金倫理觀----對(duì)生命的尊重對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(shí)----對(duì)人權(quán)的尊重科研問題責(zé)任心病人因素配合度----病史提供、檢查配合、醫(yī)囑配合懷疑與恐懼----對(duì)醫(yī)護(hù)人員的反饋影響個(gè)人因素----經(jīng)濟(jì)、工作、家庭、人際、宗教、精神狀態(tài)非正常因素----對(duì)抗、欺騙、敲詐、破壞當(dāng)前醫(yī)療事故的特點(diǎn)醫(yī)療糾紛發(fā)生率逐年增多賠償要求越來越高借助媒體施加壓力尋求法律支持醫(yī)療糾紛的誘發(fā)因素醫(yī)療成本過高服務(wù)態(tài)度差醫(yī)療差錯(cuò)醫(yī)療成本過高錢越花越多，病越治越重檢查越來越多，診斷越來越糊涂藥品回扣？藥價(jià)越來越高，效果越來越差紅包？服務(wù)態(tài)度差從不主動(dòng)巡視病人從未向家屬交待病情，怠答不理出問題找不到醫(yī)生醫(yī)患之間溝通不夠----誤會(huì)醫(yī)療差錯(cuò)診療不及時(shí)、治療措施不當(dāng)；誤診、漏診、錯(cuò)診；嚴(yán)重藥物副作用或嚴(yán)重并發(fā)癥；無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格單獨(dú)操作導(dǎo)致嚴(yán)重后果；發(fā)生糾紛后無法舉證，病歷記錄不詳細(xì)、不準(zhǔn)確或丟失。責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致嚴(yán)重后果；費(fèi)用爭議；有創(chuàng)操作適應(yīng)癥掌握不當(dāng)；沒有作必要的術(shù)前談話或病情告知；違反規(guī)章制度、診療常規(guī)的其他