高血壓的聯(lián)合治療幻燈片

高血壓的聯(lián)合降壓治療徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科徐州醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)教研室王向東徐州醫(yī)學(xué)院心血管病研究所降壓治療與心血管危險(xiǎn)控制的基本觀點(diǎn)長期有效降壓治療能顯著減少心腦血管病發(fā)生率降壓治療的益處主要來自血壓降低

獲益大小受患者心血管危險(xiǎn)程度,血壓控制目標(biāo)水平,治療方案降壓以外有利作用或不利作用的影響降壓治療的益處收縮壓降低10~12mmHg或舒張壓降低5~6mmHg目前公認(rèn)的降壓目標(biāo)一般<140/90mmHg老年人<150/90mmHg糖尿病、心血管病、腎病

＜130/80mmHg高血壓為什么需要聯(lián)合降壓治療(1)高血壓是一種多因素疾病,發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜血容量過多RAAS,交感神經(jīng)內(nèi)皮功能等一類藥物只針對(duì)一種發(fā)病機(jī)制,難以對(duì)所有病人有效

一種降壓藥降壓達(dá)標(biāo)率只有40~50%高血壓為什么需要聯(lián)合降壓治療（3）不同峰效應(yīng)時(shí)間藥物聯(lián)合應(yīng)用可以延長降壓作用時(shí)間卡托普利單用每日服藥2~3次卡托普利+氫氯噻嗪每日只需服藥1次高血壓為什么需要聯(lián)合降壓治療（4）聯(lián)合治療可能加強(qiáng)靶器官保護(hù)作用利尿劑對(duì)腦卒中有保護(hù)作用

ACEI對(duì)腦卒中和腎有保護(hù)作用利尿劑+ACEI更好控制血壓對(duì)腦卒中和腎更好的保護(hù)作用INVEST需2種以上降壓藥82%需3種以上降壓藥51%單藥治療18%聯(lián)合治療是高血壓臨床實(shí)踐中最廣泛應(yīng)用的治療方案臨床上常用的降壓藥利尿劑:排鉀利尿劑,保鉀利尿劑CCB:DHP-CCB,NDHP-CCB?受體阻滯劑:美托洛爾,比索洛爾,阿替洛爾等ACEI:卡托普利,福辛普利,依那普利,苯那普利等ARB:氯沙坦,厄貝沙坦,替米沙坦等

а1受體阻滯劑:特拉唑嗪,多沙唑嗪等抗交感神經(jīng)藥物:利血平等中樞降壓藥:可樂定,甲基多巴,莫索尼定等高血壓聯(lián)合治療的原則不同作用機(jī)制降壓藥聯(lián)合(如ACEI/ARB+利尿劑/CCB)相同作用機(jī)制藥物聯(lián)合(如DHP-CCB+NDHP-CCB,ACEI+ARB)

副作用相互抵消或減輕的藥物聯(lián)合(如DHP-CCB+?B,CCB+ACEI)血壓形成機(jī)制血壓與心輸出量(CO)成正比外周阻力(SVR)成正比CO=SV×HR(心肌收縮力×心率)SVR(小動(dòng)脈直徑)根據(jù)不同作用機(jī)制選擇聯(lián)合用藥(1)COSVR利尿劑CCBACEI?受體阻滯劑ARB根據(jù)不同作用機(jī)制選擇聯(lián)合用藥(2)減少血容量RAAS抑制

DACEI

ARBCCB

β-B

ESC/ESH聯(lián)合用藥選擇利尿劑α1BβBCCBARBACEI紅線為最值得推薦的聯(lián)合綠線為目前證據(jù)不足的聯(lián)合ABCD聯(lián)合治療方案第三步第二步第一步年齡<55歲和非黑人年齡≥55歲或黑人A或BC或DA或B+C或DA或B+C+D加用a阻滯劑、螺內(nèi)脂或其它利尿劑第四部年齡<55歲和非黑人NICE聯(lián)合治療方案年齡≥55歲或任何年齡黑人C或D年齡<55歲第三步第二步第一步A+C或A+DA+C+D加a阻滯劑或其它利尿劑，或?阻滯劑考慮專家會(huì)診第四部A老年收縮期高血壓聯(lián)合治療方案DA+D+CC+BA+D老年收縮期高血壓CB+D或C+A或C+A+BDB+D+C糖尿病伴高血壓聯(lián)合治療方案糖尿病伴高血壓ACEIACEI+DACEI+D+CARB+C+B螺內(nèi)脂＋C腎素（>10mU/L)腎素（≤10mU/L)螺內(nèi)脂＋C+ARB螺內(nèi)脂＋C+ARB+多沙唑嗪不宜聯(lián)合應(yīng)用的幾種情況療效不互補(bǔ):相同作用機(jī)制的不同種藥物如尼群地平和硝苯地平卡托普利和依那普利副作用可能會(huì)疊加的藥物如?受體阻滯劑和NDHP-CCB

ACEI/ARB和保鉀利尿劑聯(lián)合治療方案(1)ACEI/ARB+利尿劑（NICE指南推薦的兩種聯(lián)合治療方案之一）降壓療效互補(bǔ):ACEI/ARB抑制RAAS,利尿劑減少血容量利尿劑可以延長ACEI/ARB作用時(shí)間,使降壓更平穩(wěn)

不良反應(yīng)抵消:利尿劑引起的低鉀,RAAS激活,胰島素抵抗,糖耐量異常,血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消聯(lián)合治療方案(2)ACEI/ARB+CCB（NICE指南推薦的兩種聯(lián)合方案之一）降壓協(xié)同作用:兩者都使SVR減小不良反應(yīng)抵消:CCB引起的交感神經(jīng)興奮及踝部水腫可被ACEI/ARB抵消

其它方面的作用:ACEI/ARB可抑制心肌重構(gòu),保護(hù)腎功能,減少蛋白尿,CCB有抗心絞痛的作用對(duì)血糖和脂質(zhì)代謝無不良影響聯(lián)合治療方案(3)CCB+β受體阻滯劑降壓療效互補(bǔ):CCB減少SVR和血容量,β受體阻滯劑減少CO不良反應(yīng)抵消:CCB可抵消β受體阻滯劑引起的SVR增高,β受體阻滯劑可抵消CCB引起的交感神經(jīng)興奮(心悸等)

抗心絞痛作用增強(qiáng)聯(lián)合治療方案(4)NDHP-CCB+利尿劑降壓療效互補(bǔ):CCB減少SVR,利尿劑減少血容量不良反應(yīng)抵消:利尿劑激活交感神經(jīng)和RAAS可被NDHP-CCB抵消

缺點(diǎn):CCB引起的踝部水腫不能被利尿劑消除(DHP-CCB和利尿劑聯(lián)合都有激活交感神經(jīng)和RAAS作用,因而不是最好的聯(lián)合聯(lián)合治療方案(5)β受體阻滯劑+利尿劑降壓療效協(xié)同:β受體阻滯劑使CO降低,利尿劑使血容量降低不良反應(yīng)抵消:利尿劑引起的交感神經(jīng)興奮可被抵消β受體阻滯劑

其它作用:利尿劑可緩解心衰癥狀,β受體阻滯劑可改善心衰預(yù)后缺點(diǎn):對(duì)血糖,血脂,血尿酸代謝有不利影響,因而合并糖尿病,痛風(fēng)及高脂血癥者不宜使用聯(lián)合治療的方案(6)

ACEI/ARB+?受體阻滯劑降壓療效:有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)血管緊張素原?B腎素AⅠ

AⅡ

ACEACEI療效相互拮抗血管緊張素原?B腎素AⅠ

AⅡ

相互加強(qiáng)ACEACEI聯(lián)合治療的方案(6)ACEI/ARB+?受體阻滯劑高血壓合并心衰:已證明有效COMET:

а1?受體阻滯劑+ACEIVal-HeFT:

ARB+?受體阻滯劑三聯(lián)治療:

?受體阻滯劑+ACEI+ARB未證明有效(Val-HeFT)聯(lián)合治療方案(7)

ACEI+ARB血管緊張素原AⅠ

AⅡ

ACEIAT1AT2ARBARB可消除ACEI引起的AⅡ,醛固酮升高,因而可能有協(xié)同降壓作用旁路聯(lián)合治療的方案(7)

ACEI+ARB

器官保護(hù)方面的協(xié)同保護(hù)作用心功能,蛋白尿CALM,Val-HeFT,CHARM-added聯(lián)合治療的方案(7)

ACEI+ARB目前只用于重度高血壓或合并心衰,蛋白尿病人的最后選擇聯(lián)合治療的方案(8)抗交感神經(jīng)藥物+利尿劑降壓療效互補(bǔ):降低血管阻力+減少血容量部分抵抗利尿劑的不良反應(yīng)(激活交感神經(jīng)活性)

缺點(diǎn):副作用較多(中樞抑制,代謝紊亂)

尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)聯(lián)合治療的方案(9)保鉀利尿劑+排鉀利尿劑降壓協(xié)同:可增加降壓療效減少低血鉀或高血鉀發(fā)生

缺點(diǎn):可影響血糖、血脂、血尿酸可影響血鈉,氯等電解質(zhì)臨床上最值得推薦的聯(lián)合治療方案ACEI+利尿劑NDHP-CCB+利尿劑?受體阻滯劑+利尿劑DHP-CCB+?受體阻滯劑ACEI/ARB+CCB(DHP/NDHP)小劑量聯(lián)合治療方案的優(yōu)點(diǎn)不同作用機(jī)制的降壓藥有協(xié)同降壓作用小劑量副作用較小,且有可能相互抵消

適應(yīng)人群較廣,相對(duì)禁忌癥較少單藥增量方案的缺點(diǎn)劑量倍增,降壓療效不會(huì)倍增劑量倍增,副作用肯定明顯增加

用藥總量可能增加

利尿劑?受體阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心衰●

●

●

●

●

心梗后●

●

●

冠心病●

●

●

●

糖尿病●

●

●

●

●

慢性腎病●

●

腦卒中后●

●

合并各種臨床情況時(shí)聯(lián)合降壓方案的選擇JNC-Ⅶ

適應(yīng)癥高血壓合并糖尿病ACEI或ARB為首選可聯(lián)合CCB或小劑量利尿劑避免大劑量利尿劑和?受體阻滯劑高血壓合并腦血管病利尿劑+ACEI為首選吲噠帕胺+培哚普利(PROGRESS)也可選用CCB(ALLHAT)高血壓伴左室肥大ACEI或ARB為首選可聯(lián)合CCB或利尿劑β受體阻滯劑效果較差高血壓伴心肌梗死后ACEI+β受體阻滯劑為首選可加用醛固酮拮抗劑高血壓伴心衰ACEI,ARB,利尿劑為首選如心衰癥狀已穩(wěn)定,β受體阻滯劑也可作為首選(小劑量開始,滴定法加至靶劑量)ACEI/ARB+β受體阻滯劑可使患者明顯獲益ACEI+ARB也可能有效ACEI+ARB+β受體阻滯劑尚未證明有效避免使用CCB高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛?受體阻滯劑可作為首選亦可選擇CCB(?受體阻滯劑不能耐受或禁忌癥時(shí))?受體阻滯劑+CCB可能是最好的聯(lián)合治療方案高血壓伴高脂血癥ACEI,ARB,CCB,а1受體阻滯劑,а1

?受體阻滯劑對(duì)血脂沒有明顯影響,有些甚至有好的影響利尿劑和?受體阻滯劑對(duì)血脂有不利影響降壓藥對(duì)血脂的影響NCNCNCNCNCNCARBCCBNCNCNCACEI5~20%10%8~25%10%0~5%NC?受體阻滯劑卡維地洛4%8%4%外用а受體阻滯劑NC10~20%3~11%利尿劑HDLTGTC降壓藥NC:nochangeFrom:Opic,Fishman.DrugsfortheHeart.4thed.Philadelphia,Saunders,1995定義三種降壓藥聯(lián)合治療仍不能使血壓達(dá)標(biāo),.稱為難治性高血壓(Resistanthyperte