CV血壓的個體化分級治療

CV血壓的個體化分級治療第1頁/共76頁1999～2010：

中國高血壓防治指南的更新歷史1999年試行本2004年實用本2005年修訂本2010年修訂版中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616第2頁/共76頁國外高血壓指南美國高血壓預(yù)防、診斷、評價與治療聯(lián)合委員會第7→8次報告(JNC7)歐洲高血壓會和歐洲心臟病學(xué)會(ESH/ESC)高血壓指南2007/2009英國臨床優(yōu)化研究所(NICE)和英國高血壓學(xué)會(BHS)修訂的成人高血壓臨床管理指南2006世界衛(wèi)生組織及國際高血壓協(xié)會(WHO／ISH)高血壓處理指南2003日本高血壓協(xié)會(JSH)高血壓指南2009第3頁/共76頁個體化原則貫穿高血壓指南全過程，

是血壓管理的靈魂第4頁/共76頁2010年高血壓指南體現(xiàn)

我國高血壓國情和特點高血壓―心腦血管疾病首位危險因素，血壓水平與CVD更密切高血壓病人每年增加1000萬，但血壓控制率＜10%重要危險因素―高鈉低鉀膳食+超重和肥胖+高齡最主要并發(fā)癥―腦卒中預(yù)防關(guān)口前移：防治高血壓從娃娃抓起防控高血壓的主戰(zhàn)場：強(qiáng)調(diào)高血壓社區(qū)管理中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616第5頁/共76頁中國獨立進(jìn)行的臨床試驗Syst-China,STONE,CNIT,FEVER,CHIEF,PATS,中國參與的國際臨床試驗PROGRESS,HYVET,ADVANCE,

不同人群中的臨床試驗老年人：HYVET,Syst-China,STONE

卒中史：PATS,PROGRESS,ProFESS冠心?。篢IBET,APSIS,TIBBS,HOPE,EUROPA,ONTARGET,ALLHAT糖尿病：UKPDS,ADVANCE,ACCORD,高危病人：ACCOMPLISH,ASCOT,

VALUE,LIFE中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616指南修訂原則修訂工作以我國近年來心血管病流行病研究結(jié)果和高血壓大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗為依據(jù)，根據(jù)中國自己的特點，參考國內(nèi)外有關(guān)研究進(jìn)展，如下所述：第6頁/共76頁2010版《中國高血壓防治指南》再次強(qiáng)調(diào)：治療與管理高血壓最重要的理論基礎(chǔ)SBP↓2mmHg，CV死亡↓3%，CHD↓4%，卒中↓6%降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616第7頁/共76頁治療原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓個體化降壓，更多獲益在特定人群和患者，優(yōu)化降壓方案，能進(jìn)一步提高臨床獲益程度，此結(jié)果成為臨床選擇降壓方案的主要依據(jù)

中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616第8頁/共76頁個體化的降壓治療策略以達(dá)到治療目的1.個體化的初始治療2.個體化的降壓方案最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險降壓治療目標(biāo)3.個體化的降壓目標(biāo)值ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.第9頁/共76頁Index目錄個體化-血壓管理的基本法則CCB單藥或聯(lián)合治療方案適合大多數(shù)中國高血壓患者非洛地平緩釋片是血管選擇性最高的CCBACC2011最新研究進(jìn)展為個體化降壓治療再添新證第10頁/共76頁高鹽攝入交感興奮RASS↑外周血管阻力↑鈣拮抗劑

利尿劑β阻滯劑

ACEI，ARB中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616第11頁/共76頁（1）常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化、LVH（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯、哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616第12頁/共76頁基于合并癥個體化地選擇降壓藥物

——2007年ESH/ESC高血壓指南縮寫：LVH：左心室肥大；ISH：單純性收縮期高血壓；ESRD：終末期腎??；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；CA：鈣拮抗劑；BB：β受體阻滯劑ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.亞臨床器官損害：臨床事件：LVHACEI、CA、ARB既往卒中任何降壓藥物無癥狀的動脈粥樣硬化CA、ACEI既往心肌梗死BB、ACEI、ARB微量白蛋白尿ACEI、ARB心絞痛BB、CA腎功能不全ACEI、ARB心力衰竭利尿劑、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮劑臨床情況：ESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿劑ISH（老年人）利尿劑、CA外周動脈疾病CA代謝綜合征ACEI、ARB、CA房顫糖尿病ACEI、ARB復(fù)發(fā)性ARB、ACEI妊娠CA、甲基多巴、BB永久性BB、非二氫吡啶類CA黑人利尿劑、CA第13頁/共76頁不同降壓藥物被推薦的優(yōu)先適應(yīng)癥

——2009年JSH高血壓指南CCBARB/ACEI利尿劑β受體阻滯劑高血壓合并左心室肥厚

高血壓合并心力衰竭

a預(yù)防高血壓患者的房顫

高血壓合并心動過速

b

高血壓合并心絞痛

c高血壓合并心梗后

高血壓合并蛋白尿

高血壓合并腎功能不全

d

高血壓合并腦血管疾病的慢性期

高血壓合并糖尿病/代謝綜合征

老年高血壓患者

e

a應(yīng)低劑量開始并謹(jǐn)慎增加劑量；b非二氫吡啶CCB；c在冠脈痙攣心絞痛時應(yīng)慎用；d袢利尿劑；e二氫吡啶CCBOgiharatT,etal.HypertensRes,2009,32:3-107.第14頁/共76頁指南推薦：鈣拮抗劑適用于有血管病變的高血壓患者中國高血壓防治指南2005ESH/ESC高血壓指南2007JSH高血壓指南2009老年高血壓*老年單純收縮期高血壓老年高血壓患者*頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化腦血管疾病的慢性期心絞痛心絞痛心絞痛周圍血管病*冠狀動脈粥樣硬化左心室肥厚單純收縮期高血壓*左室肥厚心動過速*妊娠*妊娠婦女室上性心動過速?黑人高血壓胡大一等.中華心血管病雜志.2010;38:(3):230-238.中國高血壓防治指南修訂委員會.

高血壓雜志

2005.13;(suppl):2-41.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.OgiharatT,etal.HypertensRes,2009,32:3-107.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616*二氫吡啶CCB；?維拉帕米，地爾硫卓中國高血壓防治指南2010老年高血壓單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈粥樣硬化左心室肥厚頸動脈粥樣硬化周圍血管病（去掉：妊娠）第15頁/共76頁特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病＜130/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616第16頁/共76頁CCB被多個國際指南推薦為

起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC7ESC/ESH2007NICE/BHS2006WHO/ISH2003JSH2009CalciumChannelBlocker中國高血壓防治指南2010第17頁/共76頁（2）基于種族差異實施個體化降壓治療腎素水平較低大多數(shù)患者為鹽敏感性高血壓腦卒中發(fā)生率高大多數(shù)患者存在收縮期高血壓HeFJ.,

etal.Hypertension.2009;54;482-488劉治全等.高血壓雜志.1998;6(1):30-4戚文航等.中華心血管病雜志.2007;5:457-60.王伊龍等.中國卒中雜志.2007;2(1):20-37中國高血壓患者的人種特點第18頁/共76頁CCB有效降低血壓

降壓作用不受高鹽飲食影響血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188雙盲、多中心研究,入選1916名高血壓患者，給予CCB治療3周觀察藥物在高鈉飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果*P＜0.05vs.低鹽飲食第19頁/共76頁低腎素患者中V類藥物血壓控制更好R類藥物血壓超過160mmHg風(fēng)險與腎素水平成負(fù)相關(guān)血壓低于130mmHg風(fēng)險與腎素水平成正相關(guān)V類藥物不存在類似的線性關(guān)系MichaelH.Alderman1,etal.AmJHypertens.2010Sep;23(9):1031-7.收縮壓≥160mmHg(%)收縮壓＜130mmHg(%)V類藥物(n=537)R類藥物(n=408)低腎素正常腎素高腎素低腎素正常腎素高腎素注:V類藥物=CCB和利尿劑R類藥物=β受體阻滯劑和ACEI一項回顧性研究，分析紐約Worksite項目中高血壓患者接受各種抗高血壓單藥治療后的血壓變化情況，及血壓變化與血漿腎素活性的相關(guān)性第20頁/共76頁WangJGetal.HypertensRes2011.34:423–430在亞洲人群中，

鈣拮抗劑的降壓幅度大于其他降壓藥物研究分析了9項在東亞地區(qū)進(jìn)行的鈣拮抗劑與其他降壓藥物比較的臨床研究，其中10個鈣拮抗劑組和9個對照組（其他種類的降壓藥物），比較鈣拮抗劑和其他降壓藥物對日間和夜間收縮壓的影響?；€收縮壓(mmHg)收縮壓的下降幅度(mmHg)日間-30-25-20-15-10-50135140145150155160165鈣拮抗劑組對照組（其他種類降壓藥物）收縮壓的下降幅度(mmHg)P=0.23P=0.05P=0.39P=0.02第21頁/共76頁鈣拮抗劑與其他降壓藥比較能顯著

降低高血壓患者的卒中風(fēng)險卒中事件試驗數(shù)事件數(shù)相對風(fēng)險（95%CI）相對風(fēng)險（95%CI）利尿劑vs.其他β受體阻滯劑vs.其他ACEIvs.其他ARBvs.其他CCBsvs.其他151317725225520042951164349810.94（0.82-1.09）1.18（1.03-1.36）1.06（0.94-1.20）0.90（0.71-1.13）0.91（0.84-0.98）有利于特定藥物不利于特定藥物0.711.4對147項隨機(jī)臨床試驗進(jìn)行薈萃分析，評估不同降壓藥物對高血壓患者心血管事件風(fēng)險的影響，其中45項設(shè)定卒中為終點事件的臨床研究LawMR,etal.BMJ2009;338:b1665P=0.01第22頁/共76頁鈣拮抗劑

適合中國高血壓患者的降壓藥物BrownMJ.BMJ.2006;332:833–6WangJGetal.HypertensRes2011.34:423–430LawMR,etal.BMJ2009;338:b1665CCBs更適合用于低腎素、鹽敏感性高血壓TitleinhereCCBs與其他降壓藥相比顯著降低高血壓患者的卒中風(fēng)險在亞洲人群中，CCBs降低SBP療效優(yōu)于其他降壓藥物鈣拮抗劑低腎素、鹽敏感性高血壓收縮期高血壓高血壓合并卒中高血壓合并心腦血管疾病適合中國高血壓患者的降壓藥物CCBs聯(lián)合譜廣，適用范圍廣第23頁/共76頁鈣拮抗劑間是否存在異質(zhì)性？（3）“個體化降壓治療方案”中

鈣拮抗劑應(yīng)該如何選擇？第24頁/共76頁“個體化降壓治療方案”——鈣拮抗劑的選擇…Thereisalsocontinuingdebateoverwhetherthereare“classeffects”forantihypertensivedrugsorwhethereachdrugmustbeconsideredindividually.Itisreasonabletoassumethatthereareclasseffectsforthiazide-typediuretics,ACEinhibitors,andARBs,whichhaveahighdegreeofhomogeneityintheirmechanismsofactionandsideeffects.Itisequallyclearthattherearemajordifferencesbetweendrugswithinmoreheterogeneousclassesofagents,suchasβ-blockersorCCBs.——2007年AHA治療高血壓防治缺血性心臟病聲明RosendorffC,etal.Circulation2007;115;2761-2788AHA治療高血壓防治缺血性心臟病聲明:

鈣拮抗劑存在較大的異質(zhì)性第25頁/共76頁鈣拮抗劑對心肌及房室傳導(dǎo)的作用差異較大

——2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識鈣拮抗劑對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異AronowWS,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineApr25,2011第26頁/共76頁Index目錄個體化-血壓管理的基本法則CCB單藥或聯(lián)合治療方案適合大多數(shù)中國高血壓患者非洛地平緩釋片是血管選擇性最高的CCBACC2011最新研究進(jìn)展為個體化降壓治療再添新證第27頁/共76頁針對伴有不同合并癥的高血壓患者的尋找理想降壓方案2011年ACC高血壓伴T2DM或IGT老年高危高血壓患者第28頁/共76頁比較纈沙坦和氨氯地平對合并糖尿病(或糖耐量異常)的高血壓患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率的影響

NAGOYAHEART研究ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LA第29頁/共76頁隨機(jī)分組（n=1150）盡量匹配各因素：年齡,性別,他汀使用,吸煙,和T2DM/IGT以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療（n=575）以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療（n=575）BP目標(biāo)<130/80mmHg,中位隨訪：3年主要終點：復(fù)合心血管事件次要終點：全因死亡T2DM或IGT*高血壓30~75歲和和1:1*T2DM和IGT的診斷基于ADA2004標(biāo)準(zhǔn)ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LA前瞻、隨機(jī)、開放、盲終點(PROBE)的研究設(shè)計NagoyaHeart研究的研究流程第30頁/共76頁NagoyaHeart研究設(shè)計：氨氯地平10mg+其他藥物*氨氯地平10mg/d氨氯地平5mg/d纈沙坦80mg/d纈沙坦160mg/d0w4w8w12w末次隨訪纈沙坦160mg+其他藥物**除了ACEIs/ARBs和其他CCBs*除了ACEIs/其他ARBs和CCBs導(dǎo)入-4w隨機(jī)分組MatsushitaK,etal.JCardiol.2010;56:111-7.調(diào)整藥物劑量或加入其他降壓藥物使患者血壓達(dá)到目標(biāo)水平（<130/80mmHg）主要終點：復(fù)合心血管事件包括急性心肌梗死、卒中、冠脈血管重建(PCI或CABG)、因心力衰竭住院、心源性猝死次要終點：全因死亡伴T2DM或IGT的高血壓患者(n=1150)第31頁/共76頁收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)4.06.08.010.0糖化血紅蛋白(%)時間（月）ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LAARB與CCBs為基礎(chǔ)的治療方案

對血壓和血糖的影響相似糖化血紅蛋白(%)血壓(mmHg)纈沙坦氨氯地平第32頁/共76頁ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LA處于風(fēng)險中患者纈沙坦氨氯地平575562549536492443343253206165575567555540493445336250197159中位隨訪：3.2(2.6-4.7)年風(fēng)險比：0.97(95%CI,0.66-1.40)主要終點事件發(fā)生概率（%）纈沙坦（n=575）氨氯地平（n=575）ARB與CCBs為基礎(chǔ)的治療方案的

主要復(fù)合終點發(fā)生率相似隨機(jī)后時間(月)第33頁/共76頁對于合并糖代謝異常的高危高血壓患者，在相似的降壓療效下，ARB組與CCBs組的主要終點事件發(fā)生率無顯著差異ARB組因心衰住院率顯著少于CCBs組(3例vs.15例;HR0.20[95%CI,0.06-0.69],P=0.01)ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LA第34頁/共76頁高劑量ARB單藥與ARB/CCBs聯(lián)合治療對日本老年高危高血壓患者心血管事件的影響：一項隨機(jī)試驗

OSCAR研究HisaoOgawa,etal.Late-breakingclinicaltrialACC60thAnnualScientificsession,April5,2011,inNewOrleans第35頁/共76頁OSCAR研究設(shè)計一項多中心、活性對照、雙組、平行組對照比較研究，采用前瞻、隨機(jī)、開放、盲終點(PROBE)的研究設(shè)計其他藥物**其他藥物**注冊/隨機(jī)分組高劑量ARB組第二步第一步篩選奧美沙坦(20mg)導(dǎo)入治療奧美沙坦(40mg)奧美沙坦(20mg)鈣拮抗劑*ARB/CCBs組* 阿折地平或氨氯地平.**除ARBs,ACEIs和CCBs的其他藥物OgawaH,etal.HypertensRes.2009;32:575-580主要終點：復(fù)合的致死和非致死性心血管事件(腦血管疾病

、冠脈疾病

、心衰、其他動脈粥樣硬化疾病

、糖尿病性微血管疾病、腎功能不全）和全因死亡老年(年齡65-84歲)高危高血壓患者(n=1164)第36頁/共76頁ARB/CCBs組的主要終點事件發(fā)生率

與高劑量ARB組沒有顯著差異10主要終點事件發(fā)生率（%）061218243036200高劑量ARB組(58事件)ARB/CCBs組(48事件)HR=1.31(95%CI,0.89-1.92)

P=0.1717(月)ARB/CCBs組高劑量ARB組處于危險中的患者578559526505477460450586579553533507494478HisaoOgawa,etal.Late-breakingclinicaltrialACC60thAnnualScientificsession,April5,2011,inNewOrleans第37頁/共76頁在伴心血管疾病患者中，ARB/CCBs組較高劑量ARB組顯著降低主要終點事件風(fēng)險ARB/CCBs組高劑量ARB組處于危險中的患者40539136434632931530640740438736935234433110主要終點事件發(fā)生率（%）061218243036200高劑量ARB組(51事件)ARB/CCBs組(34事件)HR=1.63(95%CI,1.06-2.52)

p=0.0261（log-ranktest）(月)HisaoOgawa,etal.Late-breakingclinicaltrialACC60thAnnualScientificsession,April5,2011,inNewOrleans第38頁/共76頁在伴CVD的高血壓患者中，ARB/CCBs較高劑量ARB顯著降低心血管事件/全因死亡伴CVD的老年高血壓患者，優(yōu)選ARB/CCBs2011年ACC年會的最新研究為“個體化”降壓治療

再添新證第39頁/共76頁2011年ACC年會的最新研究進(jìn)展的啟示在伴糖尿病的高血壓患者中，ARB和CCBs對心血管事件的影響相似在伴CVD的高血壓患者中，ARB/CCBs較高劑量ARB顯著降低心血管事件/全因死亡伴糖尿病的高血壓患者，可選擇RASS阻斷劑或CCBs伴CVD的老年高血壓患者，優(yōu)選ARB/CCBs“個體化”降壓治療再添新證亞洲人群的研究對于我國高血壓患者更具有指導(dǎo)意義第40頁/共76頁在達(dá)到140/90mmHg以下的達(dá)標(biāo)水平后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅持個體化原則，應(yīng)充分考慮患者的疾病特征以及降壓治療方案的組成及其實施方法。2005年2010年一般高血壓患者<140/90<140/90高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<1503.治療目標(biāo)個體化值第41頁/共76頁各國高血壓指南推薦的降壓目標(biāo)JNC7中國高血壓指南（2010）日本高血壓指南（2009）

ESH（2009)一般高血壓＜140／90＜140／90＜130／85＜140／90老年高血壓＜140／90＜150／90＜140／90DM、CKD、CHD＜130／80＜130／80＜130／80130-139／80-85腦卒中＜130／80＜140／90＜140／90130-139／80-85第42頁/共76頁ISH治療建議SBP＜150mmHg─觀察SBP150～179mmHg─謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥治療SBP≥180mmHg─用小劑量降壓藥治療DBP＜60mmHg第43頁/共76頁J曲線冠心病糖尿病老年人第44頁/共76頁HOT-Plendil：當(dāng)血壓在138/83mmHg

左右時，心血管事件的發(fā)生率最低HOT研究（n=18790）HanssonL,etal.Lancet1998;351:1755–1762.n=1879020151050主要心血管事件發(fā)生率（/1000患者-年）舒張壓（mmHg）707580859095100105平均收舒張壓82.6

mmHg主要心血管事件風(fēng)險最低30%n=1879020151050主要心血管事件發(fā)生率（/1000患者-年）收縮壓（mmHg）12013014015016017018019022%平均收縮壓138.5mmHg主要心血管事件風(fēng)險最低主要心血管事件包括：所有心梗（致死或非致死性）、所有卒中（致死性或非致死性）、其他心血管死亡第45頁/共76頁FEVER研究最新亞組分析：

無合并癥、SBP中度升高及老年高血壓

患者亦可從降低SBP中獲益ZhangY.EurHeartJ.2011;February22.較低血壓指非洛地平緩釋片組達(dá)到的血壓水平；較高血壓指安慰劑組所達(dá)到的血壓水平卒中所有心血管事件所有心臟事件全因死亡心血管死亡年齡>65歲≤65歲0.30.51.02.0較低SBP有利較高SBP有利隨機(jī)分組時的SBP>153mmhg<150mmHg0.30.51.02.0較低SBP有利較高SBP有利卒中所有心血管事件所有心臟事件全因死亡心血管死亡心血管疾病或糖尿病任一者兩者均無0.30.51.02.0較低SBP有利較高SBP有利性別男性女性0.30.51.02.0較低SBP有利較高SBP有利第46頁/共76頁合理的降壓目標(biāo)：

對于伴冠脈疾病的高血壓患者，血壓

與心血管事件之間存在“J”型曲線研究入選了10,001例伴CAD和LDL-C<130mg/dL的患者，受試者隨機(jī)接受阿托伐他汀80mg或10mg治療，根據(jù)患者基線和隨時間進(jìn)展的血壓進(jìn)行分層，評估經(jīng)治血壓與心血管事件的相關(guān)性。主要終點：冠心病死亡、非致死性心梗、心臟復(fù)蘇或卒中TNT研究：伴冠脈疾病的患者（n=10,001）BangaloreS,etal.EurHeartJ.2010Dec;31(23):2897-908.收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)風(fēng)險比風(fēng)險比1.81.71.61.51.41.31.21.11.00.9607080901001.461.421.381.341.301.261.221.181.141.101.061.020.980.94110120130140150160170虛線為95%可信區(qū)間的上限和下限第47頁/共76頁FEVER研究最新亞組分析：低危的高血壓患者

可從嚴(yán)格降壓中獲益更大，應(yīng)盡早開始降壓治療FEVER研究亞組分析患者數(shù)12418470389452594861485095%CI0.54–1.170.59–0.860.61-0.980.53-0.860.65-0.990.47-0.79P值0.26<0.0010.030.0020.04<0.001P=0.42P=0.02P=0.19ZhangY,etal.EurHeartJ.2011;32(12):1500-8.*非洛地平緩釋片組與安慰劑組血壓差異造成的風(fēng)險比第48頁/共76頁合理的降壓目標(biāo)：

對于伴動脈粥樣硬化疾病或伴器官損害的糖尿病

患者，收縮壓與卒中之間未存在“J”型曲線卒中SleightPetal.JHypertens2009;27:1360–1369.1086420風(fēng)險比（95%CI）ONTARGET研究入選了25588例伴動脈粥樣硬化疾病或伴器官損害的糖尿病患者，隨機(jī)接受ACEI和ARB單藥或聯(lián)合治療，評估基線收縮壓、收縮壓變化和治療期間收縮壓對終點事件的影響第49頁/共76頁DM臨床試驗血壓目標(biāo)值強(qiáng)化組(mmHg)常規(guī)組(mmHg)預(yù)后Steno-2136141＋UKPDS144/82154/87＋ADVANCE136/73140/73＋I(xiàn)NVEST＜130130-139－ACCORD119.7133.6±VADTSBP＞140或DBP＜70無益第50頁/共76頁糖尿病:SBP<130？Circulation2011薈萃分析……對于糖尿病患者，收縮壓目標(biāo)130-135mmHg是可接受的。然而，更大程度的強(qiáng)化降壓目標(biāo)（<130mmHg）時，靶器官結(jié)果存在異質(zhì)性——卒中風(fēng)險持續(xù)降低，但是其他大血管/微血管事件無獲益，且嚴(yán)重不良事件風(fēng)險增加……BangaloreS,etal.Circulation,inpress,2011.第51頁/共76頁選擇合理的降壓目標(biāo)針對不同合并癥的高血壓患者，盡早個體化降壓治療，以達(dá)到合理的血壓目標(biāo)HOT-Plendil對于單純高血壓患者，當(dāng)血壓在138/83mmHg左右時，心血管事件的發(fā)生率最低TNT研究對于伴冠脈疾病的高血壓患者，當(dāng)血壓在146/82mmHg左右時，心血管事件的發(fā)生率最低ONTARGET研究對于伴動脈粥樣硬化疾病或伴器官損害的糖尿病患者，收縮壓與卒中之間未存在“J”型曲線第52頁/共76頁糖尿病患者降壓治療目標(biāo)應(yīng)個體化結(jié)論：2型糖尿病患者腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損為達(dá)到最佳的心血管獲益，T2DM患者在早期發(fā)生高血壓、大腦自動調(diào)節(jié)功能足以抵消灌注壓下降的影響時即應(yīng)開始強(qiáng)化降壓治療對于合并血管并發(fā)癥的患者，降壓治療應(yīng)個體化，以使血壓的下降和CBFV的維持達(dá)到平衡狀態(tài)，達(dá)到“最佳”血壓優(yōu)于“血壓越低越好”KimYS,etal.Hypertension.2011Feb28.[Epubaheadofprint]第53頁/共76頁KimYS,etal.Hypertension.2011;57:738-45.采用經(jīng)顱多普勒超聲檢測右大腦中動脈近端血流量表示大腦血流速度（CBFV）高血壓(n=16)高血壓+T2DM(n=18)高血壓+T2DM+微血管并發(fā)癥151147146129*129*136*129*#125*128*SBP（mmHg）5758565754*52*48*#?5656CBFV（cm/s）*P<0.05vs.基線#P<0.05vs.3個月?P<0.05vs.另2組*P<0.01vs.基線#P<0.05vs.3個月一項研究入組不伴糖尿病的高血壓患者、高血壓并糖尿病患者但不伴微血管并發(fā)癥、高血壓并糖尿病患者伴微血管并發(fā)癥，給予強(qiáng)化降壓治療6個月，旨在證實強(qiáng)化降壓治療在降低卒中風(fēng)險的同時，對大腦血流灌注的影響情況強(qiáng)化降壓治療后，

無微血管并發(fā)癥的T2DM患者出現(xiàn)一過性大腦血流速度下降

合并微血管并發(fā)癥的T2DM患者出現(xiàn)持續(xù)進(jìn)展的大腦血流速度下降第54頁/共76頁ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-21582009歐洲高血壓指南再評價把120/75mmHg定為降壓目標(biāo)的最低限制，并指出在達(dá)到該目標(biāo)值之前，“J”型曲線現(xiàn)象可能不會出現(xiàn)第55頁/共76頁Index目錄個體化-血壓管理的基本法則CCB單藥或聯(lián)合治療方案適合大多數(shù)中國高血壓患者非洛地平緩釋片是血管選擇性最高的CCBACC2011最新研究進(jìn)展為個體化降壓治療再添新證第56頁/共76頁非洛地平血管選擇性為118：1，

高于硝苯地平，負(fù)性心臟效應(yīng)更小非洛地平

：118:1硝苯地平：14:1地爾硫?

：7:1維拉帕米：1.4:1血管/心臟選擇性負(fù)性心臟效應(yīng)負(fù)性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯LjungB.Drugs.1985;29Suppl2:46-58.一項大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標(biāo)本，心肌標(biāo)本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌50%抑制作用的藥物濃度的負(fù)對數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫?(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性第57頁/共76頁非洛地平有效降壓時不影響左室收縮功能CullingW,etal.Heart1984;52;431-4總外周阻力(dynscm-5)對照組非洛地平組P=0.0011000120014001600180016031165心肌收縮性左室收縮峰值(dp/dtmmHg/s)對照組非洛地平組NS1000120014001600180014101445n=11例冠心病患者非洛地平0.075mg/kg溶液口服，30分鐘后記錄血流動力學(xué)檢測及左室功能造影結(jié)果第58頁/共76頁V－HeFTIII研究：非洛地平用于伴高血壓的心衰患者，顯著改善射血分?jǐn)?shù)，對左心室舒張末期長度無顯著影響V-HeFTⅢ超聲心動亞組研究納入了260例需要接受依那普利、地高辛和袢利尿劑治療的心力衰竭男性患者，其中124例患者接受非洛地平治療，136例患者接受安慰劑治療，分別在基線、3個月和12個月時進(jìn)行超聲心動圖檢查。WongM.JCardFail.2000Mar;6(1):19-28.射血分?jǐn)?shù)：反映心臟收縮功能；左心室舒張末期長度：反映心室前負(fù)荷的大小；每博指數(shù)：反映心臟收縮功能與安慰劑比較n=260-10-5051015變化百分比（％）*7.4％13％6％射血分?jǐn)?shù)左心室舒張末期長度每搏指數(shù)P=0.02P=0.43P=0.055第59頁/共76頁硝苯地平組較非洛地平組，顯著降低左室收縮功能，顯著增加左室舒張末壓一項人體實驗中，入選了20例穩(wěn)定性心絞痛患者，分別冠脈內(nèi)給予非洛地平0.1mg或硝苯地平0.2mg，比較兩藥對左室收縮性和冠狀竇血流量的影響。KoolenJJ,etal.AmJCardiol.1994Oct1;74(7):730-2.非洛地平0.1mg（n=10）硝苯地平0.2mg（n=10）用藥后30001500基線左室收縮峰值(LVdp/dtmaxmmHg/s)10用藥后200基線左室舒張末壓(mmHg)-28%-8%P=0.0034%67%P=0.0001第60頁/共76頁非洛地平不影響心臟傳導(dǎo)CarruthersSG,etal.JournalofCardiovasPharmacol.1987;10(Suppl.1):S169-177.給予10名健康成年人（21－34歲）口服非洛地平10mg/d，觀察其在仰臥位（休息10分鐘后），站立位（2分鐘后），以及鍛煉時（完全運(yùn)動10秒鐘內(nèi)）的血壓，心率及PR-間期150PR間期（ms）非洛地平(n=10)安慰劑12510075175125175心率(次/分)10015060站立鍛煉仰臥非洛地平組與安慰劑組相比無統(tǒng)計學(xué)差異第61頁/共76頁第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常患者

——2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫?)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。

AronowWS,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineApr25,2011第62頁/共76頁降壓劑量下硝苯地平使左室收縮功能下降JoshiPI,etal.Heart1981;45;457-9n=12例接受心導(dǎo)管插入術(shù)患者硝苯地平10mg舌下含服，30分鐘后記錄血流動力學(xué)檢測及左室功能造影結(jié)果總外周阻力(dynscm-5)P<0.01對照組硝苯地平組11889518001000120014001600心肌收縮性左室收縮峰值(dp/dtmmHg/s)P<0.01對照組硝苯地平組1579145710001200140016001800第63頁/共76頁2002ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南在所有二氫吡啶類鈣通道拮抗劑中，硝苯地平對心肌的負(fù)性作用最強(qiáng)，而新一代血管選擇性鈣拮抗劑藥物如氨氯地平、非洛地平負(fù)性肌力作用較小，左室射血功能減退患者可以良好耐受。穩(wěn)定性心絞痛伴中重度充血性心力衰竭患者必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，推薦使用非洛地平/氨氯地平。穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用

長效鈣拮抗劑時，可選擇非洛地平

——穩(wěn)定性心絞痛診療指南2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，可選擇非洛地平或氨氯地平GibbonsRJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41(1):159-68.

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2007;35(3):195-206.第64頁/共76頁2007中國慢性心衰診療指南心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。具有負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑(如維拉帕米和地爾硫?對心肌梗死后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用2007ESC慢性心衰診療指南鈣拮抗劑，尤其是地爾硫?和維拉帕米類的鈣拮抗劑不推薦用于收縮功能不全導(dǎo)致的心力衰竭患者，因為這類藥物禁忌與β受體阻滯劑聯(lián)合長期的安全性數(shù)據(jù)提示，新一代的鈣拮抗劑（非洛地平和氨氯地平）對生存率呈中性影響，因此可考慮加用于β受體阻滯劑和硝酸類藥物無法控制的伴高血壓或心絞痛的心衰患者心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要

應(yīng)用鈣拮抗劑時，可選擇非洛地平

——慢性心衰診療指南SwedbergK,etal.EurHeartJ.2005Jun;26(11):1115-40.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2007;35(12):1076.1095.

第65頁/共76頁不同血管選擇性鈣拮抗劑對高血壓患者

心血管事件的影響不同LjungB.Drugs1985;29(Suppl.2):46-58.EisenbergMJ,etal.AmJMed.2004;116(1):35-43.HanssonL,etal.Lancet.2000;356(9227):359-65.FurbergCD,etal.Circulation.1995;92(5):1326-31.Poole-WilsonPA,etal.Lancet.2004;364(9437):849-57.NissenSE,etal.JAMA.2004;292(18):2217-25.LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72.地爾硫?第66頁/共76頁2.2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：鈣拮抗劑

是聯(lián)合降壓治療的核心藥物之一，適用范圍廣ACEI利尿劑β受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑GradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50.優(yōu)選聯(lián)合可選聯(lián)合第67頁/共76頁降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑明確優(yōu)選聯(lián)合治療方案三藥聯(lián)合推薦：A+C+DFEVERHOT第68頁/共76頁LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72FEVER研究：非洛地平緩釋片組與安慰劑組相比有效降低高血壓患者的心血管事件9,711名合并1個或2個其他心血管危險因素或疾病的高血壓患者(50-79歲)非洛地平緩釋片5mg/d+利尿劑(n=4841)安慰劑+利尿劑(n=4870)隨機(jī)分組隨訪5年4/2mmHg138.1/82.3mmHg141.6/83.9mmHg-40-35終點事件下降比例(%)-30-25-20-15-10-50所有心血管事件所有心臟事件冠脈事件全因死亡心血管死亡0.73(0.61–0.86)P=0.00020.65(0.47–0.89)P=0.00740.68(0.49–0.92)P=0.01530.69(0.54–0.89)P=0.00530.67(0.48–0.91)P=0.0112-27%-35%-32%-31%-33%-27%0.73(0.60-0.89)P=0.0019卒中HR(95%CI)第69頁/共76頁2011年FEVER研究亞組分析：非洛地平緩釋片顯著降低老年高血壓患者卒中風(fēng)險44%老年亞組（年齡>65歲）發(fā)生事件的患者比例(%)1561218240369120303642485460安慰劑+利尿劑(n=1548)非洛地平緩釋片+利尿劑(n=1631)HR=