北醫(yī)藥物治療學(xué)血脂異常及其治療

主要內(nèi)容臨床基礎(chǔ)血脂異常的治療血脂異常的治療原則治療性生活方式改變（TLC）血脂異常的藥物治療臨床上可供選用的調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物的合理應(yīng)用9/23/20111當(dāng)前1頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常的臨床基礎(chǔ)血脂異常的概念血脂與脂蛋白的分類及臨床意義血脂異常的危害，調(diào)節(jié)血脂的意義血脂異常的分型，病因，檢出，表現(xiàn)9/23/20112當(dāng)前2頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常現(xiàn)狀我國(guó)18歲及以上成人血脂異?；疾÷蕿?8.6%;18～44歲、45～59歲和≥60歲人群的患病率分別為17.0%、22.9%和23.4%;男性為22.2%,女性為15.9%;城市為21.0%,農(nóng)村為17.7%。趙文華,

張堅(jiān),

由悅等.中國(guó)18歲及以上人群血脂異常流行特點(diǎn)研究[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2005,39(5):306-310.

9/23/20113當(dāng)前3頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常DYSLIPIDEMIA血脂異常（Dyslipidemia），指血漿中一種或多種脂質(zhì)成分的增高或降低、脂蛋白量和（或）質(zhì)的改變等，主要表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白水平低下或脂蛋白代謝紊亂。9/23/20114北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前4頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常DYSLIPIDEMIA脂質(zhì)不溶或微溶于水，在血漿中必需與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在血脂異常實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥（Dyslipoproteinemia）9/23/20115北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前5頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂（BLOOD-LIPID）血脂是血漿中脂類物質(zhì)的總稱中性脂肪：甘油三酯和膽固醇類脂：磷脂、糖脂、固醇、類固醇游離脂肪酸血脂9/23/20116北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前6頁(yè)，總共111頁(yè)。脂蛋白（LIPOPROTEIN）血漿脂蛋白是由蛋白質(zhì)[載脂蛋白（apoprotein,Apo)]和脂質(zhì)組成的球形大分子復(fù)合物。組成：

蛋白質(zhì)（載脂蛋白）

甘油三酯

磷脂

脂質(zhì)膽固醇

膽固醇酯9/23/20117北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前7頁(yè)，總共111頁(yè)。脂蛋白（LIPOPROTEIN）9/23/20118北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前8頁(yè)，總共111頁(yè)。脂蛋白的分類應(yīng)用超速離心法將脂蛋白分為六大類：乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）中密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）脂蛋白(a)（Lp(a)）高密度脂蛋白（HDL）9/23/20119北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前9頁(yè)，總共111頁(yè)。脂蛋白的分類9/23/201110北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前10頁(yè)，總共111頁(yè)。脂蛋白的分類9/23/201111北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前11頁(yè)，總共111頁(yè)。脂蛋白的主要特性脂蛋白主要來(lái)源主要脂質(zhì)主要功能CM小腸合成甘油三酯將食物中的TG和CH從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)至其他組織VLDL肝臟合成甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)TG至外周組織，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸IDLVLDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成甘油三酯膽固醇LDL前體，比分經(jīng)肝臟攝取LDLVLDL分解代謝膽固醇膽固醇的主要載體，經(jīng)LDL受體介導(dǎo)攝取而被外周組織利用，與冠心病直接相關(guān)HDL肝臟、小腸合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生磷脂膽固醇促進(jìn)膽固醇從外周組織移去，轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝臟或其他組織再分布，HDL-C與冠心病負(fù)相關(guān)Lp(a)肝臟合成后與LDL形成復(fù)合物膽固醇可能與冠心病相關(guān)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)血液中膽固醇60%在LDL內(nèi)9/23/201112北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前12頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常的危害血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的發(fā)生發(fā)展及其引起的心血管事件（CVE）中起非常重要的作用列隊(duì)研究表明，血清總膽固醇（totalcholesterol,TC）或低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproten-cholesterol,LDL-C）升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。WuYF,LiuXQ，LiX,etal.fortheUSA-PRCcollaborativestudyofcardiovascularandcardiopulmonaryepidemiologyresearchgroupandtheChinamulticentercollaborativestudyofcardiovascularepidemiology(ChinaMUCA)researchgroup.Estimationof10-YearriskoffatalandnonfatalischemiccardiovasculardiseasesinChineseadults,J.Circulation,Nov.21,2006:2215-2225.9/23/201113北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前13頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂水平與冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性CrundySM，CleemanJI,MerzCN,etal.ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIguidelines.Circulation,2004,110:227-239.9/23/201114北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前14頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常的分型按血脂異常的表型分型（WHO分型法）按臨床簡(jiǎn)易分型按病因分類9/23/201115北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前15頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常的分型按血脂異常的表型分型（WHO分型法）分型CM（TG）VLDLLDL發(fā)生率易發(fā)疾?、瘛ǎǎ┖币?jiàn)胰腺炎Ⅱa（－）（－）↑常見(jiàn)冠心?、騜（－）↑↑常見(jiàn)冠心?、蟆ǎ┥僖?jiàn)冠心病Ⅳ↑（－）（－）常見(jiàn)冠心?、酢ǎ┥僖?jiàn)胰腺炎9/23/201116北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前16頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常的分型按臨床簡(jiǎn)易分型9/23/201117北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前17頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常的分型-病因原發(fā)性血脂異常：家族性高膽固醇血癥家族性apoB缺陷癥家族性混合性血脂異常家族性異常β-脂蛋白血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性脂蛋白(a)血癥家族性高甘油三酯血癥9/23/201118北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前18頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常的分型-病因繼發(fā)性血脂異常繼發(fā)于某些疾?。禾悄虿「闻K疾病腎臟疾病甲狀腺疾病環(huán)境因素：飲酒、肥胖及生活方式等9/23/201119北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前19頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常的檢出建議20歲以上成年人至少每5年測(cè)量1次空腹血脂：包括TC，LDL-C，HDL-C和TG；缺血性心血管病及其高危人群應(yīng)每3~6個(gè)月測(cè)定1次血脂；因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂9/23/201120北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前20頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常的檢出受檢者在血脂檢查前的最后一餐，忌進(jìn)高脂肪食物及飲酒，并應(yīng)空腹12小時(shí)以上首次檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常，應(yīng)在2~3周內(nèi)復(fù)查復(fù)查仍屬異常，可確立診斷9/23/201121北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前21頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常重點(diǎn)檢測(cè)對(duì)象已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有冠心病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者有黃色瘤或黃疣者有家族性血脂異常者建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年均應(yīng)進(jìn)行血脂檢查9/23/201122北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前22頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)LDL-C濃度通過(guò)Friedewald公式計(jì)算得到：LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C+TG/5)LDL-C(mmol/l)=TC-(HDL-C+TG/2.2)9/23/201123北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前23頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常的臨床表現(xiàn)許多患者無(wú)任何癥狀和異常體征，往往在血液生化檢驗(yàn)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。并發(fā)高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等多伴有脂肪肝和肥胖角膜弓脂血癥眼底改變化驗(yàn)值改變TC或LDL-C升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，對(duì)血脂異常的防治必須及早給予重視9/23/201124北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前24頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常的治療當(dāng)前25頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提危險(xiǎn)分層考慮因素：冠心病及冠心病等危癥冠心?。杭毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛等。冠心病等危癥：非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)>15%，包括:①有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外的動(dòng)脈粥樣硬化;②糖尿病;③有多種危險(xiǎn)因素，發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件危險(xiǎn)相當(dāng)于已確診冠心病，心肌梗死或冠心病死亡10年危險(xiǎn)>20%.9/23/201126北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前26頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素高血壓其他心血管危險(xiǎn)因素：年齡（男45歲，女55以上）吸煙↓HDL-C（<40mg/dl)肥胖早發(fā)缺血性心血管病家族史9/23/201127北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前27頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素的數(shù)目和程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度——多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)高血壓等同于任何其他3項(xiàng)危險(xiǎn)因素的集合血脂異常危險(xiǎn)分層血脂水平邊緣升高血脂水平升高9/23/201128北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前28頁(yè)，總共111頁(yè)。案例1李女士，58歲，TC=240mg/dL;LDL=140mg/dL，TG=300mg/dL，HDL=40mg/dL，肝、腎功能正常，無(wú)不良嗜好，患有冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化,兩年前發(fā)生AMI.你認(rèn)為李女士血脂異常危險(xiǎn)分層為哪層？9/23/201129北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前29頁(yè)，總共111頁(yè)。案例2李先生，65歲，TC=240mg/dL;LDL=140mg/dL，TG=300mg/dL，HDL=40mg/dL，血壓140/110mmHg.肝、腎功能正常，無(wú)冠心病病史，吸煙，飲酒。你認(rèn)為李先生血脂異常危險(xiǎn)分層為哪層？9/23/201130北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前30頁(yè)，總共111頁(yè)。10年內(nèi)發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)FraminghamHeartStudy:GenderAgeTotalCholesterolHDLSystolicBloodPressureTreatmentforHypertension{OnlyifSBP>120}CurrentSmokerATPRiskEstimatorFraminghampointsscore9/23/201131北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前31頁(yè)，總共111頁(yè)。Framinghampointsscore9/23/201132北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前32頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常的治療原則9/23/201133北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前33頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常的治療原則基礎(chǔ)措施：飲食治療和改善生活方式根據(jù)血脂異常的類型及治療目的，選擇合適的調(diào)脂藥物定期進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)9/23/201134北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前34頁(yè)，總共111頁(yè)。治療性生活方式改變

(THERAPEUTICLIFE-STYLECHANGE,TLC)控制血脂異常的基本和首要措施恰當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖儗?duì)多數(shù)血脂異常能起到與降脂藥相近似的治療效果有效控制血脂同時(shí)可以有效減少心血管事件的發(fā)生9/23/201135北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前35頁(yè)，總共111頁(yè)。TLC主要措施減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能夠降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）減輕體重增加有規(guī)律的體力活動(dòng)采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。肉（肥肉、內(nèi)臟）、蛋、煎炸食品、奶油糕點(diǎn)全谷類、水果、蔬菜9/23/201136北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前36頁(yè)，總共111頁(yè)。TLC實(shí)施方案9/23/201137北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前37頁(yè)，總共111頁(yè)。TLC實(shí)施方案TLC達(dá)到滿意療效后，定期監(jiān)測(cè)患者依從性：第1年：每4~6個(gè)月隨診1次以后：6~12個(gè)月隨診1次加用藥物治療的患者，增加隨訪次數(shù)9/23/201138北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前38頁(yè)，總共111頁(yè)。TLC的治療效果依從性良好的情況下，可與他汀類藥物媲美具有更好的成本效果對(duì)于缺血性心血管病的一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防，TLC均可作為血脂異?；颊叩氖走x治療措施9/23/201139北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前39頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異常的藥物治療當(dāng)前40頁(yè)，總共111頁(yè)。血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的時(shí)機(jī)與目標(biāo)血脂異常患者開(kāi)始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值以及目標(biāo)值[mmol/L(mg/dL)]危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值低危：10年危險(xiǎn)<5%TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC≥6.99(270)LDL-C≥4.92(190)TC<6.22(240)LDL-C<4.14(160)中危:10年危險(xiǎn)<5%~10%TC≥5.18(200)LDL-C≥3.37(130)TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC<5.18(200)LDL-C<3.37(130)高危:CHD或其等危癥，或10年危險(xiǎn)性10%~15%TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC<4.14(160)LDL-C<2.59(100)極高危：急性冠脈綜合征或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥3.11(120)LDL-C≥2.07(80)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.07(80)TC<3.11(120)LDL-C<2.07(80)血脂水平升高血脂水平升高血脂水平邊緣升高血脂水平升高到一定水平血脂水平不要升高血脂控制在正常水平血脂控制在相對(duì)較低水平血脂控制在低水平積極監(jiān)控血脂水平（TC≥160mg/dl，LDL-C≥100mg/dl）更加積極地監(jiān)控血脂水平（TC≥120mg/dl，LDL-C≥80mg/dl）更加積極地監(jiān)控血脂水平（TC≥160mg/dl，LDL-C≥80mg/dl）心血管病的危險(xiǎn)性越高，采取的降脂治療策略更積極9/23/201141北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前41頁(yè)，總共111頁(yè)。思考案例1和案例2的患者是否需要藥物治療？案例1和案例2的患者的調(diào)脂治療目標(biāo)值？9/23/201142北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前42頁(yè)，總共111頁(yè)。臨床上可供選用的調(diào)脂藥物9/23/201143北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前43頁(yè)，總共111頁(yè)。主要降低血中膽固醇的藥物膽酸螯合劑（樹(shù)脂類）考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊等HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等膽固醇吸收抑制劑依折麥布9/23/201144北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前44頁(yè)，總共111頁(yè)。主要降低血中甘油三酯的藥物煙酸及其衍生物煙酸、煙酸肌醇酯、阿西莫司等貝特類及其衍生物（苯氧芳酸、纖維酸衍生物）氯貝特、苯扎貝特、吉非貝齊、非諾貝特多不飽和脂肪酸類（PUFAs）ω-6型（亞油酸、月見(jiàn)草油等）ω-3型（多烯康、脈樂(lè)康、魚油烯康等）9/23/201145北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前45頁(yè)，總共111頁(yè)。具有不同程度降脂作用的其他藥物普羅布考（丙丁酚）泛硫乙胺（潘特生）粘多糖和多糖類（降脂寧、硫酸軟骨素等）雌激素類9/23/201146北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前46頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類（STATINS）羥甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMG-CoA）抑制劑抑制體內(nèi)膽固醇合成過(guò)程中的限速酶（HMG-CoA還原酶）的活性，使肝臟膽固醇的合成減少觸發(fā)肝代償性增加LDL受體的合成，使肝對(duì)LDL的攝取增加，最終使血膽固醇和LDL水平降低9/23/201147北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前47頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類降脂特點(diǎn)使血中TC和LDL-C顯著降低使VLDL和TG中等程度降低輕度升高HDL在治療血脂異常的同時(shí)可降低冠心病和心肌梗塞的發(fā)病率和死亡率9/23/201148北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前48頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類適應(yīng)癥他汀類藥物是降低LDL-C的首選藥，其適應(yīng)證為：原發(fā)性高膽固醇血癥繼發(fā)于腎病、糖尿病的高膽固醇血癥混合型高脂蛋白血癥，包括Ⅲ型高脂蛋白血癥9/23/201149北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前49頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類的安全性不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：惡心，腹痛，腹瀉，腸胃氣脹等精神神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，失眠，眩暈肝損害：轉(zhuǎn)氨酶升高值可為正常值的3倍肌病：橫紋肌溶解皮膚：皮疹

對(duì)絕大部分患者而言，他汀類較安全，可耐受9/23/201150北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前50頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類的安全性-橫紋肌溶解表現(xiàn)：肌肉疼痛，發(fā)熱，乏力血磷酸激酶（CPK）含量明顯升高（高于正常值的10倍）嚴(yán)重情況下，導(dǎo)致腎衰竭甚至死亡9/23/201151北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前51頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類的安全性-用藥監(jiān)測(cè)定期詢問(wèn)有無(wú)肌肉方面的癥狀定期監(jiān)測(cè)肝功能：當(dāng)ALT水平升高到正常上限的3倍或持續(xù)升高，必須停藥有肌肉方面的癥狀時(shí)，查肌酸激酶（CK）水平：CK水平升高到正常上限的10倍以上時(shí)，必須停藥9/23/201152北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前52頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類的相互作用與抗凝藥合用可使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)與CYP3A4/CYP2C19抑制劑或者經(jīng)CYP3A4/CYP2C19代謝的藥物/食物合用時(shí)，不良反應(yīng)加重非二氫吡啶類鈣拮抗劑咪唑類抗真菌藥環(huán)孢素葡萄柚汁考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊可使其生物利用度降低，間隔4小時(shí)服用9/23/201153北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前53頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類的禁忌癥膽汁郁積、肝病、肝功能異常；孕婦；哺乳婦女9/23/201154北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前54頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類（STATINS）洛伐他?。↙ovastatin）辛伐他?。⊿imvastatin）普伐他汀（Pravastin）氟伐他?。‵luvastatin）瑞舒伐他?。≧osuvastatin）西立伐他汀（Cerivastatin）-撤市阿托伐他汀鈣（Atorvastatin）9/23/201155北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前55頁(yè)，總共111頁(yè)。洛伐他汀（LOVASTATIN）艾樂(lè)汀，美降之，都樂(lè)，樂(lè)福欣9/23/201156北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前56頁(yè)，總共111頁(yè)。洛伐他汀（LOVASTATIN）1987年上市，第一個(gè)他汀類脂溶性無(wú)活性內(nèi)酯，在肝臟中代謝為活性抑制物而發(fā)揮作用半衰期約3小時(shí)起始劑量20mg，QD，晚餐期間服用停藥后藥效持續(xù)4~6周，劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量80mg/d與環(huán)孢素等免疫抑制劑合用時(shí)劑量減半（國(guó)外）9/23/201157北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前57頁(yè)，總共111頁(yè)。辛伐他?。⊿IMVASTATIN）舒降之，賽夫丁，京必舒新9/23/201158北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前58頁(yè)，總共111頁(yè)。辛伐他?。⊿IMVASTATIN）脂溶性無(wú)活性內(nèi)酯，在肝臟中代謝為活性抑制物而發(fā)揮作用半衰期約3小時(shí)起始劑量10mg，QD，晚餐期間服用停藥后藥效持續(xù)4~6周，劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量40mg/d與環(huán)孢素等免疫抑制劑合用時(shí)劑量減半（國(guó)外）9/23/201159北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前59頁(yè)，總共111頁(yè)。普伐他汀（PRAVASTIN）普拉固，美百樂(lè)鎮(zhèn)，福他寧9/23/201160北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前60頁(yè)，總共111頁(yè)。普伐他?。≒RAVASTIN）水溶性，藥物本身具有活性半衰期約1.5小時(shí)起始劑量10~20mg，QD，晚餐或睡前服用劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量40mg/d9/23/201161北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前61頁(yè)，總共111頁(yè)。氟伐他?。‵LUVASTATIN）來(lái)適可9/23/201162北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前62頁(yè)，總共111頁(yè)。氟伐他?。‵LUVASTATIN）水溶性很好，藥物本身具有活性半衰期約1.2小時(shí)推薦劑量20~40mg，QD，晚餐或睡前服用；膽固醇極高或者對(duì)藥物反應(yīng)不佳者，增至一次40mg劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量80mg/d9/23/201163北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前63頁(yè)，總共111頁(yè)。瑞舒伐他?。≧OSUVASTATIN）可定9/23/201164北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前64頁(yè)，總共111頁(yè)。瑞舒伐他?。≧OSUVASTATIN）具有一個(gè)有極性的磺酰胺甲烷基團(tuán)，親水性強(qiáng)，高選擇性被肝細(xì)胞攝入半衰期約13~20小時(shí)腎臟損害大，顯著增加蛋白尿起始劑量10mg，QD；不需要迅速使膽固醇水平下降或有肌病易患因素：5mg劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量20mg/d9/23/201165北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前65頁(yè)，總共111頁(yè)。阿托伐他汀鈣（ATORVASTATIN）立普妥，阿樂(lè)9/23/201166北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前66頁(yè)，總共111頁(yè)。阿托伐他汀鈣（ATORVASTATIN）藥物本身及代謝物均有活性半衰期長(zhǎng)達(dá)20~30小時(shí)起始劑量10mg，QD；劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量80mg/d9/23/201167北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前67頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類作用比較9/23/201168北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前68頁(yè)，總共111頁(yè)。貝特類（FIBRICACIDS）激活過(guò)氧化物酶增殖活性受體（PPAR-α,是一種調(diào)節(jié)基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子)，刺激脂肪酸氧化，促進(jìn)載脂蛋白和LDL受體合成。從而增加VLDL清除，減少VLDL的合成和分泌。通過(guò)激活PPAR-α，刺激載脂蛋白合成，使HDL水平增加。降低血纖維蛋白原，增加纖維蛋白溶酶的活性，減少血小板的聚集性。9/23/201169北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前69頁(yè)，總共111頁(yè)。貝特類（FIBRICACIDS）氯貝特（Clofibrate）苯扎貝特（Bezafibrate）吉非貝齊（Gemfibrozil）非諾貝特（Fenofibrate）環(huán)丙貝特（Ciprofibrate）芐氯貝特（Beclobrate）利貝特（Lifibrate）雙貝特（Simfibrate）……30多個(gè)9/23/201170北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前70頁(yè)，總共111頁(yè)。貝特類的降脂特點(diǎn)臨床用于高甘油三脂血癥、以甘油三脂升高為主的混合性血脂異常。使血中VLDL和TG顯著降低不同程度地升高HDL使LDL-C輕度降低，但有的藥物在Ⅳ型高脂蛋白血癥患者中可能使LDL增高（吉非貝齊）9/23/201171北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前71頁(yè)，總共111頁(yè)。貝特類的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)口服吸收完全或良好與血漿蛋白結(jié)合率均很高（96％～99％）絕大多數(shù)經(jīng)腎臟排泄（70％～95％），少數(shù)從糞便中排除9/23/201172北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前72頁(yè)，總共111頁(yè)。吉非貝齊的安全性不良反應(yīng)：胃腸道：胃腸道癥狀，如腹脹、惡心、食欲不振；血液：偶有貧血及白細(xì)胞減少皮膚：皮疹等禁忌癥：患膽囊疾病、膽石癥禁用肝功能不全或原發(fā)性膽汁性肝硬化的患者禁用嚴(yán)重腎功能不全患者禁用9/23/201173北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前73頁(yè)，總共111頁(yè)。貝特類的藥物相互作用可以增強(qiáng)香豆素抗凝血藥的作用與其它高蛋白結(jié)合率的藥物合用時(shí)，可將它們從蛋白結(jié)合位點(diǎn)上替換下來(lái)，導(dǎo)致其作用加強(qiáng)：甲苯磺丁脲及其它磺脲類降糖藥苯妥英呋塞米等9/23/201174北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前74頁(yè)，總共111頁(yè)。貝特類的適應(yīng)癥高甘油三脂血癥以甘油三脂升高為主的混合性血脂異常9/23/201175北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前75頁(yè)，總共111頁(yè)。氯貝特（CLOFIBRATE）1962年發(fā)現(xiàn)其降脂作用能抑制CH和TG的合成，增加CH的排泄，其降TG的作用較降CH作用強(qiáng)副作用大：有特異臭味，對(duì)胃腸道刺激大肝毒性對(duì)人類有潛在致癌的危險(xiǎn)性可能與非心臟性病因死亡率增多有關(guān)僅限于采用吉非貝齊治療無(wú)效的家族性異常β-脂蛋白血癥9/23/201176北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前76頁(yè)，總共111頁(yè)。非諾貝特（FENOFIBRATE）力平脂，利旨平9/23/201177北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前77頁(yè)，總共111頁(yè)。非諾貝特（FENOFIBRATE）競(jìng)爭(zhēng)性地與白蛋白結(jié)合的部位釋放出甲狀腺素，存進(jìn)膽固醇分解代謝，目前較為理想的降脂藥具有顯著降低血膽固醇及甘油三酯的作用，能明顯降低VLDL，也能降低LDL，并能使HDL升高清除血管壁內(nèi)沉積的膽固醇，防止動(dòng)脈粥樣硬化臨床可用于Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型高脂蛋白血癥，也可用于血脂異常伴有糖尿病、高血壓或其他心血管病的患者9/23/201178北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前78頁(yè)，總共111頁(yè)。煙酸類（NICOTINICACID）煙酸：廣譜有效的降脂藥能顯著降低TG，并能使HDL濃度輕度至中度升高臨床可用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型高脂蛋白血癥，也可用于低HDL-C血癥所需劑量大、不良反應(yīng)發(fā)生率高，現(xiàn)很少用9/23/201179北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前79頁(yè)，總共111頁(yè)。煙酸衍生物能抑制脂肪組織的分解，減少游離脂肪酸自脂肪組織釋放，從而降低TG在肝中的合成通過(guò)抑制VLDL和LDL的合成，使血液中TG和TC的濃度下降抑制肝臟脂肪酶的活性，減少HDL的分解具有良好的降脂作用，能有效地降低CHD的危險(xiǎn)9/23/201180北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前80頁(yè)，總共111頁(yè)。煙酸衍生物代表藥物：維生素E煙酸酯：威氏克阿西莫司：益平不良反應(yīng)少相互作用較少9/23/201181北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前81頁(yè)，總共111頁(yè)。膽酸螯合劑（RESINS）考來(lái)烯胺（Colestyramine）:消膽胺，降脂樹(shù)脂Ⅰ號(hào)考來(lái)替泊（Colestipol）:降膽寧，降脂樹(shù)脂Ⅱ號(hào)9/23/201182北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前82頁(yè)，總共111頁(yè)。膽酸螯合劑/樹(shù)脂類（RESINS）強(qiáng)堿性陰離子交換樹(shù)脂在腸內(nèi)與膽汁酸形成螯合物而經(jīng)糞便排出，阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收；促進(jìn)膽固醇的降解，有效地降低血液中的膽固醇觸發(fā)肝代償性增加LDL受體的合成，使肝對(duì)LDL的攝取增加，最終使血膽固醇和LDL水平降低9/23/201183北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前83頁(yè)，總共111頁(yè)。膽酸螯合劑降脂特點(diǎn)降低TC及LDL-C不能降低、甚至升高TG主要用于高膽固醇血癥9/23/201184北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前84頁(yè)，總共111頁(yè)。膽酸螯合劑的缺點(diǎn)有明顯的胃腸道反應(yīng)，服藥量大且氣味難聞。影響同時(shí)服用的其他藥物、脂溶性維生素(A、D、K)及鈣鹽的吸收，減少了肝腸循環(huán)伴有高TG血癥的患者服用后會(huì)使血中TG更高9/23/201185北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前85頁(yè)，總共111頁(yè)。受膽酸螯合劑影響的藥物噻嗪類利尿藥、普萘洛爾、地高辛和其它生物堿類藥物、洛哌丁胺、保泰松、巴比妥酸鹽類、雌激素、孕激素、甲狀腺激素、華法林及某些抗生素為避免藥物相互作用的發(fā)生，可在本品服用前1小時(shí)或服用后4～6小時(shí)再服用其它藥物。9/23/201186北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前86頁(yè)，總共111頁(yè)。膽固醇吸收抑制劑——依折麥布選擇性膽固醇吸收抑制劑附著于小腸絨毛刷狀緣，局部作用于小腸上皮細(xì)胞選擇性抑制膽固醇的吸收，降低小腸中的膽固醇向肝臟中的轉(zhuǎn)運(yùn)，增加血液中膽固醇的清除9/23/201187北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前87頁(yè)，總共111頁(yè)。依折麥布的作用特點(diǎn)用于高膽固醇血癥不增加膽汁分泌(如膽酸螯合劑)不抑制膽固醇在肝臟中的合成(如他汀類)和他汀類合用，能增加他汀類的作用，使LDL-C進(jìn)一步降低10%-20%9/23/201188北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前88頁(yè)，總共111頁(yè)。依折麥布(EZETIMIBE)益適純口服迅速吸收，食物不影響其口服生物利用度代謝：有明顯腸肝循環(huán)9/23/201189北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前89頁(yè)，總共111頁(yè)。依折麥布的安全性不良反應(yīng)少：肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肝功能胃腸道有臨床意義的藥物相互作用較少與環(huán)孢素合用升高其血藥濃度9/23/201190北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前90頁(yè)，總共111頁(yè)。不飽和脂肪酸類代表藥物：ω-6型（亞油酸、月見(jiàn)草油等）ω-3型（多烯康、脈樂(lè)康、魚油烯康等）天然海洋魚油制劑促進(jìn)脂肪酸氧化，降低血液黏度，改善某些狹窄血管組織內(nèi)氧的供給，降低冠心病發(fā)病率抑制血小板聚集，延緩血栓形成降TG,TC,LDL,VLDL,升高HDL9/23/201191北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前91頁(yè)，總共111頁(yè)。其他粘多糖及多糖類：藻酸雙酯鈉（多糖硫酸酯，PSS）由促使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酯酶（LPL），改善脂質(zhì)代謝雌激素替代治療（ERT）：對(duì)于伴有膽固醇（特別是LDL-C）升高的絕經(jīng)后婦女，如其他治療方案無(wú)效，在充分顧及禁忌證后，可考慮雌激素或雌激素加孕激素替代治療9/23/201192北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前92頁(yè)，總共111頁(yè)。調(diào)脂藥物的調(diào)脂效果比較DrugLDL（%）HDL（%）TG（%）樹(shù)脂類↓10-30↑3-5↑0-50依折麥布↓18-20↑1-5↓5-11他汀類*↓20-63↑2-15↓7-30煙酸類↓5-25↑15-35↓20-50貝特類↓0-20;↑10-20↑6-35↓20-50ω3脂肪酸↑0-45↑0-9↓20-509/23/201193北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前93頁(yè)，總共111頁(yè)。調(diào)制藥物的合理應(yīng)用簡(jiǎn)易分型首選藥物其他可選藥物可考慮的藥物高膽固醇血癥他汀類膽酸螯合劑貝特類或煙酸高甘油三酯血癥貝特類煙酸海魚油制劑混合型高脂血癥TC和LDL-C升高為主他汀類煙酸貝特類TG升高為主貝特類煙酸阿伐他汀TC、LDL-C和TG均顯著升高膽酸螯合劑＋貝特類或煙酸他汀類＋貝特類或煙酸低HDL血癥貝特類、阿昔莫司他汀類海魚油制劑9/23/201194北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前94頁(yè)，總共111頁(yè)。聯(lián)合用藥對(duì)于難治的、脂質(zhì)代謝異常嚴(yán)重的患者，需要聯(lián)合使用幾種不同機(jī)制的降脂藥物多由他汀類藥物與另一種調(diào)脂藥組成：他汀類+依折麥布他汀類+貝特類他汀類+煙酸類他汀類+ω-3脂肪酸他汀類+膽酸螯合劑9/23/201195北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前95頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類+依折麥布降脂療效大大提高，但無(wú)大劑量他汀類藥物發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)患者耐受性好聯(lián)合治療不增加肝臟毒性、肌病和橫紋肌溶解9/23/201196北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前96頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類+貝特類適用于混合型血脂異?；颊吆嫌脮r(shí)不良反應(yīng)可能性增多，應(yīng)高度重視其安全性老年、女性、肝腎疾病、甲狀腺功能減退的患者慎用盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥物、環(huán)孢素、HIV蛋白酶抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用與他汀類藥物合用時(shí)，吉非貝齊比其他貝特類藥物發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性相對(duì)較多9/23/201197北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前97頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類+貝特類開(kāi)始合用時(shí)宜用小劑量，晨服貝特類藥物，晚服他汀類藥物密切監(jiān)測(cè)有無(wú)肌痛、肌無(wú)力等癥狀和肝臟酶學(xué)及肌酶變化，如無(wú)不良反應(yīng)，可逐步增加劑量9/23/201198北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前98頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類+煙酸類

可顯著升高HDL-C,而不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。需要監(jiān)測(cè)肝臟酶學(xué)和肌酸激酶（CK)、血糖及肌病癥狀9/23/201199北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前99頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類+Ω-3脂肪酸

可用于混合型血脂異常服用大劑量ω3多不飽和脂肪酸，可能有增加出血的危險(xiǎn)在糖尿病和肥胖患者中增加了熱卡攝入9/23/2011100北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前100頁(yè)，總共111頁(yè)。他汀類+膽酸螯合劑

協(xié)同降低LDL-C不增加各自的不良反應(yīng)減少用藥劑量，減少不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)由于膽酸螯合劑服用的不便，僅用于其他治療無(wú)效或者不能耐受的患者9/23/2011101北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前101頁(yè)，總共111頁(yè)。調(diào)脂治療患者的

藥學(xué)監(jiān)護(hù)？

9/23/2011102北京大學(xué)藥學(xué)院-聶當(dāng)前102頁(yè)，總共111頁(yè)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)療效安全性血脂水平肝功能：ALT，AST肌?。喊Y狀：詢問(wèn)患者有無(wú)肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、乏力、發(fā)熱等癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：血CK水平更換/調(diào)整方案：4~8w達(dá)到目標(biāo)值后：6~