原發(fā)性痛風(fēng)及高尿酸血癥新認(rèn)識(shí)淮北詳解演示文稿

原發(fā)性痛風(fēng)及高尿酸血癥新認(rèn)識(shí)淮北詳解演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共55頁(yè)。（優(yōu)選）原發(fā)性痛風(fēng)及高尿酸血癥新認(rèn)識(shí)淮北當(dāng)前2頁(yè)，總共55頁(yè)。定義及分類(lèi)流行病學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制分期及臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療原則及新觀點(diǎn)提綱當(dāng)前3頁(yè)，總共55頁(yè)。痛風(fēng)的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過(guò)飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周?chē)?、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風(fēng)的屬性

代謝性疾病Metabolicdisease

風(fēng)濕性疾病Rheumaticdisease

晶體相關(guān)性疾病Crystalrelatedarthropathies

當(dāng)前4頁(yè)，總共55頁(yè)。痛風(fēng)－異質(zhì)性的（heterogenous)疾病

痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥

痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎

腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病

急性尿酸性腎病

泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石當(dāng)前5頁(yè)，總共55頁(yè)。高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指37°C時(shí)血清中尿酸含量 男性超過(guò)7.0mg/dl

女性超過(guò)6.0mg/dl

換算系數(shù)：1mg/dl≈60μmol/L

（59.45）高尿酸血癥的定義當(dāng)前6頁(yè)，總共55頁(yè)。高尿酸血癥及痛風(fēng)分類(lèi)原發(fā)性繼發(fā)性分子代謝缺陷生成過(guò)多排泄減少10%90%嘌呤生成增多核酸轉(zhuǎn)換增加腎臟排泄減少當(dāng)前7頁(yè)，總共55頁(yè)。7流行病學(xué)男性多見(jiàn)（5-10倍），高峰年齡在50歲左右女性多發(fā)生在絕經(jīng)期后美國(guó)痛風(fēng)患病率3.9%亞洲發(fā)病率逐年升高高尿酸血癥及痛風(fēng)均與心血管疾病的死亡相關(guān)朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006邵繼紅等.疾病控制雜志,2004當(dāng)前8頁(yè)，總共55頁(yè)。

高尿酸患病率:男性：1.4%-32.1%，女性:1.3%-21.8%1995-2005年，十年間患病率增加48%

Fangwei-gang:ChineseJournalofMedcine.2006,86(25):1764-1768高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì)

當(dāng)前9頁(yè)，總共55頁(yè)。9高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟沉積于血管壁沉積于胰腺B細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動(dòng)脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓當(dāng)前10頁(yè)，總共55頁(yè)。10

遺傳因素和環(huán)境因素共同致病

1％與先天性嘌呤代謝酶缺陷(HGPRT缺乏及PRPP活性過(guò)高)相關(guān)，絕大多數(shù)病因未明

常伴發(fā)代謝綜合征，為AS及冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因子

GWAS研究：GLUT9、SLC22A12以及ABCG2的基因型與高尿酸血癥有密切關(guān)系

注:HGPRT:次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶

PRPP:5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶病因當(dāng)前11頁(yè)，總共55頁(yè)。HUA的誘發(fā)因素人群因素：年齡、男性、肥胖、HUA親屬史、靜坐飲食因素：高嘌呤食物(肉類(lèi)、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉湯等，飲酒、劇烈鍛煉疾病因素：多伴發(fā)高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病藥物因素：噻嗪類(lèi)利尿劑、復(fù)方降壓片等阻止尿酸排泄

當(dāng)前12頁(yè)，總共55頁(yè)。

核蛋白核酸腺嘌呤鳥(niǎo)嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤黃嘌呤氧化酶（XO）

高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制HGPRT食物細(xì)胞20%內(nèi)源性80%尿酸PRPP體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶(PRPP)↑次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)↓次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶(XO)↑當(dāng)前13頁(yè)，總共55頁(yè)。13

無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)

◆高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)當(dāng)前14頁(yè)，總共55頁(yè)。高尿酸血癥≠痛風(fēng)◆5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)

◆1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高◆高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)◆高尿酸血癥——生化類(lèi)型

痛風(fēng)——臨床疾病當(dāng)前15頁(yè)，總共55頁(yè)。痛風(fēng)前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥期）急性期（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期）間歇期（間歇發(fā)作期）慢性期（痛風(fēng)石病變期）痛風(fēng)病程分期急性發(fā)作史當(dāng)前16頁(yè)，總共55頁(yè)。

痛風(fēng)最常見(jiàn)的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周?chē)浗M織急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

（Acutegoutyarthritis)當(dāng)前17頁(yè)，總共55頁(yè)。飲酒 高嘌呤飲食 創(chuàng)傷 手術(shù)（術(shù)后3～5天） 18痛風(fēng)急性發(fā)作誘因出血急性痛（感染）

藥物放療當(dāng)前18頁(yè)，總共55頁(yè)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)急、快、重、單一（戲劇性）、非對(duì)稱(chēng)

第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形當(dāng)前19頁(yè)，總共55頁(yè)。受累關(guān)節(jié)的分布第一跖趾關(guān)節(jié)58.7%90%最終累及跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其他：不禁止當(dāng)前20頁(yè)，總共55頁(yè)。20痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)石形成：最常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見(jiàn)拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石當(dāng)前21頁(yè)，總共55頁(yè)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間隔時(shí)間當(dāng)前22頁(yè)，總共55頁(yè)。22痛風(fēng)石當(dāng)前23頁(yè)，總共55頁(yè)。并發(fā)癥高尿酸腎病、腎結(jié)石、急性腎梗塞及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血癥常與多種疾病伴發(fā)，代謝綜合征約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和腦血管意外并發(fā)癥與伴發(fā)病當(dāng)前24頁(yè)，總共55頁(yè)。痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀?？砂l(fā)生在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之前。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。腫瘤溶解綜合征痛風(fēng)性腎病當(dāng)前25頁(yè)，總共55頁(yè)。輔助檢查血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶X線－骨質(zhì)破壞血尿酸正常：2-7mg/dL（女性6mg/dL）急性發(fā)作時(shí)也可正常當(dāng)前26頁(yè)，總共55頁(yè)。關(guān)節(jié)周?chē)罅磕蛩猁}結(jié)晶當(dāng)前27頁(yè)，總共55頁(yè)。27當(dāng)前28頁(yè)，總共55頁(yè)。影像學(xué)X線：

B超：早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積當(dāng)前29頁(yè)，總共55頁(yè)。痛風(fēng)X線檢查當(dāng)前30頁(yè)，總共55頁(yè)。雙源（雙能）CT關(guān)節(jié)檢查姜林娣，周易，丁玉琴等.雙源CT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床分析.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15（9）：638-639.當(dāng)前31頁(yè)，總共55頁(yè)。31臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：須滿(mǎn)足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)

1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作

2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰

3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作

4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié)

5、1MTP疼痛或腫脹

6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作

7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作

8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑）

9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、X線皮質(zhì)下囊腫無(wú)侵蝕12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

當(dāng)前32頁(yè)，總共55頁(yè)。原發(fā)性痛風(fēng)的診斷思路排除繼發(fā)性因素病程分期生化分型是否并發(fā)腎臟病變是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病當(dāng)前33頁(yè)，總共55頁(yè)。鑒別診斷

急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng):焦磷酸鈣二水化合物沉積癥，羥磷灰石沉積癥（年齡更大，膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)，軟骨鈣化，血UA不高）化膿性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外傷性關(guān)節(jié)炎當(dāng)前34頁(yè)，總共55頁(yè)。治療目的迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)當(dāng)前35頁(yè)，總共55頁(yè)。治療原則:分期治療，綜合防治痛風(fēng)急性期，主要以鎮(zhèn)痛為主間歇期，主要以降尿酸為主慢性期，鎮(zhèn)痛和降尿酸同時(shí)進(jìn)行，但鎮(zhèn)痛藥物最好小劑量聯(lián)合長(zhǎng)期用藥避免誘因，改變生活方式，代謝綜合征的治療當(dāng)前36頁(yè)，總共55頁(yè)。強(qiáng)化達(dá)標(biāo)追求臨床治愈

非藥物治療+藥物治療所有痛風(fēng)患者，血尿酸<6mg/dl(360umol/l)痛風(fēng)石的患者，血尿酸<5mg/dl(300μmol/L)

當(dāng)前37頁(yè)，總共55頁(yè)。一般治療低嘌呤飲食多飲水

堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療當(dāng)前38頁(yè)，總共55頁(yè)。

為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。-尿液pH<5.5時(shí),尿酸呈過(guò)飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；-pH>6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。

堿化尿液

當(dāng)前39頁(yè)，總共55頁(yè)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療沒(méi)有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用發(fā)病后24h內(nèi)應(yīng)給予藥物治療急性發(fā)作期已使用的降尿酸藥可繼續(xù)使用一線治療藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs)

秋水仙堿(colchicine)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)當(dāng)前40頁(yè)，總共55頁(yè)。AGA使用降尿酸藥物的觀點(diǎn)老指南：降尿酸治療均應(yīng)在急性發(fā)作平息至少2周后方可開(kāi)始，理由是急性痛風(fēng)發(fā)作期采用降尿酸治療可能會(huì)加重痛風(fēng)的癥狀新指南首次提出，在有效抗炎藥物“保護(hù)”下，降尿酸治療并非禁忌。這一新觀點(diǎn)值得在以后的臨床實(shí)踐中加以驗(yàn)證當(dāng)前41頁(yè)，總共55頁(yè)。秋水仙堿——2012新指南新觀點(diǎn)應(yīng)該在痛風(fēng)發(fā)作36h內(nèi)開(kāi)始使用開(kāi)始負(fù)荷劑量為1.0mg1h后服用0.5mg12h后可用0.5mg，2-3次/d傳統(tǒng)（包括2010版中國(guó)指南）：首次劑量1.0mg，以后每1~2h0.5mg，24h總量不超過(guò)6mg新指南推薦的劑量則明顯減少，可以提高患者的耐受性，減少不良反應(yīng)，而療效并不受影響當(dāng)前42頁(yè)，總共55頁(yè)。其他止痛治療糖皮質(zhì)激素推薦的劑量為潑尼松0.5mg/kg，連續(xù)用藥5~10d停藥?；蛘?.5mg/kg開(kāi)始，用藥2~5d，7~10d內(nèi)逐漸減量，停藥；在NSAIDs選擇上，選用環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑，推薦選用依托考昔（etoricoxib），如使用塞來(lái)昔布，應(yīng)該使用大劑量，且風(fēng)險(xiǎn)/受益尚不確定；聯(lián)合用藥：糖皮質(zhì)激素+秋水仙堿NSAIDs+秋水仙堿未推薦糖皮質(zhì)激素與NSAIDs的聯(lián)合：共同的消化道不良反應(yīng)會(huì)增加消化性潰瘍、出血的可能當(dāng)前43頁(yè)，總共55頁(yè)。痛風(fēng)的預(yù)防用藥一次急性發(fā)作后再次發(fā)作的預(yù)防，及服用降尿酸藥物過(guò)程中誘發(fā)二次痛風(fēng)的預(yù)防一線藥物：口服秋水仙堿和小劑量NSAIDs；二線藥物：糖皮質(zhì)激素首選秋水仙堿0.5mg，1次/d或2

次/d，或者服用小劑量萘普生250mg，2

次/d，并合用質(zhì)子泵抑制劑。上述藥物無(wú)效時(shí)，可以采用小劑量糖皮質(zhì)激素，潑尼松≤10mg/d有痛風(fēng)石或有痛風(fēng)活動(dòng)征象者，秋水仙堿持續(xù)6

個(gè)月當(dāng)前44頁(yè)，總共55頁(yè)。間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療生活方式調(diào)整在開(kāi)始降尿酸治療的同時(shí),預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs最小有效劑量，1個(gè)月—6個(gè)月降尿酸藥物治療，長(zhǎng)期甚至終生治療在痛風(fēng)患者中，為了預(yù)防心血管疾病危害而服用小劑量阿司匹林者，不要求停止服用當(dāng)前45頁(yè)，總共55頁(yè)。急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）尿酸性腎石病，腎功能受損慢性腎功能衰竭或CKD3期患者痛風(fēng)發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶尿酸產(chǎn)生過(guò)多者

降尿酸藥物應(yīng)用指征滿(mǎn)足以上1個(gè)條件即可當(dāng)前46頁(yè)，總共55頁(yè)。降尿酸藥抑制尿酸生成—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類(lèi)：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類(lèi)：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄促腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促腸道排泄藥：活性炭類(lèi)的吸附劑促進(jìn)尿酸分解——尿酸氧化酶：生物制劑，價(jià)格昂貴，二線藥物

降尿酸藥物當(dāng)前47頁(yè)，總共55頁(yè)。種類(lèi)適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損尿尿酸＜600mg/24h無(wú)腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無(wú)效較好有嚴(yán)重事件報(bào)告48常用降尿酸藥物當(dāng)前48頁(yè)，總共55頁(yè)。苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時(shí)（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項(xiàng)：a.應(yīng)用時(shí)須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測(cè)清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在之間。同時(shí)保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。c.該類(lèi)藥物由于促進(jìn)尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達(dá)到357umol/l(6mg/dl)左右，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。當(dāng)前49頁(yè)，總共55頁(yè)。別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用注意事項(xiàng)：別嘌呤醇常見(jiàn)的不良反應(yīng)為過(guò)敏，重度過(guò)敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過(guò)敏的發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。服用期間定期查肝腎功