內(nèi)科護(hù)理冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的護(hù)理演示文稿

內(nèi)科護(hù)理冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的護(hù)理演示文稿當(dāng)前1頁，總共50頁。第五節(jié)

冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的護(hù)理

當(dāng)前2頁，總共50頁。認(rèn)知目標(biāo)冠心病、心絞痛、心肌梗死的定義心絞痛、心肌梗死的臨床表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的治療原則和護(hù)理措施教學(xué)目標(biāo)當(dāng)前3頁，總共50頁?！锕谛牟《x

因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠心病。當(dāng)前4頁，總共50頁。高危因素當(dāng)前5頁，總共50頁。臨床類型

無癥狀性心肌缺血心絞痛：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心肌梗死缺血性心肌病猝死當(dāng)前6頁，總共50頁。一、心絞痛病人的護(hù)理當(dāng)前7頁，總共50頁。心絞痛的定義穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛分類WhereWhat冠狀動(dòng)脈供血不足How急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧臨床綜合癥當(dāng)前8頁，總共50頁。病因及發(fā)病機(jī)制正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作當(dāng)前9頁，總共50頁。診斷及治療要點(diǎn)（1）診斷要點(diǎn)：結(jié)合典型心絞痛發(fā)作病史和輔助檢查結(jié)果（2）治療要點(diǎn)：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即休息，應(yīng)用硝酸酯制劑舌下含化。緩解期積極治療和預(yù)防誘發(fā)心絞痛發(fā)作危險(xiǎn)因素，預(yù)防性的用藥物，進(jìn)行介入治療和外科手術(shù)治療等。當(dāng)前10頁，總共50頁。處理要點(diǎn)（一）藥物治療1、發(fā)作時(shí)硝酸酯制劑2、緩解期硝酸酯制劑+β阻滯劑+鈣通道阻滯劑+阿司匹林原則★改善冠脈血液供應(yīng)減少心肌的耗氧量（二）介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)（三）手術(shù)治療主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)當(dāng)前11頁，總共50頁。疾病護(hù)理護(hù)理評(píng)估：健康史：有無高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病及肥胖等危險(xiǎn)因素；有無勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒等誘因；了解患者的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、職業(yè)及性格等。當(dāng)前12頁，總共50頁。★臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性胸痛1、部位2、性質(zhì)3、誘因4、持續(xù)時(shí)間5、緩解方式胸骨后或心前區(qū)為壓迫感或緊縮、堵塞、燒灼感體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷3-5分鐘停止活動(dòng)含服硝酸甘油迅速緩解當(dāng)前13頁，總共50頁。疼痛部位疼痛部位當(dāng)前14頁，總共50頁。體征：面色蒼白皮膚發(fā)冷血壓升高心率加快發(fā)作時(shí)

★臨床表現(xiàn)

當(dāng)前15頁，總共50頁。心電圖(ECG)發(fā)現(xiàn)、診斷心絞痛最常用檢查方法1、靜息心電圖2、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)3、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖輔助檢查發(fā)作時(shí)ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置發(fā)作后恢復(fù)正常當(dāng)前16頁，總共50頁。輔助檢查超聲心動(dòng)圖檢查放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影及左室造影診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”核素201T1鉈，反映心肌缺血反映缺血區(qū)心室壁運(yùn)動(dòng)情況當(dāng)前17頁，總共50頁。護(hù)理診斷疼痛——胸痛，與心肌缺血缺氧有關(guān)知識(shí)缺乏——缺乏預(yù)防誘發(fā)因素及用藥知識(shí)潛在并發(fā)癥——心律失常，心肌梗死焦慮——與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關(guān)當(dāng)前18頁，總共50頁?！镒o(hù)理措施（一）一般護(hù)理休息和運(yùn)動(dòng)保持適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)以不發(fā)生心絞痛為度飲食原則低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食1、控制總熱量2000千卡左右2、低脂飲食：300mg/天3、低鹽飲食：不超過4g/天4、限制含糖食物的攝入5、科學(xué)飲食可操作性當(dāng)前19頁，總共50頁?！镒o(hù)理措施（一）一般護(hù)理保持大便通暢習(xí)慣：定時(shí)排便飲食：多食纖維素，多飲水活動(dòng)：一定活動(dòng)量當(dāng)前20頁，總共50頁?！镒o(hù)理措施（二）病情觀察生命體征心電監(jiān)護(hù)心電圖病人主訴胸痛部位、性質(zhì)程度、持續(xù)時(shí)間并發(fā)癥觀察心律失常急性心肌梗死當(dāng)前21頁，總共50頁?！镒o(hù)理措施（三）用藥護(hù)理血管擴(kuò)張性頭痛、低血壓、暈厥硝酸酯類

起效

作用消失1-2分鐘30分鐘觀察藥物不良反應(yīng)藥物使頭面部血管擴(kuò)張所致掌握藥物濃度和輸液速度（10滴/分）病人輸液期間宜平臥，并檢測血壓不良反應(yīng)的預(yù)防當(dāng)前22頁，總共50頁。當(dāng)前23頁，總共50頁。心肌梗死病人的護(hù)理當(dāng)前24頁，總共50頁。猝死離我們有多遠(yuǎn)？當(dāng)前25頁，總共50頁。定義冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久缺血心肌壞死分類：非ST段抬高心肌梗死NSTEMIST段抬高心肌梗死STEMI當(dāng)前26頁，總共50頁。病因和發(fā)病機(jī)制基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足側(cè)枝循環(huán)未充分建立血供進(jìn)一步減少或中斷心肌嚴(yán)重持續(xù)地急性缺血用力大便晨6時(shí)至12時(shí)飽餐特別大量脂肪餐當(dāng)前27頁，總共50頁。診斷及治療要點(diǎn)診斷及治療：（1）診斷要點(diǎn)：主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)、特征性心電圖表現(xiàn)、血清心肌酶檢查。（2）治療要點(diǎn)：：哌替啶、嗎啡再灌注心?。喝芩ā⒔槿雽?duì)癥治療：消除心律失常其他治療：抗凝療法、鈣通道阻滯劑當(dāng)前28頁，總共50頁。治療一、緊急措施院前急救監(jiān)測：冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）心電監(jiān)護(hù)二、一般治療1．解除疼痛①哌替啶；②嗎啡2~5mg；③硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨醇酯5~10mg；2．休息急性期需臥床一周3．吸氧最初幾天，6~10L/min4.建立靜脈通道原則：維持心臟功能防止梗死擴(kuò)大減少缺血范圍當(dāng)前29頁，總共50頁。三、再灌注心肌1．溶栓心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）2．急診冠狀動(dòng)脈介入治療四、抗凝五、治療并發(fā)癥1、室性心律失常：利多卡因；直流電除顫2、心力衰竭主要是急性左心功能不全，卡托普利（開搏通）3、休克補(bǔ)充血容量、升壓藥及血管擴(kuò)張劑極化液：KCl1.5g+Ins10u+10%GS500ml，qd/bidA(Asprin)、B（β-R阻滯劑）、C（ACEI）溶栓成功：胸痛2h基本消失EKG：ST抬高段2h內(nèi)回降50%2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）冠脈造影顯示血管再通非ST段抬高不宜溶栓治療當(dāng)前30頁，總共50頁。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCApercuteoustransluminalcoronaryangioplasty冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)ISIintracoronarystentimplantation治療介入治療當(dāng)前31頁，總共50頁。臨床表現(xiàn)胸痛癥狀胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂部位持續(xù)更長時(shí)間更嚴(yán)重程度休息或口服硝酸甘油無效處理壓榨樣痛或緊縮感，常伴有瀕死感性質(zhì)疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀當(dāng)前32頁，總共50頁。臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速或過緩、白細(xì)胞增高心律失常：24小時(shí)內(nèi)室性心律失常最多嚴(yán)重可室顫死亡休克：心力衰竭：主要為急性左心功能不全心源性休克癥狀當(dāng)前33頁，總共50頁。臨床表現(xiàn)體征下降血壓HR增快或減慢，心音低鈍心臟肺水腫肺淤血呼吸當(dāng)前34頁，總共50頁。心絞痛和AMI的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似。但更劇烈3.誘因勞累、激動(dòng)、受寒、飽食等不常有4.時(shí)限短，1—5分或15分以內(nèi)長，數(shù)小時(shí)或1-2d5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低，甚至休克

當(dāng)前35頁，總共50頁。乳頭肌斷裂或功能失調(diào)心臟破裂栓塞室壁瘤心肌梗死后綜合癥

臨床表現(xiàn)（發(fā)生率50％主要為左心衰、心源性休克）休克、阿斯綜合癥左心室附壁血栓脫落（發(fā)生率10％主要為心包炎）并發(fā)癥當(dāng)前36頁，總共50頁。輔助檢查當(dāng)前37頁，總共50頁。當(dāng)前38頁，總共50頁。實(shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死標(biāo)記物增高（非常重要?。┘〖t蛋白肌鈣蛋白最早出現(xiàn)（2h；12h；24h）特異性差持續(xù)最長（3—4h；11—24h；10—14d）特異性最高持續(xù)（2—4h；16—24h；3—4d）特異性居中最大意義是診斷具有時(shí)效性肌酸激酶同工酶（CK-MB）當(dāng)前39頁，總共50頁。輔助檢查放射性核素心肌顯像超聲心動(dòng)圖冠脈造影冠脈造影（CAG）金標(biāo)準(zhǔn)!當(dāng)前40頁，總共50頁。護(hù)理診斷1．疼痛心前區(qū)痛：與心肌缺血壞死有關(guān)2．自理缺陷與絕對(duì)臥床休息有關(guān)3．活動(dòng)無耐力與心臟泵血能力下降有關(guān)4．心輸出量減少與心肌壞死有關(guān)5．氣體交換受損與心功能衰竭有關(guān)6．焦慮/恐懼與疼痛、害怕死亡等有關(guān)7、便秘與臥床休息、活動(dòng)減少有關(guān)8、潛在并發(fā)癥心律失常、心源性休克、心力衰竭√√√√√√當(dāng)前41頁，總共50頁。護(hù)理措施

急性期12小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)患者床上肢體活動(dòng)血壓正常，第3天可在病房內(nèi)活動(dòng)出院后休息3月休息以下情況應(yīng)減少或停止活動(dòng)明顯勞累、頭痛、氣短；心絞痛發(fā)作、心律失常當(dāng)前42頁，總共50頁。護(hù)理措施禁食吸氧最初2-3天內(nèi)間斷或持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩呼吸監(jiān)測生命體征、心電圖、心肌酶譜飲食適當(dāng)限制鈉鹽保持大便通暢流質(zhì)半流普食當(dāng)前43頁，總共50頁。護(hù)理措施配合治療的護(hù)理：心肌梗死6小時(shí)內(nèi)的患者，可遵醫(yī)囑給予溶栓治療。觀察溶栓是否成功指標(biāo)：胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%；血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是否再通。當(dāng)前44頁，總共50頁。護(hù)理措施心理護(hù)理：向患者介紹監(jiān)護(hù)室的環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。解釋不良情緒增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，不利于病情控制。當(dāng)前45頁，總共50頁。護(hù)理措施低血壓拔管綜合征出血和血腫介入治療護(hù)理術(shù)后4小時(shí)內(nèi)應(yīng)15—30分鐘測1次血壓及時(shí)分析并調(diào)整輸液速度

拔鞘管之前要保留靜脈通路備好升壓、解痙及抗心律失常藥品拔管前補(bǔ)充血容量，調(diào)整心率術(shù)后密切觀察患者傷口敷料足背動(dòng)脈搏動(dòng)24小時(shí)后去除敷料時(shí)判斷有無血腫出血當(dāng)前46頁，總共50頁。護(hù)理目標(biāo)1.病人自覺疼痛程度減輕或消失。2.病人活動(dòng)耐力增加。3.病人恐懼感消失。4.病人能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。5.臥床期間病人生活需要得到