淺析醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題

淺析醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題在國家立法體系中，中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是其中的一項(xiàng)非盈利性社會(huì)事業(yè)，與人們的生產(chǎn)生活有著密切聯(lián)系，這項(xiàng)事業(yè)的開展情況直接影響到社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩序、人力資源保值增長以及人們的基本社會(huì)需求等。近年來，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用呈逐年上漲趨勢(shì)，各種主客觀因素導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸與最終的動(dòng)機(jī)脫軌，遠(yuǎn)離了基本醫(yī)療保障的需求，其中尤其值得注意的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德問題。所以，社會(huì)福利部門要加快制度改革步伐，激勵(lì)醫(yī)療供需雙方樹立正確的道德意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。1.定義在社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，道德風(fēng)險(xiǎn)問題由來已久，亞當(dāng)?斯密曾在《原富》中就這一問題進(jìn)行了探討，他指出，為他人管理錢財(cái)?shù)亩拢诠芾磉^程中會(huì)存在浪費(fèi)和疏忽，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。阿羅，諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主，他在分析醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)第一次將道德風(fēng)險(xiǎn)納入經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇，并指出其是市場(chǎng)失靈的一種重要表現(xiàn)形式。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在基礎(chǔ)是保險(xiǎn)機(jī)制，代理人與委托人之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，最終代理人出于個(gè)人私利而侵犯委托人的合法權(quán)益的不道德行為。2.社會(huì)醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及其主要表現(xiàn)2.1產(chǎn)生原因就宏觀領(lǐng)域而言，產(chǎn)生醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的原因（1）信息的嚴(yán)重不對(duì)稱。信息不對(duì)稱是產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的先決條件之一，而信息不對(duì)稱在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域顯得尤為突出。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的專業(yè)要求高，患者對(duì)于所需醫(yī)療服務(wù)及自身病情完全不了解，醫(yī)生是行動(dòng)的主導(dǎo)和裁決者，所以醫(yī)患雙方的信息高度不對(duì)稱。供方在這一交易過程明顯處于優(yōu)勢(shì)地位，掌握著絕對(duì)的信息資源。同時(shí)，醫(yī)療領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因還包括患者和醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)存在著顯著的信息不對(duì)稱現(xiàn)象。（2）在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，利益主體并不趨于一致。理性經(jīng)濟(jì)人曾提出，人在選擇行動(dòng)方案時(shí)，總是趨利避害，盡可能選擇對(duì)自身最有利的方式。醫(yī)療服務(wù)的供需雙方是獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)人，所以企圖通過各種手段實(shí)現(xiàn)利益最大化；而醫(yī)保機(jī)構(gòu)不同于此，作為政府機(jī)構(gòu)，它總是盡可能尋求社會(huì)利益的最大化。所以，各個(gè)利益主體在利益訴求方面存在著巨大差別，這是引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)的重要原因。（3）不確定性。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的不確定性包含多方面的因素，主要有醫(yī)療干預(yù)后果的不確定性、醫(yī)療方案選擇的不確定性以及個(gè)人疾病發(fā)生的不確定性等，正是這些不確定性因素的綜合干擾，導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性加大。就微觀層面而言，產(chǎn)生醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的具體原因（1）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制的存在。長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制信奉“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益在很大程度上與醫(yī)院的用藥利益相匹配，醫(yī)生的個(gè)人收入也取決于醫(yī)生所創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益，所以醫(yī)生為了謀求更多的個(gè)人收入，往往會(huì)中飽私囊，過度使用醫(yī)療服務(wù)。（2）第三方支付制度的存在?！暗谌街Ц丁狈绞介L期存在于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，這使得患者、醫(yī)院以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的權(quán)利義務(wù)出現(xiàn)嚴(yán)重的不對(duì)等現(xiàn)象，醫(yī)患雙方為了爭(zhēng)取更多的醫(yī)療費(fèi)用，可能人為的制造高額醫(yī)藥費(fèi)。同時(shí)，患者在第三方支付的前提下可能無意識(shí)的浪費(fèi)醫(yī)藥資源，滋生醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)。（3）后付制支付方式的存在。目前，患者可以按照服務(wù)項(xiàng)目選擇后付制支付方式，醫(yī)院要獲取更多的經(jīng)濟(jì)利潤，就必須向患者提供更多的服務(wù)項(xiàng)目。所以，醫(yī)生或者醫(yī)院可能處于個(gè)人私利，過度的向患者提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致過度用藥、過度檢查等現(xiàn)象的發(fā)生。2.2具體表現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)主要有以下幾種表現(xiàn)形式：2.2.1醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險(xiǎn)（1）違反職業(yè)道德和法律規(guī)范的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。其主要表現(xiàn)形式有超劑量的販賣與配藥、醫(yī)?？ń枧c他人使用以及超額報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用等。（2）合乎規(guī)范性的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。其表現(xiàn)形式也是多方面的，包括延長住院時(shí)間、無故增加看病次數(shù)和檢查、要求醫(yī)生濫用好藥等，這些都需要醫(yī)生的配合和支持。但是，這類道德風(fēng)險(xiǎn)不同于一般的道德風(fēng)險(xiǎn)，它有著極強(qiáng)的隱蔽性，所以難以有效防范和控制。2.2.2醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)（1）違反職業(yè)道德和法律規(guī)范的道德風(fēng)險(xiǎn)行為醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)主要包括以下行為：分解收費(fèi)、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、過度檢查、過度用藥、虛開費(fèi)用、使用假處方、分解住院、掛空號(hào)以及掛床住院等。（2）合乎規(guī)范性的道德風(fēng)險(xiǎn)行為醫(yī)生在對(duì)患者疾病進(jìn)行處置過程中，有著極大的主動(dòng)性和靈活性，甚至他們有權(quán)在不違規(guī)的前提下作出自己的判斷，選擇對(duì)自己有利的診斷方案。目前，醫(yī)生的實(shí)際收入與診療費(fèi)用有著直接的關(guān)聯(lián)，所以醫(yī)生在選擇診斷方案時(shí)不顧實(shí)際病情，大多選擇昂貴或者進(jìn)口藥，這樣醫(yī)療費(fèi)增加了，醫(yī)生的收入也就增加了。有關(guān)機(jī)構(gòu)做過相關(guān)調(diào)查，研究表明醫(yī)生人數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用呈正相關(guān)3.有效的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避機(jī)制3.1合理規(guī)避醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)3.1.1正激勵(lì)機(jī)制（1）借鑒并引進(jìn)先進(jìn)的約束機(jī)制，制定出科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算制度。醫(yī)療費(fèi)用支付方式主要包括兩種，分別是預(yù)付制和后付制。預(yù)付制又包括按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)以及總額預(yù)算包干等形式；而后付制就是單純的按服務(wù)項(xiàng)目確定付費(fèi)金額后付制會(huì)在無形中增加醫(yī)療費(fèi)用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。所以，相關(guān)部門要積極轉(zhuǎn)變觀念，推動(dòng)后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變，堅(jiān)持總額預(yù)算控制與按疾病種類付費(fèi)的有機(jī)結(jié)合，切實(shí)控制和防范供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)。（2）建立健全醫(yī)療供方考核評(píng)估激勵(lì)制度，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)誠信建設(shè)。首先，定點(diǎn)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保部門要切實(shí)履行自身職責(zé)，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，確定出不同的誠信等級(jí)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門在開展工作時(shí)要從定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的誠信等級(jí)出發(fā)，同時(shí)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)存在欺詐行為的，一經(jīng)核實(shí)，即取消其定點(diǎn)資格。其次，建立健全醫(yī)生誠信體系。社保部門要明晰醫(yī)生的從醫(yī)表現(xiàn)，將其信譽(yù)狀況記錄在冊(cè)，重點(diǎn)追蹤醫(yī)生的違規(guī)行為。對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)生，可以取消其醫(yī)保資格甚至吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。3.1.2負(fù)激勵(lì)機(jī)制（1）建立健全以實(shí)施負(fù)激勵(lì)機(jī)制為特征的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制首先，建立健全相應(yīng)法律規(guī)范，加強(qiáng)監(jiān)督和約束。1）將防范道德風(fēng)險(xiǎn)等條款加入社會(huì)保險(xiǎn)法中，以司法力量懲處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為；2）制定出切實(shí)可行的反欺詐處理辦法，嚴(yán)厲懲處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為。其次，充分發(fā)揮社會(huì)力量的監(jiān)督作用。病人、以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等有權(quán)對(duì)醫(yī)院服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督再次，要進(jìn)一步完善信訪舉報(bào)制度，降低舉報(bào)的難度和成本，為公眾監(jiān)督提供良好的條件，發(fā)揮出社會(huì)輿論的監(jiān)督作用。（2）建立健全以醫(yī)療服務(wù)供方收入補(bǔ)償機(jī)制為主要特征的激勵(lì)機(jī)制。相關(guān)部門要大刀闊斧的進(jìn)行醫(yī)療改革，建立健全約束和激勵(lì)機(jī)制，政府部門要加大醫(yī)療財(cái)政投入，改變傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，藥品生產(chǎn)以公平競(jìng)標(biāo)的方式參與競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接經(jīng)營藥店，從根本上扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)模式的弊端。規(guī)避醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險(xiǎn)的有效措施3.2.1正激勵(lì)機(jī)制（1）從支付方式著手建立健全激勵(lì)機(jī)制。要在費(fèi)用支付方式上限制參保者行為，主要措施有設(shè)置自付比例、封頂線以及起付線等，個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌的結(jié)合是我國獨(dú)具特色的激勵(lì)方式總的來說，我國要建立起完善的統(tǒng)賬結(jié)合制度，約束醫(yī)療服務(wù)需方行為。（2）做好預(yù)防工作?？梢约涌旖ㄔO(shè)社區(qū)戰(zhàn)略，保健醫(yī)生與定點(diǎn)區(qū)域居民簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)地區(qū)疾病發(fā)生率進(jìn)行測(cè)算，支付給保健醫(yī)生一定量的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)生對(duì)費(fèi)用負(fù)責(zé)。3.2.2負(fù)激勵(lì)機(jī)制（1）進(jìn)一步擴(kuò)大拒保的范圍。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要將不屬于醫(yī)保保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥品篩選出來，嚴(yán)格審核藥品和疾病。（2）進(jìn)一步加大懲處力度，加強(qiáng)對(duì)患者的整理搜集?；颊咴谶M(jìn)行違規(guī)醫(yī)療消費(fèi)時(shí)之所以有恃無恐，一個(gè)重要原因就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督處罰力度輕，沒有起到好的威懾作用。所以，在以后的工作中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要加大懲處力度。此外，要進(jìn)一步建立健全患者管理制度，及時(shí)跟蹤患者最新情況，違規(guī)行為一經(jīng)核實(shí)，即處以嚴(yán)重懲罰，從源頭上杜絕違規(guī)行為。（3）建立健全分級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)制，有效預(yù)防需方道德風(fēng)險(xiǎn)。民營診所和社區(qū)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)提供初級(jí)層面的醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院負(fù)責(zé)為患者提供?？漆t(yī)療服務(wù)和綜合醫(yī)療服務(wù)。居民一旦患病，需要首先到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行就診，社區(qū)醫(yī)生出具證明以后才能轉(zhuǎn)診而懲罰措施是監(jiān)督需方和供方道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵步驟。只有將懲罰落到實(shí)處，控制和約束機(jī)制才會(huì)發(fā)揮應(yīng)有