兒童室間隔缺損手術(shù)基本操作規(guī)范

兒童室間隔缺損手術(shù)基本操作規(guī)范目錄兒童室間隔缺損手術(shù)基本操作規(guī)范 1（一）適應(yīng)證 1（二）術(shù)前準(zhǔn)備 2（三）麻醉、體外循環(huán)方法 2（四）手術(shù)方法 2（五）手術(shù)結(jié)果 7（六）并發(fā)癥 7（七）注意事項(xiàng) 8（一）適應(yīng)證1.診斷明確，輔助檢查提示左心容量負(fù)荷增加，肺血增多，或心導(dǎo)管檢查Qp／Qs≥1.5者，需要手術(shù)治療。2.對(duì)于存在嚴(yán)重肺部感染，經(jīng)嚴(yán)格抗菌藥物治療仍不能改善的患者，以及嚴(yán)重心力衰竭經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療不能改善的患者，應(yīng)當(dāng)考慮急診手術(shù)。3.限制性室間隔缺損的患兒，l歲以內(nèi)室間隔缺損自發(fā)閉合的可能性較大，5歲以后幾乎不可能自發(fā)閉合，對(duì)于這類患者是否手術(shù)仍有爭(zhēng)議。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.完成術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查。2.所有患者應(yīng)當(dāng)測(cè)量四肢血壓以排除可能合并的主動(dòng)脈畸形，如主動(dòng)脈弓中斷和主動(dòng)脈縮窄。3.重度肺動(dòng)脈高壓患者，術(shù)前給予間斷吸氧治療和應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，有利于降低全肺阻力，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。4.有充血性心力衰竭者，首先考慮強(qiáng)心利尿治療以改善心臟功能。5.病情嚴(yán)重的嬰幼兒應(yīng)當(dāng)注意術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持治療。（三）麻醉、體外循環(huán)方法靜脈吸入復(fù)合麻醉。升主動(dòng)脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。激活全血凝固時(shí)間(簡(jiǎn)稱ACT)保持在400秒以上，使用抑肽酶者保持在750秒以上。（四）手術(shù)方法1.體位及切口多為仰臥位胸前正中切口。為了美容的效果，可以選擇左側(cè)臥位右側(cè)胸部切口。2.心臟切口右心房切口顯露膜周室缺最佳，操作方便，易于避免誤傷傳導(dǎo)系統(tǒng)，容易顯露及避免誤傷主動(dòng)脈瓣，保全了右心室的完整，極少發(fā)生術(shù)后切口出血問題。經(jīng)右心室切口閉合室間隔缺損已非常少用。多用于經(jīng)右心房切口顯露欠佳的室缺，如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺動(dòng)脈瓣狹窄(如法洛四聯(lián)癥)。這些手術(shù)常要做右心室直切口。如做跨環(huán)補(bǔ)片或建立心外通道，右心室切口要遠(yuǎn)離左前降支5-10mm。干下型室缺經(jīng)肺動(dòng)脈切口修補(bǔ)。3.顯露室間隔缺損切開右心房前壁，用牽引線將切口的后緣縫在右縱隔胸膜上，切口前緣上、下兩端各縫一牽引線并用心房拉鉤顯露出三尖瓣口。一般用鑷子適當(dāng)提拉隔葉即可顯露出缺損。有時(shí)為充分顯露隔葉下缺損，將內(nèi)乳頭肌自附著點(diǎn)切斷后拉向右前方，缺損閉合后，再將乳頭肌斷端縫合復(fù)位。有的內(nèi)乳頭肌分幾個(gè)小肌束，切斷后不易復(fù)原，也可沿隔葉瓣環(huán)切開隔葉根部顯露出缺損，用牽引線拉開瓣葉進(jìn)行瓣下缺損修補(bǔ)，并于缺損閉合后，用5-0無(wú)創(chuàng)針線縫合瓣葉上的切口。4.閉合室間隔缺損（1）間斷縫合固定室間隔缺損補(bǔ)片：膜周室間隔缺損多數(shù)用自體心包或滌綸片閉合。補(bǔ)片用4-0無(wú)創(chuàng)傷雙頭針線帶小墊片做間斷褥式縫合。第l個(gè)褥式縫合在缺損前緣相當(dāng)1點(diǎn)處。隨后逆時(shí)針方向再縫2-3個(gè)褥式縫線。每縫下一針時(shí)，都利用前一個(gè)縫線向下牽拉顯露下針的部位。為防止損傷主動(dòng)脈瓣葉，當(dāng)縫近該區(qū)域時(shí)由助手用手指將心室前壁向右心室腔內(nèi)推壓，同時(shí)術(shù)者向上牽拉前一隔葉交界的組織，看清局部室缺邊緣及附近的主動(dòng)脈瓣再下針。在缺損下緣要縫2個(gè)轉(zhuǎn)移針：一個(gè)在主動(dòng)脈瓣環(huán)附近，為了不致誤傷瓣葉及穿越中央纖維體的傳導(dǎo)束，轉(zhuǎn)移針要遠(yuǎn)離主動(dòng)脈瓣環(huán)；另一個(gè)轉(zhuǎn)移針在隔瓣環(huán)與室間隔交界處，此轉(zhuǎn)移針用無(wú)創(chuàng)雙頭針線，先縫室間隔組織后再縫瓣葉根部，然后再用另一針直接縫在瓣葉根部，兩針均穿過(guò)補(bǔ)片，打結(jié)后，將瓣葉與間隔間的間隙完全閉合。第2個(gè)轉(zhuǎn)移針縫過(guò)后，接著再縫4-5個(gè)帶小墊片的間斷褥式縫線，每個(gè)縫針都從房面穿過(guò)隔瓣根部再縫到補(bǔ)片上。縫在瓣葉根部的縫線不要距瓣環(huán)太遠(yuǎn)，一般不要超過(guò)2mm，以免影響瓣葉功能。在縫缺損后下緣時(shí)，注意避開內(nèi)乳頭肌及腱索，以保全瓣葉的功能。（2）間斷及連續(xù)縫法固定室缺補(bǔ)片：經(jīng)右心房切口，缺損邊緣的頭側(cè)顯露較差，如用間斷褥式(帶小墊片)縫法則手術(shù)操作比較容易，而缺損的足側(cè)邊緣顯露較好，用連續(xù)縫合法則比較簡(jiǎn)便。顯露室缺及固定補(bǔ)片的間斷褥式縫合方法同(1)所述。縫好室缺的隔葉邊緣及轉(zhuǎn)移針后，按逆時(shí)針方向連續(xù)縫合，到第1個(gè)褥式縫線處與之匯合并打結(jié)。如室間隔靠近隔瓣根部的邊緣有殘余的膜樣組織，則可利用最后一個(gè)褥式縫針，逆時(shí)針方向連續(xù)縫法將補(bǔ)片固定在膜樣組織邊緣。在室間隔缺損完全閉合前，停止左心吸引，使左心室腔充滿積血，并請(qǐng)麻醉師加壓膨肺，將左心內(nèi)殘存氣體隨血液擠出心腔外，再打最后一個(gè)線結(jié)。左心排氣后，松開主動(dòng)脈阻斷鉗，并將主動(dòng)脈根部灌注停跳液的針管連通左心吸引，持續(xù)負(fù)壓吸引及排氣。在復(fù)溫并行循環(huán)及心臟跳動(dòng)下，閉合右心房切口。右心房切口一般用4-0無(wú)創(chuàng)針線縫兩道，第1道為連續(xù)褥式縫合，第2道為單純連續(xù)縫合。避免發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯。在固定室間隔缺損的補(bǔ)片時(shí)均存在誤傷缺損后下緣傳導(dǎo)束的可能性。根據(jù)傳導(dǎo)束的走行以及傳導(dǎo)束與膜周缺損的關(guān)系，所有在室缺后下緣的縫針都應(yīng)當(dāng)縫在距邊緣2-3mm處。（3）右心室切口：右心室切口撐開后再用小靜脈拉鉤向頭側(cè)提拉漏斗間隔，進(jìn)一步顯露室間隔缺損的下緣、三尖瓣前葉及隔葉以及中央纖維體與主動(dòng)脈瓣環(huán)構(gòu)成的缺損后上邊緣。經(jīng)右心室切口修補(bǔ)，可用間斷褥式(帶小墊片)加連續(xù)縫合固定補(bǔ)片。第1個(gè)褥式縫在隔葉與小梁間隔緣的臨界處，距缺損下緣約3mm，相當(dāng)于內(nèi)乳頭肌水平線下。然后順時(shí)針方向在第1針附近縫第2個(gè)褥式，通常這一縫線即轉(zhuǎn)移針，打結(jié)后消除間隔與瓣葉的間隙。接著縫第3或第4、5針褥式，每個(gè)縫針都從心房面進(jìn)針穿過(guò)三尖瓣隔瓣根部，距瓣環(huán)不超過(guò)2mm處出針。第2個(gè)轉(zhuǎn)移針縫在主動(dòng)脈瓣環(huán)或前葉與心室-漏斗皺褶附近。然后再縫l-2針間斷褥式即縫到缺損上緣。各縫線穿過(guò)補(bǔ)片后，將補(bǔ)片送人心腔，每對(duì)縫線打結(jié)后缺損的大部分已閉合，余下未閉合部分用連續(xù)縫法(逆時(shí)針方向)將補(bǔ)片固定在缺損邊緣上。在結(jié)扎最后一對(duì)縫線時(shí)，停止左心吸引，請(qǐng)麻醉師加壓膨肺，將左心內(nèi)氣體驅(qū)出左心腔。在開始連續(xù)縫合補(bǔ)片時(shí)，即可復(fù)溫。將主動(dòng)脈根部灌注液針管與左心吸引連通，開始負(fù)壓吸引排氣并松開主動(dòng)脈阻斷鉗，使心臟復(fù)跳。于并行循環(huán)及心臟復(fù)跳條件下，用4-0或5-0無(wú)創(chuàng)針線先連續(xù)褥式縫合一道，再單針連續(xù)縫合一道，使右心室切口密切對(duì)合。（4）經(jīng)肺動(dòng)脈切口：顯露出干下室缺的右上邊緣，即分隔兩組半月瓣的纖維嵴。室缺的下緣均為肌性組織。缺損位于肺動(dòng)脈下，略呈三角形。缺損要用補(bǔ)片閉合，不宜直接縫合，以免半月瓣變形而產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。干下缺損的另一個(gè)特殊問題是上緣組織極少，常不易牢固地縫合，即使有纖維嵴，縫線也容易撕脫，所以固定上緣的補(bǔ)片時(shí)應(yīng)當(dāng)將縫針從肺動(dòng)脈瓣環(huán)穿出，使縫線上的小墊片留在半月瓣兜內(nèi)，以防縫線撕脫。由于缺損的右下緣位置最隱蔽，所以要先縫該處的補(bǔ)片，以免最后縫合時(shí)顯露及縫合困難。用自體心包片或滌綸補(bǔ)片，用間斷褥式(帶小墊片)及連續(xù)縫合法固定補(bǔ)片，閉合缺損。用4-0無(wú)創(chuàng)針線或普通帶小墊片的無(wú)創(chuàng)雙頭針線，從缺損右下緣6或7點(diǎn)處開始縫第l針。然后順時(shí)針方向沿缺損邊緣再縫1-2個(gè)褥式，縫針穿過(guò)補(bǔ)片的相應(yīng)部位后，在缺損的上緣(近肺動(dòng)脈瓣處)縫2-3個(gè)褥式在瓣環(huán)上，縫針都從半月瓣兜內(nèi)穿出后再縫到補(bǔ)片上，小墊片留在半月瓣竇內(nèi)。最后各對(duì)褥式縫線打結(jié)后，利用最后1根針線繼續(xù)順時(shí)針方向連續(xù)縫合缺損緣的其余部分，直至與第l針匯合并打結(jié)，將補(bǔ)片固定在缺損的右心室面。左心排氣與心臟復(fù)蘇以及右心室切口閉合均與(3)所述方法相同。干下缺損距傳導(dǎo)束較遠(yuǎn)，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)較低。干下缺損的上緣是主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈瓣的兩個(gè)瓣環(huán)相融合的延續(xù)組織，其余的邊緣由心室-漏斗部皺褶及小梁間隔組成。術(shù)前如已確診合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，應(yīng)當(dāng)在開始體外循環(huán)之前，先插好左心引流管，以免主動(dòng)脈瓣漏血導(dǎo)致左心膨脹。術(shù)中經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注停跳液無(wú)效時(shí)，必須切開主動(dòng)脈前壁，直接由冠脈開口灌注。（5）肌部室間隔缺損閉合術(shù)：體外循環(huán)開始后，常規(guī)切開右心房探查，并請(qǐng)麻醉師膨肺進(jìn)一步觀察及證實(shí)室間隔缺損的確切位置，同時(shí)發(fā)現(xiàn)或排除多發(fā)室間隔缺損。肌部室間隔缺損的位置較高者，可切開右心房或右心室。右心室切口平行并距離冠狀動(dòng)脈左前支5mm。經(jīng)切口顯露出室間隔缺損，用2個(gè)氈條，1個(gè)在心腔內(nèi)墊于缺損下方，另l個(gè)在心表面墊在切口近旁，用4-0無(wú)創(chuàng)傷針線，穿過(guò)氈條及缺損縫2-3個(gè)間斷褥式，抽緊縫線，閉合缺損，縫線在心外打結(jié)。切開左心室閉合肌部室缺。一般術(shù)前雖可診斷為多發(fā)缺損，但準(zhǔn)確位置及數(shù)目常不確定，術(shù)中雖經(jīng)右心探查，因肌束及其間隙的影響也無(wú)法確定。肌部缺損常靠近間隔下部。將心尖墊高，在左心尖無(wú)血管區(qū)平行左前降支走行方向的左心室面做一小切口，左心室腔內(nèi)室間隔面光滑而極少肌小梁，很容易找到缺損予以閉合。如為多發(fā)缺損，互相很靠近，可用一較大的補(bǔ)片修補(bǔ)。（6）室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的處理：手術(shù)治療有分期及同期兩種方法。分期手術(shù)為先閉合未閉導(dǎo)管，再次手術(shù)閉合室間隔缺損。適合做分期手術(shù)的病例包括：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉已確診，雖然不能完全排除并發(fā)室間隔缺損，但并存室間隔缺損的可能性不大者；幼兒已確診動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，且有大量左向右分流，合并小室間隔缺損者；心外科醫(yī)師缺乏閉合手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。適合做同期手術(shù)的病例包括：心內(nèi)的左向右分流以室缺為主，合并細(xì)小的未閉動(dòng)脈導(dǎo)管；室缺及未閉動(dòng)脈導(dǎo)管均已確診，并合并重度肺動(dòng)脈高壓者；癥狀較輕，但為了減輕患者2次手術(shù)的負(fù)擔(dān)，可施行同期閉合手術(shù)。患者仰臥位。按常規(guī)做胸部正中切口及深低溫(20℃)、低流量l5-20ml／kg·min體外循環(huán)準(zhǔn)備。嬰幼兒期患兒多數(shù)可在建立體外循環(huán)前分離未閉導(dǎo)管，并結(jié)扎或備用。對(duì)于大齡患兒的粗大未閉導(dǎo)管，應(yīng)當(dāng)特別強(qiáng)調(diào)在開始體外循環(huán)之前必須完全做好插管準(zhǔn)備，包括升主動(dòng)脈，上、下腔靜脈及左心引流管，防止左心膨脹。在體外循環(huán)及降溫過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)控制結(jié)扎線或用手指在肺動(dòng)脈分叉處壓迫動(dòng)脈導(dǎo)管開口，防止灌注肺。如已分離并置結(jié)扎線者，在并行循環(huán)開始后可直接結(jié)扎未閉導(dǎo)管。并行循環(huán)前未顯露動(dòng)脈導(dǎo)管者，并行循環(huán)后暫不降溫，保持心臟跳動(dòng)，此時(shí)動(dòng)脈壓力及心臟張力減小，用紗布敷在肺動(dòng)脈主干及右心室流出道表面，由助手將心臟拉向足端，顯露出肺動(dòng)脈分叉部分，剪開局部反折的心包，解剖未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。如不能事先阻斷動(dòng)脈導(dǎo)管，可于阻斷主動(dòng)脈后，切開肺動(dòng)脈，顯露導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)的開口，直視下閉合。然后恢復(fù)淺低溫及高流量體外循環(huán)，切開心臟，閉合室間隔缺損。在這類手術(shù)中盡量不要在心包囊內(nèi)游離導(dǎo)管后壁，特別是導(dǎo)管四周粘連重或局部顯露欠佳的，強(qiáng)行游離或擬在導(dǎo)管背側(cè)穿過(guò)阻斷帶等做法均極其危險(xiǎn)，極易發(fā)生難以控制的管壁破裂及大出血。預(yù)防灌注肺。如試行游離導(dǎo)管不成功，則進(jìn)行降溫，并于心臟停跳后用手指在肺動(dòng)脈分叉處加壓，以免血流灌入肺循環(huán)。粗大的導(dǎo)管或在肺動(dòng)脈壁外用手指壓迫不確實(shí)者，在降溫到28℃時(shí)，減少灌流量1／2或達(dá)到40-30ml／kg·min后，切開肺動(dòng)脈主干前壁，將手指伸迸管腔，直接堵住導(dǎo)管開口，然后恢復(fù)灌注量，繼續(xù)降溫達(dá)25℃或20℃。直視下閉合動(dòng)脈導(dǎo)管。在低溫低灌流量20-15ml／kg·min下切開肺動(dòng)脈主干，直視下閉合動(dòng)脈導(dǎo)管。低灌流量可防止心腦氣栓并發(fā)癥。從導(dǎo)管開口不斷有少量血液流人手術(shù)野，需用有效的負(fù)壓吸引，吸凈血液，方不致影響手術(shù)操作。（7）室缺合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的處理：干下型室缺合并圓椎間隔大缺損，主動(dòng)脈瓣葉失去支持，并且由于局部血流的沖擊，半月瓣脫墜、瓣葉弛張及變硬，從而加重3個(gè)瓣葉的對(duì)合不全，產(chǎn)生不同程度的反流。幼兒患者如早期修復(fù)室間隔缺損，則關(guān)閉不全可望在手術(shù)后得到矯正。大齡患者或手術(shù)較晚者常常必須在室缺閉合術(shù)同時(shí)做主動(dòng)脈瓣成形術(shù)，或做必要的瓣膜置換術(shù)后才能達(dá)到較好的療效。（8）室缺合并二尖瓣關(guān)閉不全的處理：室缺合并二尖瓣關(guān)閉不全在小兒中并不少見。臨床可在胸骨左緣第3、4肋間聞及與室間隔缺損性質(zhì)不同并向腋下傳導(dǎo)的二尖瓣關(guān)閉不全雜音。多超聲心動(dòng)圖或選擇性左心造影可以確診，并可判斷二尖瓣反流的程度。術(shù)中先經(jīng)房間隔或右側(cè)房間溝切口進(jìn)入左心房，做瓣環(huán)成形術(shù)?？墒盏筋A(yù)期的效果。少數(shù)室間隔缺損合并二尖瓣關(guān)閉不全，是瓣葉發(fā)育不全、瓣葉裂、雙孔狀畸形以及腱索或乳頭肌異常所致，可根據(jù)不同的病變行二尖瓣成形術(shù)。病變嚴(yán)重不能修復(fù)者可行二尖瓣置換術(shù)。（五）手術(shù)結(jié)果大齡患者的手術(shù)死亡率已經(jīng)接近于零。月齡<6個(gè)月、特別是體