外耳病損臨床路徑表單

外耳病損日間手術(shù)臨床路徑一、適用對象第一診斷為外耳道囊腫（ICD-10：H61.806）、外耳道腫物（ICD-10：H61.901）、外耳道膽脂瘤（ICD-10：H60.400x004）、外耳道肉芽腫（ICD-10：H60.403）、外耳道外生骨疣（ICD-10：H61.802）、外耳道血管瘤（ICD-10：D18.000x506）、外耳道良性腫瘤（ICD-10：D23.201）、耳廓腫物（ICD-10：H16.100x008）、耳廓良性腫瘤（ICD-10：D23.200x002），行外耳病損切除日間手術(shù)。二、診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南—耳鼻咽喉頭頸外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。（一）臨床表現(xiàn)：無明顯誘因觸及單個(gè)或多個(gè)外耳道、耳廓腫物，部分病人可伴有疼痛，紅腫，波動(dòng)感、聽力下降。（二）輔助檢查：必要時(shí)可行電子纖維耳內(nèi)鏡、聽功能檢查，如不能明確者，選用顳骨CT檢查。三、治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南—耳鼻咽喉頭頸外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。（一）外耳病損診斷明確。（二）患者有意愿積極手術(shù)。（三）患者一般情況良好，無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，能夠耐受手術(shù)。手術(shù)治療：外耳病損切除術(shù)（最長徑＜5cm，不造成明顯外耳道狹窄、耳廓畸形）。四、標(biāo)準(zhǔn)住院日1天五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）第一診斷必須符合外耳病損代碼（外耳道囊腫（ICD-10：H61.806）、外耳道腫物（ICD-10：H61.901）、外耳道膽脂瘤（ICD-10：H60.400x004）、外耳道肉芽腫（ICD-10：H60.403）、外耳道外生骨疣（ICD-10：H61.802）、外耳道血管瘤（ICD-10：D18.000x506）、外耳道良性腫瘤（ICD-10：D23.201）、耳廓腫物（ICD-10：H16.100x008）、耳廓良性腫瘤（ICD-10：D23.200x002））。（二）當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六、術(shù)前準(zhǔn)備（一）必須的檢查項(xiàng)目：1、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2、血型、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。3、心電圖及正位胸片。七、手術(shù)（一）麻醉方式：局部浸潤麻醉。（二）術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（三）輸血：通常無需輸血。（四）病理：石蠟切片明確診斷。八、術(shù)后恢復(fù)（一）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者癥狀體征而定。（二）術(shù)后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。九、出院標(biāo)準(zhǔn)（一）外耳切口愈合良好。（二）無外耳切口感染、紅腫、滲液、裂開等情況。（三）沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。十、變異及原因分析。出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，如外耳切口愈合不良，外耳道、耳廓感染，皮膚缺損，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長和費(fèi)用增加。二、外耳病損臨床路徑表單（一日病房）適用對象：第一診斷為外耳道囊腫（ICD-10：H61.806）、外耳道腫物（ICD-10：H61.901）、外耳道膽脂瘤（ICD-10：H60.400x004）、外耳道肉芽腫（ICD-10：H60.403）、外耳道外生骨疣（ICD-10：H61.802）、外耳道血管瘤（ICD-10：D18.000x506）、外耳道良性腫瘤（ICD-10：D23.201）、耳廓腫物（ICD-10：H16.100x008）、耳廓良性腫瘤（ICD-10：D23.200x002）行外耳病損摘除術(shù)（ICD-9-CM:7792）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：1天時(shí)間住院第1天（術(shù)前）住院第1天（手術(shù)）住院第1天（術(shù)后）主要診療工作eq\o\ac(□,√)詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫eq\o\ac(□,√)上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估eq\o\ac(□,√)初步確定手術(shù)方式和日期eq\o\ac(□,√)根據(jù)檢查結(jié)果，確定手術(shù)方案eq\o\ac(□,√)向患者及其家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)eq\o\ac(□,√)簽署手術(shù)知情同意書eq\o\ac(□,√)手術(shù)前再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡和手術(shù)方案eq\o\ac(□,√)手術(shù)eq\o\ac(□,√)完成手術(shù)記錄eq\o\ac(□,√)完成手術(shù)日病程記錄eq\o\ac(□,√)向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)eq\o\ac(□,√)上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及病情評估、確定有無手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，確定今日出院eq\o\ac(□,√)完成出院記錄、出院證明書eq\o\ac(□,√)向患者交待出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：eq\o\ac(□,√)耳科護(hù)理常規(guī)eq\o\ac(□,√)二級護(hù)理eq\o\ac(□,√)普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：eq\o\ac(□,√)血常規(guī)、尿常規(guī)eq\o\ac(□,√)肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能eq\o\ac(□,√)感染性疾病篩查eq\o\ac(□,√)心電圖、胸片eq\o\ac(□,√)擬今日下午在局部麻醉下行耳廓腫物摘除術(shù)術(shù)前其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：eq\o\ac(□,√)耳科術(shù)后護(hù)理常規(guī)eq\o\ac(□,√)二級護(hù)理eq\o\ac(□,√)軟飯飲食eq\o\ac(□,√)抗菌藥物酌情使用止血藥物患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：eq\o\ac(□,√)標(biāo)本送病理檢查eq\o\ac(□,√)心電監(jiān)護(hù)酌情吸氧其它特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：抗菌藥物eq\o\ac(□,√)清潔換藥出院帶藥eq\o\ac(□,√)門診隨診主要護(hù)理工作eq\o\ac(□,√)介紹病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員eq\o\ac(□,√)入院護(hù)理評估eq\o\ac(□,√)宣教等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者今日禁食eq\o\ac(□,√)按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療eq\o\ac(□,√)觀察患者病情變化eq\o\ac(□,√)術(shù)后心理與生活護(hù)理eq\o\ac(□,√)指導(dǎo)術(shù)后患者保持創(chuàng)面干燥eq\o\ac(□,√)出院宣教：生