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安寧療護評估表護理人員護計劃于療護疼痛治療藥物之建議:

□無□有Forcancerpain:Acetaminophen□NSAID□Tramadol□Demerol□Codeine□Morphine□Adjuvant其他__________________Forbreakthroughpain:□無□有________________________預(yù)防處理便秘措施:□無□灌腸□藥物□其他__________________2.協(xié)助其他癥狀處置之建議：□藥物治療：如__________________□緩解性化療□緩解性放療療護處置：□噴霧處置□水腫按摩□腹部按摩□傷口換藥□其他療護指導(dǎo)：□飲食指導(dǎo)□復(fù)健指導(dǎo)□其他指導(dǎo)舒適護理：□移位□翻身擺位□床上擦澡□穿上洗頭□美足護理□放松療法□皮膚護理□口腔護理□被動運動其他__________________3.心理社會問題照護：病人：□支持與傾聽□轉(zhuǎn)介□提供適當(dāng)處置__________________家屬：□支持與傾聽□轉(zhuǎn)介□提供適當(dāng)處置__________________靈性宗教需求照護：病人：□生命回顧□生命意義的討論□人際關(guān)系的修復(fù)連結(jié)□宗教信仰的加深□宗教儀式實行□后事交代□協(xié)助心愿達成□轉(zhuǎn)介其他_______家屬：□生命回顧□生命意義的討論□人際關(guān)系的修復(fù)連結(jié)□宗教信仰的加深□宗教儀式實行□后事交代□協(xié)助心愿達成□轉(zhuǎn)介□其他__________________協(xié)助病人認(rèn)知：病人：□診斷□病情與預(yù)后□DNR簽署___家屬：□診斷□病情與預(yù)后□DNR簽署___6.協(xié)助療護模式?jīng)Q策：管路放置取舍（□Endotrachealtube□NGtube□Foley□Chest□tube/pigtail□PEG/Gastrostomy/Jejunostomy□Tracheostomy□other__________________）營養(yǎng)水分取舍：（□TPN□IVfluidbloodtransfusion□other__________________）藥物取舍：（□antibiotics□sedatives□opioids□steroids□other__________________）檢查取舍：（□影像檢查□血液檢查□病理切片□其他__________________）死亡準(zhǔn)備：（□瀕死癥狀評估與護理□遺體護理□臨終照顧場所________□其他__________________）出院準(zhǔn)備：（□本院安寧住院□本院安寧居家□本院一般居

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