《科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動記錄簿》

1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動記錄本2醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本填寫要求一、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并二、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員三、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療四、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月容。五、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責(zé)。六、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。七、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。3醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度一、科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理的各項工作，下設(shè)三個質(zhì)量控制組：醫(yī)療二、負責(zé)制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實施；對全科的醫(yī)療質(zhì)量與安全進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展控工作。三、負責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度、崗位責(zé)任、各種技術(shù)標(biāo)準、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識。按質(zhì)量管理標(biāo)準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行質(zhì)量控制，采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行督促、檢查、分析、評價，提出改進對科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進行總結(jié)，并做好活動記錄，作為科室質(zhì)量持續(xù)改進依據(jù)，由科室主任審閱后簽名負責(zé)。五、定期(每季度或每半年或每年)對相關(guān)質(zhì)量與安全指對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。4醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員名單：人人員組成姓名職稱職務(wù)組長副主任醫(yī)師科室主任成員副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師住院醫(yī)師住院醫(yī)師住院醫(yī)師住院醫(yī)師住院醫(yī)師主管護師護師護士長5醫(yī)療質(zhì)量與安全管理各質(zhì)量控制組成員及工作職責(zé)2、工作職責(zé)1)負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的各項工作，根據(jù)本科室的特點，制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實施。2)對全科的醫(yī)療質(zhì)量與安全進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展科室日常質(zhì)控工作。3)負責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度、各種技術(shù)標(biāo)準、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準，進行全員質(zhì)量教育。4)討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運行情況，對診療質(zhì)量(住院時間超過30天、并發(fā)癥、核心制度執(zhí)行情況等)、病歷投訴糾紛、醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療質(zhì)量管理科所發(fā)《整改通知書》等進行有針對性的質(zhì)控。下個周期中)對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量6醫(yī)療質(zhì)量與安全管理3.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員職責(zé)(分工)：鄭治：負責(zé)定期對骨一科醫(yī)務(wù)管理核心制度落實情況，對檢查結(jié)果進行分析總結(jié)及提出整改措施，同時將檢查張竹青、盧榮懷：負責(zé)定期對骨一科護理、腕帶識別、轉(zhuǎn)交接登記、交接程序和身份識別制度、口頭醫(yī)囑制度、患者參與醫(yī)療安全落實情況進行自行檢查，對檢查結(jié)果進行分析、總結(jié)并提出改進意見，匯報科室主任及醫(yī)務(wù)科。朱孝勇、康甫：負責(zé)每季度對骨一科發(fā)生住院時間超過改措施，于每季度末以電子版形式上報醫(yī)務(wù)科。高佩林、吳?。好吭聦且豢瞥鲈翰“傅目咕幬锖侠硎褂眠M行督察，督察內(nèi)容包括科室抗菌藥物使用的比例、抗菌藥物使用合理性、特殊使用級抗生素使用率，并對科室抗菌藥物合理使用情況進行分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出進一步改進方案；上述督察信息由科主任簽字并以電子文檔形式與分析，查找原因并提出整改措施。將信息登記后加蓋科室印章科室存檔，每個季度把整改措施以電子版形式上報醫(yī)務(wù)朱東東、張竹青、：負責(zé)對骨一科各危重患者搶救成功7醫(yī)療質(zhì)量與安全管理率、危急值報告登記率和處理比率進行統(tǒng)計與分析，查找原因并提出整改意見，將信息登記后加蓋科室印章科室存檔，每個季度把整改措施以電子版形式上報醫(yī)務(wù)科。吳健、高佩林：將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脊柱骨折、四肢嚴重創(chuàng)傷作為骨一科重點疾病進行管理，做好出院后隨訪工作，提高疾病的治愈率，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組專職負責(zé)人做好每季度對重點疾病患者管理進行督察，了解隨訪率及治療效人員構(gòu)成秘書：高佩林2)對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3)組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。督促8醫(yī)療質(zhì)量與安全管理本科室人員加強學(xué)習(xí)，掌握醫(yī)院感染突發(fā)應(yīng)急處理能力；監(jiān)督醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況，清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況，手衛(wèi)生與自身防護落實情況等，加強醫(yī)院感染預(yù)防與4)總結(jié)本科室感染控制情況，對反映感染控制質(zhì)量的個案、指標(biāo)和感染管理科所發(fā)的《整改通知書》等進行有針組長：鄭治秘書：殷宏偉2、工作職責(zé)本科室的特點，制定科室相關(guān)管理制度，并組織實施。2)對科室臨床路徑與單病種的質(zhì)量數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析，動態(tài)監(jiān)測臨床路徑中相關(guān)指標(biāo)(平均住院日、平均住院費用等)的趨勢，采取有效措施完成醫(yī)院對臨床路徑的相關(guān)要求。3)對科室單病種的質(zhì)量數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析，9醫(yī)療質(zhì)量與安全管理根據(jù)動態(tài)監(jiān)測結(jié)果對單病種質(zhì)量進行實時的控制管理。下個周期中)對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量與安全管理2012-2013年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。(二)病歷書寫量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；醫(yī)療質(zhì)量與安全管理5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等)；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；(三)護理及醫(yī)院感染管理1．各班職責(zé)落實情況；2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o理到位情況；的規(guī)范性；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；醫(yī)療質(zhì)量與安全管理次性無菌物品是否按規(guī)范使用；15．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。二、改進措施1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理4．每月組織進行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責(zé)對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄1、病歷不及時完成4、表格病歷有空項改進措施5、病歷書寫簡單欠分析責(zé)任人：6、上級醫(yī)生查房記錄過簡責(zé)任人：7、輔助檢查不完善責(zé)任人：1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)2、強調(diào)加強工作責(zé)任心3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄三級查房制度的落實1、主任沒有按時查房2、主任查房沒有詳細分析3、主任查房記錄過簡4、主任查房記錄有時欠主任簽名改進措施高認識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價有所改進字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄、分析問題太簡單。改進措施、加強工作責(zé)任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、效果評價字有所改進日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄交接班制度的落實1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。改進措施、加強工作責(zé)任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、效果評價有所改進字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄1、科室擺藥有時未做到雙人核對。2、因加床多，床號混亂，影響查對。3、病人老、認知功能差影響查對。改進措施3、加強標(biāo)識的使用，特別是碗帶。4、加強工作責(zé)任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價有所改進字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄1、因會診費扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。的意識不強。4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強，目的性不強。1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費的規(guī)定。改進措施2、加強學(xué)習(xí)，提高會診的意識和會診單的書寫3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄改進措施效果評價字1、對知情談話重要性認識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。責(zé)任人：全科同志1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認識。2、加強學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責(zé)有所改進日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理字日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認識。改進措施2、加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。效果評價有所改進醫(yī)療質(zhì)量與安全管理字日字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄3、吸痰器清潔不到位。責(zé)任人；護長、護士、護工。1、督促護工、護士做好病人的清潔護理工作。改進措施2、加強護生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。3、督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機清潔后用布袋蓋好。效果評價有所改進字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期主要檢查量存在問題(包括患改進措施藥品不良反應(yīng)報告、報告程序不熟悉。3、報告表填寫不完整。1、加強相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認識。、加強工作責(zé)任心。3、加強相關(guān)知識的培訓(xùn)。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽有所改進11日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期醫(yī)院感染報告3、報告意識有待提高。1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認識。改進措施2、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準的3、建章立制，明確責(zé)任，與獎金掛鉤。效果評價有所改進字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理字日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期改進措施醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理1、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案2、對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準掌握不十分到位。2、加強對醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)3、加強工作責(zé)任心4、建章立制，加強管理效果評價字有所改進11字日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認識二、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理確責(zé)任，加強責(zé)任追究。2012年12月30日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理廬江縣人民醫(yī)院附件實施臨床路徑患者滿意度調(diào)查表您好，根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過程及結(jié)果，結(jié)合您的感受，填寫本問卷。非常感謝您對我們工作的支持！未介紹(0分)項？□詳細(10分)□較詳細(8分)□一般(5分)□未介紹(0分)□是(10分)□否(0分)□是(10分)□否(0分)□是(10分)□否(0分)？□是(10分)□否(0分)□滿意(10分)□基本滿意(8分)□一般(5分)□不滿意(0分)不滿