地方醫(yī)改方案大盤點

地方醫(yī)改方案大盤點（2010年第15期）0/125\o"分享"分享標簽:地方醫(yī)改新農(nóng)合醫(yī)改方案日志原文：/158853769.html醫(yī)保闡釋充分余項未見突破文/顧昕余暉熊茂友王龑

至2010年6月中旬，除上海市醫(yī)改方案公布，省級《醫(yī)改方案》或《醫(yī)改實施方案》已相繼出臺了30份，其中相當一部分省級醫(yī)改方案的內(nèi)容頗有地方特色。本文按照國家《醫(yī)改方案》中關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項重點安排（即加快推進基本醫(yī)療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化、推進公立醫(yī)院改革試點），對上述30份省級醫(yī)改方案進行綜合評述。通覽30個省份的醫(yī)改方案，我們發(fā)現(xiàn)兩個鮮明的特征。其一，各省醫(yī)改方案在基本醫(yī)療保障體系的建設，大多給出了相對充分的闡述，而在其他方面的內(nèi)容則相對簡單、貧乏；其二，很多省份的醫(yī)改方案在很多方面同國家《醫(yī)改方案》和《醫(yī)改實施方案》完全一致，缺乏具有針對性的措施安排。基本醫(yī)保醫(yī)保擴面各省按照其醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀，提出了擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面計劃實現(xiàn)的目標。國家醫(yī)改實施方案要求，在2009～2010年間，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（下稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！保?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（下稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（下稱“新農(nóng)合”）參保率均提高達90％以上。黑龍江、海南和北京計劃提前達成/超額達成國家目標。江蘇、廣東、福建、江西、遼寧、寧夏計劃到2011年在三項醫(yī)保上均超額達成國家目標。西藏在農(nóng)牧民中實行全民免費醫(yī)療；天津市自2004年起實施新農(nóng)合試點工作，截至2009年8月，新農(nóng)合參合率已達，該市新農(nóng)合已實現(xiàn)全覆蓋，故西藏、天津市方案中未提及新農(nóng)合。余下省份在新農(nóng)合參保率的目標上都不低于國家要求的90%，有些省份的目標更是近乎100%，例如遼寧（）、廣東（98%）和黑龍江（98%）。即便是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率都比國家標準低的青海，新農(nóng)合參保率的目標也高達95%。區(qū)每人補助標準達到180元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助達到每人每年220元，略高于國家要求；北京、天津的醫(yī)改方案未給出具體的政府補貼標準。在個人繳費標準的要求上，只有廣西和江西完整地履行了省政府應該履行的職責。廣西要求城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費年人均成年居民不少于50元，未成年居民不少于30元；新農(nóng)合的個人繳費標準定為每人每年20元。江西要求參保城鎮(zhèn)居民個人繳費每人每年至少100元，新農(nóng)合的個人繳費標準定為每人每年30元。有13個?。▍^(qū)）（河北、江蘇、山西、陜西、甘肅、新疆、內(nèi)蒙古、廣東、福建、貴州、湖南、海南、山東）部分履行了?。▍^(qū)）政府應該履行的職責，明確了新農(nóng)合繳費標準為每人每年30元。但均未提及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的個人繳費水平。西藏、天津未提及個人繳費標準問題。剩余13個省份與國家版醫(yī)改實施方案一樣，只籠統(tǒng)要求適當提高個人繳費標準，并未明確指出具體的繳費標準。各省根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展狀況，結合現(xiàn)有的水平，給出了住院、門診報銷各自計劃實現(xiàn)的目標（見表1）。江西、山東、廣西、湖北、河北、四川目標報銷比例并不明確。西藏醫(yī)改方案中因對農(nóng)牧民實行特殊的醫(yī)療保障制度而沒有關于新農(nóng)合的內(nèi)容是正常的，但對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院報銷比例亦未規(guī)定。有22個省給出了具體的住院報銷比例水平，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院報銷比例最高的為江蘇、廣東、湖南、吉林4省，報銷比例達80%，報銷比例最低的為山西、青海、重慶等3省，報銷比例70%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷比例最高的為廣東、貴州、吉林3省，報銷比例65%，報銷比例最低的為山西、福建、浙江4省，報銷比例50%；新農(nóng)合住院報銷比例最高的為黑龍江，報銷比例65%，報銷比例最低的為江蘇、遼寧，均為45%。內(nèi)蒙古是明確將門診統(tǒng)籌納入新農(nóng)合的極少數(shù)省份之一。北京未具體化住院報銷比例的相關要求，但可從媒體報道獲知，北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項醫(yī)保住院報銷比例分別為85%～97%，60%，60%。國家醫(yī)改實施方案要求“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的６倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的６倍以上”。在這一點上，江蘇、甘肅、福建、江西將新農(nóng)合最高支付限額提高到了國家要求之上，達到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的8倍。有4個省將最高支付限額進一步具體化。其中，廣東規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高支付限額分別為12萬、8萬、6萬元；湖南規(guī)定，2009年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額提高到6萬元，大病互助最高支付限額提高到12萬～20萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高6萬元；海南規(guī)定新農(nóng)合最高支付限額達到4萬～5萬元；北京方案為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高限額分別為30萬、15萬元，未提及新農(nóng)合封頂線。余下22個省與國家要求一致。點評一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)?。ㄊ校ㄈ鐝V東、江蘇、浙江、北京等）的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政府補貼水平已經(jīng)超過了國家規(guī)定的最低標準，但令人感到意外的是，這些省份卻不愿意在其省級醫(yī)改方案中將正在執(zhí)行的政府補貼水平明確化。有多個省份沒有履行確定個人繳費水平的職責。住院報銷比例是基本醫(yī)療保障服務包的最核心內(nèi)容，部分省份也未明確。即便各省將服務包內(nèi)容確定的權力繼續(xù)下放到各市，但由省級政府就全省服務包的最低水平給出明確的規(guī)定，也是應盡的職責。因此，多省的醫(yī)改方案在這一點上不能令人滿意。大部分省份的醫(yī)改方案均未將門診報銷比例具體化。方案中較為常見的說法是探索常見病、多發(fā)病納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌范圍以及擴大新農(nóng)合補償范圍，比較籠統(tǒng)。造成這種現(xiàn)象的主要原因有二：其一，各地對于是否以及何時將門診統(tǒng)籌納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合尚未形成共識；其二，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中個人賬戶制度對于門診統(tǒng)籌的實施構成了一定的阻礙。還有一個非常值得關注的現(xiàn)象是，無論哪一類醫(yī)保，報銷比例最低的某些省份，在經(jīng)濟發(fā)展水平和地方財政收入水平上并非處在全國的下游之列。合理控制各項醫(yī)?；鸬漠斈杲Y余率和累計結余率上，各省醫(yī)改方案的表現(xiàn)參見表2。其中，江西、海南、吉林、寧夏、青海、新疆的工作最為細致，給出了3項醫(yī)保當期和累計結余率的所有計劃要求。北京方案中僅提到“合理控制基金結余率”，而未給出具體目標。廣東方案要求拓展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶使用功能，允許將個人賬戶延伸為家庭賬戶，供全體家庭成員使用，并將個人賬戶資金的支付范圍進一步擴大到疫苗接種、健康體檢以及中醫(yī)“治未病”等等。福建以“補充補償”或“二次補償”的方式設法解決醫(yī)保統(tǒng)籌基金結余率過高的問題。就保證醫(yī)保基金收支的公開透明性問題，江蘇、陜西（2010年方案）、新疆、廣東、吉林、天津（2009年方案）方案中未提及。河北、西藏兩省信息缺失。余下省份的要求與國家完全一致，即基金收支情況要定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次問題，部分省份計劃提前完成目標，云南2007年已實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保州（市）級統(tǒng)籌，2010年基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保州（市）級統(tǒng)籌；廣東提出在2009年即可基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的市級統(tǒng)籌；江西保證在2011年實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌，同時從2009年開始全面推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。部分省市提出了對新農(nóng)合統(tǒng)籌層次的探索，安徽計劃在有條件的市、縣（區(qū)）積極探索城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合統(tǒng)籌一體化；山西計劃2009年在太原市開展新農(nóng)合以市為單位統(tǒng)籌試點；廣西計劃2011年實現(xiàn)新農(nóng)合風險基金自治區(qū)級統(tǒng)籌；內(nèi)蒙古計劃2011年新農(nóng)合開展盟市級統(tǒng)籌試點；廣東計劃2009年有條件的市實現(xiàn)新農(nóng)合市級統(tǒng)籌；山東計劃2011年基本實現(xiàn)新農(nóng)合以市為單位補償；浙江計劃2011年有條件的地方要積極探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌。福建、貴州、重慶、海南雖均提出了2011年實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌（海南提出實現(xiàn)省級統(tǒng)籌），但均未能提出對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次的計劃。江蘇、甘肅、新疆、黑龍江、天津（2009年方案）方案中既未涉及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次計劃，又未涉及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次計劃。河北、西藏兩?。▍^(qū)）信息缺失。點評在合理控制醫(yī)保基金結余率的問題上，主要的障礙之一是如何應對城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬袀€人賬戶的高結余率。福建方案要求全面開展新農(nóng)合重大疾病住院大額醫(yī)療費用補充補償工作，補充補償基金從縣級新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中按照年人均2～3元的標準籌集。在住院補償額達到封頂線的情況下，參合農(nóng)民符合新農(nóng)合政策的未補償醫(yī)療費用，按照一定比例進行“二次補償”，最高支付限額20萬元。這一舉措實際上提高了參合農(nóng)民的大病補償封頂線，補償基金從新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中抽取，從而能降低新農(nóng)合基金結余率。

醫(yī)療救助完善醫(yī)療救助制度上，貴州、河南兩省要求救助基金累計占當年籌集資金的結余率不超過15%；廣西、新疆、福建、浙江、重慶、北京6?。▍^(qū)、市）取消救助起付線，提高救助比例，簡化救助程序；福建、江西、北京提出接受社會慈善捐助的醫(yī)療救助基金，完善社會救助機制。醫(yī)療救助完善醫(yī)療救助制度上，貴州、河南兩省要求救助基金累計占當年籌集資金的結余率不超過15%；廣西、新疆、福建、浙江、重慶、北京6?。▍^(qū)、市）取消救助起付線，提高救助比例，簡化救助程序；福建、江西、北京提出接受社會慈善捐助的醫(yī)療救助基金，完善社會救助機制。點評據(jù)初步調研，貴州、河南兩省的醫(yī)療救助均實現(xiàn)了基金化，即通過多渠道籌集的醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財政專戶，?？顚Ｓ?，當年基金結轉下一年使用。在此情形下，明確規(guī)定醫(yī)療救助基金的結余率，對于提高貧困人群的醫(yī)療保障水平具有實質性的意義。

醫(yī)保服務廣東、廣西、新疆、湖南、青海、山東、天津、陜西、寧夏、浙江、重慶、北京針對國家提出的談判機制和付費改革的要求，提出了探索按病種付費、按人頭付費、總額預付等多種基本醫(yī)療保險付費方式的具體舉措。其余省份不是沒有提及就是完全照抄國家醫(yī)改方案有關內(nèi)容。由于絕大多數(shù)省份早已實行了醫(yī)保預付制，實現(xiàn)了醫(yī)保機構與醫(yī)療機構的實時結算，因此在其醫(yī)改方案未加詳細闡述。北京方案中提到推廣使用“社?？ā?，可以實時結算。事實上，北京市2010年開始在全市發(fā)放新的“社?？ā?，這項工作到6月中旬尚未全部完成。內(nèi)蒙古提出要加強城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設，2009年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險信息實現(xiàn)自治區(qū)與盟市、旗縣（市、區(qū)）聯(lián)網(wǎng)，參保人員信息實現(xiàn)電子化管理，并進一步向基層延伸，盡快實現(xiàn)與街道、社區(qū)聯(lián)網(wǎng)；基本實現(xiàn)自治區(qū)、盟市、旗縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療服務機構信息系統(tǒng)對接，直接結算費用。湖南提出要2010年實現(xiàn)基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算，建立聯(lián)結醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)院、街道社區(qū)、金融機構的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡，建立區(qū)域性結算中心。2009年建立新農(nóng)合省級信息應用平臺，2010年新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)與各級定點醫(yī)院全面聯(lián)結。湖北提出要“到2011年，基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)之間的鏈接和信息共享，并基本實現(xiàn)網(wǎng)上同步結算。統(tǒng)籌基金支付部分由經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。推行住院救助在定點醫(yī)療機構直補，方便困難群眾就醫(yī)”。江蘇、河北未提及推廣“一卡通”。西藏、遼寧兩?。▍^(qū)）信息缺失。根據(jù)我們的進一步調查，這些省（區(qū)）的確尚未實現(xiàn)“一卡通”，但省內(nèi)各地正在逐步推進“一卡通”。完善新農(nóng)合參保人異地結算和轉移接續(xù)問題，河北、天津、北京未提及異地結算的相關問題，西藏信息缺失，余下26個省基本上都是籠統(tǒng)的提出要實現(xiàn)新農(nóng)合參保人的異地結算和轉移接續(xù)，但并未給出具體舉措。關于醫(yī)保經(jīng)辦城鄉(xiāng)一體化，除了河北和新疆信息缺失，余下28省要求與國家一致。其中，甘肅提出了更具體的計劃，即“做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接。逐步建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)一的信息平臺，實現(xiàn)資源共用、信息共享、結算同步、監(jiān)管統(tǒng)一的‘一站式’服務”。關于探索醫(yī)保經(jīng)辦服務的多元競爭，陜西、云南、新疆、青海、天津、北京未提及醫(yī)保經(jīng)辦服務多元競爭的相關內(nèi)容。西藏、遼寧缺乏有關信息，未能納入統(tǒng)計。余22省提出了以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務，但均論述籠統(tǒng)，未能提出具體措施。點評走向全民醫(yī)保的根本目的在于醫(yī)保機構發(fā)揮第三方購買者的角色，代表參保者的利益，向醫(yī)療機構集團購買醫(yī)藥服務。在此過程中，醫(yī)保付費改革和談判方式變革可謂第三方購買中最為重要的環(huán)節(jié)。無論是根本沒有提及的省份，還是完全照抄國家醫(yī)改方案有關內(nèi)容的省份，都沒有把握住推進醫(yī)改的這一最重要的抓手。所謂“一卡通”，并不僅僅是信息技術的問題，而是關涉到卡中內(nèi)含的關于保障水平（或醫(yī)保待遇）的制度設計問題，如何在后一個問題上開展深入細致的完善工作，各地似乎并沒有加以重視。

基本藥物各省醫(yī)改方案在基本藥物目錄的遴選上做法較統(tǒng)一，均根據(jù)國家基本藥物制度實施意見、基本藥物目錄管理辦法和基本藥物目錄，結合疾病譜變化和基層臨床用藥需求，制定各省基本藥物目錄，并根據(jù)實際情況定期調整。很多省份都編訂了地方版的《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》，一般是在國家版307種藥物的基礎上增加近百種藥物。廣西、江西在加強農(nóng)村藥品監(jiān)管、供應上提出了新目標。廣西方案要求“推進農(nóng)村藥品‘兩網(wǎng)’（監(jiān)督網(wǎng)、供應網(wǎng)）建設，鞏固農(nóng)村藥品協(xié)管員和信息員隊伍，提高農(nóng)村地區(qū)特別是邊遠山區(qū)藥品配送率”；江西方案提出“對農(nóng)村醫(yī)療機構和零售藥店基本藥物的供應覆蓋率達100%”的目標。但是，兩省方案均缺乏具體措施。北京、江蘇在基本藥物的物流信息化管理上有進一步的提法。北京方案要求“發(fā)展大型醫(yī)藥物流企業(yè)，促進藥品零售連鎖經(jīng)營，推進物流中心的信息化建設，形成城鄉(xiāng)一體、規(guī)范統(tǒng)一、集約高效的藥品配送、零售網(wǎng)絡”；江蘇在基本藥物的生產(chǎn)、監(jiān)管上進行了強調，要求“落實藥品質量受權人制度，加強對生產(chǎn)現(xiàn)場的檢查。逐步實行對基本藥物生產(chǎn)、配送企業(yè)電子監(jiān)管，年內(nèi)將抗微生物藥和注射劑品種納入電子監(jiān)管網(wǎng)”。其余26個省方案在基本藥物供應、定價方面與國家要求大體一致。在基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用上，所有省份醫(yī)改方案均與國家一致。其中，江蘇、廣西兩省醫(yī)改方案在基本藥物的生產(chǎn)、經(jīng)營資格認證上提出了要嚴格把關，實際上也沒有什么新意。江蘇方案提出“基本藥物生產(chǎn)企業(yè)在規(guī)定期限內(nèi)率先達到新修訂的藥品GMP要求，優(yōu)先實行新的GMP認證”，廣西方案要求“實施《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》（GSP），健全藥品經(jīng)營信用等級分類管理體系”。在這樣的情況下，各地政府（尤其是財政）自然會擔心藥品零差率政策的實施會給財政挖出一個無底洞。不要說財力不足的地方，即便是財力雄厚的省份，也不敢在其有關方案中明確基本藥物零差率政策的實施步驟。點評在基本藥物制度建設方面，各省醫(yī)改方案基本上是照抄國家醫(yī)改方案中的原則性表述，在具體的實踐中，各地基本藥物制度的落實遭遇重重困難。公正地說，基本藥物制度落實難的根源在于目前的制度設計本身存在著大量模糊和不切實際的內(nèi)容?；舅幬锬夸浺嬲l(fā)揮作用，最終還是要轉化為基本醫(yī)療保障體系的藥品目錄。在這里，為了避免誤解，有必要強調，所謂“醫(yī)保用藥目錄”，不單指由各地人保廳（局）管轄的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險用藥目錄，也包括由各地衛(wèi)生廳（局）管轄的新農(nóng)合用藥目錄?！秶一舅幬锬夸洝返淖饔脩撌且粋€最低水平的目錄，其目的是在全國范圍內(nèi)確立藥品的最低保障制度。如果要在各地落實藥品的“低保制度”，對于城鎮(zhèn)地區(qū)來說，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險甲類用藥目錄，報銷水平很高，其實就是基本藥物目錄；對于農(nóng)村地區(qū)來說，新農(nóng)合用藥目錄也可以分為甲類和乙類，甲類由基本藥物組成，報銷比重高，而乙類由其他藥物組成，報銷比重低。基本藥物零差率銷售政策的實施，各省在醫(yī)改方案中沒有明確的說法，在具體的實踐中也是舉步維艱。藥品（尤其是門診藥品）收入是維持公立醫(yī)院正常運行（尤其是支付人力成本）的主要財源之一。在實施藥品零加成之后，藥品收入一旦喪失，公立醫(yī)院根本無法運轉，于是政府必須想辦法從其他渠道補償公立醫(yī)院。既然又補回來了，而且補償無論如何也不能少于其損失，藥品加成還是沒有取消啊！只不過加成的付賬者從老百姓換成了財政或者醫(yī)保基金。老百姓（和醫(yī)?；穑┍砻嫔鲜芤媪?，因為藥價好歹降低了15%，但造成公立醫(yī)院藥價虛高的制度結構并沒有改變。

基層醫(yī)療黑龍江的方案非常有特色，鼓勵有資質的人員開辦診所或個體行醫(yī)，對其提供的基本醫(yī)療服務，通過簽訂醫(yī)療保險定點合同等方式，由基本醫(yī)療保障基金等渠道補償。江蘇、北京、湖南方案在具體化國家要求的同時，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設資金的來源、調配、使用上提出了新的思路。江蘇方案明確資金來源，要求利用國債項目資金加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，同時繼續(xù)加大政府投入。北京要求規(guī)范公用經(jīng)費項目與補助辦法，進一步完善政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）“收支兩條線”和績效考核制度，有效運用財政手段，鼓勵和引導優(yōu)質醫(yī)療資源向基層流動。湖南計劃通過政府集中采購配置基本醫(yī)療設備，并設立購置設備的資金標準。安徽、貴州探索在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行一體化管理。貴州原則上以3萬居民為單位或以街道辦事處（鎮(zhèn)）所轄范圍為單位規(guī)劃設置一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，推進醫(yī)療資源重組。廣西、廣東、山東方案加強了對中醫(yī)的支持。廣西計劃90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、100%社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置中醫(yī)科；廣東計劃所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心都設有規(guī)范化的中醫(yī)科和中藥房，并開展中醫(yī)預防保健服務和藥品零售企業(yè)設置中醫(yī)坐堂醫(yī)診所試點；山東要求3年內(nèi)90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設置中醫(yī)科和中藥房，并配備必要的中醫(yī)診療器具。多個省份具體化了本省基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員培養(yǎng)數(shù)量，部分省份在加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設方面進行了探索（見表3）。在補償機制上，如在對鄉(xiāng)村醫(yī)生特別是承擔公共衛(wèi)生服務的鄉(xiāng)村醫(yī)生補助標準上，廣西要求每月不低于300元，新疆要求每月500元，重慶到2011年達到每月不低于400元，貴州要求每月至少200元，海南要求每月不低于300元，內(nèi)蒙古要求每年不低于2000元，福建要求每年總額不低于4000元，江西省要求落實每人每年1300～1500元，黑龍江要求每年不低于1200元。點評目前存在著一種將城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務體系全盤國有化的傾向，各地政府財政“補供方”的資金向公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構傾斜，從而使所有面向社區(qū)的民營醫(yī)療機構遭遇到前所未有的不公平競爭環(huán)境。如何應對這一新的局面，唯有黑龍江省的醫(yī)改方案給予了正視，并提出了值得肯定的探索之道，而其他各省對這一問題的嚴重性尚缺乏清醒的認識。無論是中央的醫(yī)改方案還是地方的醫(yī)改措施，在培訓基層和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構人員方面，幾乎都沒提到對現(xiàn)有民營診所就業(yè)人員的全科化培訓。相對于民營診所數(shù)量占全國基層醫(yī)衛(wèi)機構總數(shù)近60%的事實，這種政策的缺失令人遺憾。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構從事的基本醫(yī)療服務，各省普遍沒有給出任何具體的補償原則。在這一點上，國家《醫(yī)改實施方案》實際上提出了兩個思路，其一是將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的基本醫(yī)療服務納入醫(yī)保，由醫(yī)保機構代表參保者購買服務；其二是實施“收支兩條線”、“藥品零差價”，由衛(wèi)生行政部門負責基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財務管理。這是完全不同的兩種思路，即便這兩種思路在中國都有存在的可能性和合理性，其適用范圍和情形也應該是有所不同的。前者適用于基本醫(yī)療保障體系業(yè)已發(fā)達、經(jīng)濟發(fā)展水平較高、人口較稠密、醫(yī)療服務機構較多并且容易展開競爭的地區(qū)，而后者適用于經(jīng)濟發(fā)展水平較低、人口不密集、交通較為不便、社會資本不愿意進入的地區(qū)。

公共衛(wèi)生各省方案中在基本公共衛(wèi)生服務覆蓋城鄉(xiāng)居民、加強公共衛(wèi)生服務能力上與國家要求基本保持一致，只是在居民健康檔案建檔率上有數(shù)字差異，對此對比并無特別的意義。各省醫(yī)改方案在15歲以下人群乙肝疫苗接種數(shù)量、農(nóng)村孕婦服葉酸數(shù)量、為白內(nèi)障者進行免費康復手術的數(shù)量上制定了具體計劃。其中，北京方案將服用葉酸的孕婦對象從農(nóng)村婦女擴大到全市所有孕婦，并且北京在兒童保健、老年人保健等方面增加了8項公共衛(wèi)生服務項目；江西還計劃對唇腭裂患者進行免費康復手術。各省方案中保障公共衛(wèi)生服務所需經(jīng)費的要求與國家基本一致，江蘇、陜西、廣東在經(jīng)費安排上略高于國家要求。天津2009年的醫(yī)改實施方案則未提及本項目要求。點評在公共衛(wèi)生方面，各省醫(yī)改方案有兩點欠缺。其一，對于推進公共衛(wèi)生服務均等化的理解有欠深入，簡單地理解為在各自省份之內(nèi)整齊劃一地提供公共衛(wèi)生服務。其實，公共衛(wèi)生服務均等化的關鍵，在于通過不均等的方式，將公共資源向公共衛(wèi)生服務薄弱的地方傾斜，最終實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務水平的均等化。很顯然，在所有地區(qū)，現(xiàn)有公共衛(wèi)生服務的提供并不均等；如果在現(xiàn)有水平上進一步均等地配置公共衛(wèi)生的資源，那么就會固化現(xiàn)有的不均等格局。其二，各地對于公共衛(wèi)生服務的體制改革未置一詞。目前在不少地方計劃免疫系統(tǒng)頻頻出現(xiàn)問題，恰恰說明公共衛(wèi)生體系的強化并不僅僅是增加投入的問題。

公立醫(yī)院改革云南、福建、黑龍江在加強公立醫(yī)院運行監(jiān)管上做出了新的探索。云南要求加強公立醫(yī)院運行管理，建立以公益性為核心的公立醫(yī)院監(jiān)管制度；福建要求各設區(qū)市和較大的縣整合組建醫(yī)療集團；黑龍江要求探索建立以醫(yī)院管理委員會為核心的公立醫(yī)院法人治理結構。福建醫(yī)改方案在醫(yī)療服務價格形成機制上有特殊要求，即探索醫(yī)療機構銷售藥品在批零差率不突破15％的前提下實行差別差率的加價政策，分期分批理順醫(yī)療服務比價關系，適當提高床位費以及其他體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，降低大型醫(yī)用設備檢查和治療價格；北京方案在醫(yī)療服務評價體系上做出了探索，要求建立以醫(yī)療質量、費用控制、就醫(yī)秩序和患者滿意度等為重要指標的評價體系，實施以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度，推進實施以服務質量和崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度。云南、廣東、福建和青海四省在鼓勵社會資本辦醫(yī)上提出了新的要求。云南方案要求優(yōu)先扶持在貧困地區(qū)和農(nóng)村舉辦的非營利性醫(yī)療機構；社會組織、企業(yè)或個人舉辦的醫(yī)療機構全部納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，實行衛(wèi)生全行業(yè)管理。廣東方案鼓勵港澳臺資和外資來粵舉辦醫(yī)療機構；力爭用3年左右時間，使民營醫(yī)療機構實際床位數(shù)、門診量分別達到全省總量的15%左右。福建方案要求在政府舉辦的公立醫(yī)療機構床位數(shù)沒有達標的區(qū)域，可以優(yōu)先發(fā)展社會資本舉辦的醫(yī)療機構；非營利性醫(yī)療衛(wèi)生設施用地可用劃撥方式提供土地使用權，營利性醫(yī)療衛(wèi)生設施用地可以采取協(xié)議出讓方式提供土地使用權。青海鼓勵和引導民營資本在衛(wèi)生資源相對薄弱的地區(qū)舉辦非營利性醫(yī)療機構?？偨Y評述不可諱言，在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的改革與發(fā)展上，國家《醫(yī)改方案》和《醫(yī)改實施方案》中實際上包含著兩種不同的思路，一種是以行政管理控制為核心的思路，一種是以政府購買服務