SLE治療進(jìn)展陳順樂(lè)

SLE治療進(jìn)展陳順樂(lè)第1頁(yè)/共79頁(yè)流行病學(xué)SLE好發(fā)于生育年齡女性，多見(jiàn)于15~45歲年齡段女∶男為7~9∶1國(guó)外患病率為14.6~122/10萬(wàn)人；我國(guó)的一項(xiàng)流行病學(xué)資料（上海紡織女工）顯示SLE的患病率約為70/10萬(wàn)人，婦女中則高達(dá)113/10萬(wàn)人第2頁(yè)/共79頁(yè)狼瘡治療(1948–2000s)2000sNSAID類1951:保泰松1965:消炎痛1974:布洛芬1990：COX2抗瘧藥1940:奎寧1951:氯喹1947:氮芥，氨甲蝶呤

1965:環(huán)磷酰胺,

硫唑嘌呤1970－90s：

CyA，

MMF糖皮質(zhì)激素1950后:氫化可的松,強(qiáng)的松1948:可的松免疫抑制劑1955:羥氯喹1998:FDA批準(zhǔn)生物制劑使用1980s-植物藥第3頁(yè)/共79頁(yè)SLE治療現(xiàn)狀早期診斷成為可能輕中度狼瘡的療效、長(zhǎng)期生存和預(yù)后極大改善重要臟器累積的患者的死亡率有待改善難治性狼瘡治療手段依然匱乏規(guī)范化治療認(rèn)識(shí)不足第4頁(yè)/共79頁(yè)SLE預(yù)后MerrellandShulman.JChronicDis.1955;1(1):12-32.EstesandChristian.Medicine.1971;50(2):85-95.Wallaceetal.JAMA.1981;245(9):934-938.Abu-Shakraetal.JRheumatol.1995;22:1259–1264.Reveilleetal.ArthritisRheum.1990;33:37-48.KellemandHaserick.ArchInternMed.1964;113:200.Urowitzetal.AmJMed.1976;60:221-225.第5頁(yè)/共79頁(yè)N

1y5y10y15y(18)20AbuShakraCanada1995665 98 93 8579 68WardMMAmerica199540882 71 63MuraliRIndia 19979589 77 60 WangFMalaya1997539 8270TakeiSJapan1997405 96 BlancoFJSpanish199830696 90 85 80

BoeyMLSingapor1998183 70 60

JacobsenSDanish199851397917664SChenShanghai19985098 98 84 76 (70)

Fig.Long-termsurvivalratescomparedwithotherreportsNAuthor/reporteddate第6頁(yè)/共79頁(yè)YearsAfterDiagnosis94847273輕度SLE嚴(yán)重SLE72499792DoriaA,etal.AmJMed2006;119:700-6輕中度和重度SLE的預(yù)后腎炎,NPSLE,肺炎,心肌炎,等皮膚紅斑,骨骼肌肉表現(xiàn)，胸膜炎等%第7頁(yè)/共79頁(yè)SLE

合并重要臟器累及的治療狼瘡腎炎肺動(dòng)脈高壓神經(jīng)精神狼瘡第8頁(yè)/共79頁(yè)狼瘡腎炎（LN）病理分型狼瘡腎炎作為SLE的一項(xiàng)主要表現(xiàn)，其病理變化、臨床特征、治療措施與預(yù)后都反映了SLE總體的變化與轉(zhuǎn)歸。WHO在1974年、1982年、1995年三次修定了狼瘡腎炎病理分型標(biāo)準(zhǔn)2003年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)／腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)又作了第四次修定。狼瘡性腎炎的治療(1)

第9頁(yè)/共79頁(yè)LN治療1980年代引入了CTX沖擊療法，至今激素＋CTX仍是WHOIV型LN的標(biāo)準(zhǔn)治療。形成共識(shí)：治療慢性自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎，可以分為誘導(dǎo)（induction）階段和維持（maintenance）階段。2000年代以后在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的治療規(guī)范化，和治療方案的推陳出新，激素＋CTX誘導(dǎo)緩解后，不同維持治療方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序貫治療研究等狼瘡性腎炎的治療(2)第10頁(yè)/共79頁(yè)NIH的狼瘡性腎炎試驗(yàn)AustinHAIII,etal,NEJM1986:314:614-9狼瘡性腎炎的治療(3)第11頁(yè)/共79頁(yè)狼瘡性腎炎接受不同劑量CTX治療的結(jié)果HoussiauFAetalArthritisRheum2002;46:2121-31狼瘡性腎炎的治療(4)第12頁(yè)/共79頁(yè)EULARrecommendationsforthemanagementof

SystemicLupusErytematosus(SLE):

LupusNephritis摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼瘡性腎炎的治療(5)第13頁(yè)/共79頁(yè)狼瘡性腎炎腎活檢確定疾病診斷評(píng)估疾病活動(dòng)度，可逆性改變與不可逆性改變確定預(yù)后制定治療方案尿常規(guī)檢查方便簡(jiǎn)捷，但注意試驗(yàn)室誤差6月內(nèi)24小時(shí)蛋白尿下降至<1g提示預(yù)后良好摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼瘡性腎炎的治療(5)第14頁(yè)/共79頁(yè)腎炎預(yù)后腎活檢尿沉渣分析蛋白尿腎功能免疫學(xué)檢查（抗ds-DNA、C3）——價(jià)值低，僅作輔助信息綜合分析摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼瘡性腎炎的治療(6)第15頁(yè)/共79頁(yè)狼瘡腎炎續(xù)慣治療激素聯(lián)合免疫抑制劑誘導(dǎo)緩解期——較強(qiáng)的免疫抑制治療維持治療期——長(zhǎng)期的較低的免疫抑制治療維持長(zhǎng)期療效——僅CTX療效明確，但副作用較多中短期——霉酚酸酯相比CTX療效相當(dāng)，毒性較小對(duì)重癥狼瘡腎炎，尚不能替代靜脈應(yīng)用激素聯(lián)合CTX誘導(dǎo)緩解治療應(yīng)密切觀察，6個(gè)月無(wú)效應(yīng)考慮更積極治療維持治療用于不耐受Aza或Aza治療后復(fù)發(fā)緩解后復(fù)發(fā)不常見(jiàn)，但應(yīng)密切隨訪摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼瘡性腎炎的治療(8)第16頁(yè)/共79頁(yè)不同時(shí)期LN病人的腎臟生存曲線

(上海仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科)

LogranktestP=0.0223狼瘡性腎炎的治療(9)第17頁(yè)/共79頁(yè)SequentialTherapiesforProliferativeLupusNephritis:PatientSurvivalContrerasGetal,NEJM2004,350:971-80狼瘡性腎炎的治療(9)第18頁(yè)/共79頁(yè)肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率為5%-14%平均生存時(shí)間為2.3年臨床表現(xiàn)活動(dòng)后氣促、胸痛、乏力、心悸、下肢浮腫等，常伴有雷諾氏現(xiàn)象多普勒心彩超可進(jìn)行篩查確診需經(jīng)右心導(dǎo)管檢查，平均肺動(dòng)脈壓靜息狀態(tài)大于25mmHg或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)大于30mmHg肺動(dòng)脈高壓的治療(1)第19頁(yè)/共79頁(yè)主肺動(dòng)脈段突出周邊血管減少（剪枝現(xiàn)象）右室增大凸向胸骨后空間肺高壓的胸片發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的治療(2)第20頁(yè)/共79頁(yè)肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈干明顯增粗，約為同平面升主動(dòng)脈直徑1.5倍。3D重建顯示右下肺動(dòng)脈明顯迂區(qū)、成角，管徑粗細(xì)不一肺動(dòng)脈高壓治療(3)第21頁(yè)/共79頁(yè)仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕病科35例PAH患者

兩年隨訪

所有患者PASP≥40mmHg（UCG）

分組：

PASP：40~74mmHg，輕中度

PASP：75mmHg以上，重度

張巍等，上海醫(yī)學(xué).2007年30卷8期:612-614.肺動(dòng)脈高壓治療(4)第22頁(yè)/共79頁(yè)張巍等，上海醫(yī)學(xué)（待發(fā)表）35例患者臨床特點(diǎn)張巍等，上海醫(yī)學(xué).2007年30卷8期:612-614.肺動(dòng)脈高壓治療(5)第23頁(yè)/共79頁(yè)預(yù)后不良總體生存率輕中度患者生存率重度患者生存率0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%第一年末第二年末張巍等，上海醫(yī)學(xué).2007年30卷8期:612-614.肺動(dòng)脈高壓治療(6)第24頁(yè)/共79頁(yè)肺高壓的功能分級(jí)A.NYHA紐約心功能分級(jí)I級(jí)：無(wú)癥狀，可以進(jìn)行正常的體力活動(dòng)II級(jí)：正?；顒?dòng)時(shí)有癥狀，體力活動(dòng)輕微受限III級(jí)：少于正?；顒?dòng)時(shí)即有癥狀，體力活動(dòng)明顯受限III級(jí)：任何活動(dòng)或甚至靜息時(shí)有癥狀B.WHO功能分級(jí)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。正常體力活動(dòng)不會(huì)引起氣短或乏力、胸痛或近似暈厥II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。靜息時(shí)無(wú)癥狀，正常體力活動(dòng)引起氣短或乏力、胸痛或近似暈厥III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。靜息時(shí)無(wú)癥狀，少于正常體力活動(dòng)即可引起過(guò)度的氣短或乏力、胸痛或近似暈厥IV級(jí)：任何體力活動(dòng)都伴隨有癥狀。出現(xiàn)右心衰竭征兆，靜息時(shí)可能出現(xiàn)呼吸困難和/或乏力。進(jìn)行任何體力活動(dòng)都會(huì)增加不適感

ACCP循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實(shí)踐指南.Introduction.Chest.2004;126:7S-10S.肺動(dòng)脈高壓治療(7)第25頁(yè)/共79頁(yè)肺動(dòng)脈高壓的治療應(yīng)針對(duì)不同情況進(jìn)行如合并有明確的其它引起肺高壓疾病，相應(yīng)處理（改善左心功能、瓣膜手術(shù)、氧療、抗凝、抗感染）類固醇激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A同時(shí)按心功能級(jí)別（參照紐約心臟協(xié)會(huì)的心功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）選擇使用鈣通道阻滯劑、前列環(huán)素、內(nèi)皮素受體阻滯劑、5-磷酸二酯酶抑制劑治療若上述治療無(wú)效需考慮心肺移植肺動(dòng)脈高壓治療(9)第26頁(yè)/共79頁(yè)CTX沖擊治療行CTX沖擊治療24例，14例（58.3%）2年后復(fù)測(cè)PASP有下降，其中，5例PASP降至正常值。對(duì)輕中度患者組治療效果較好。張巍等，上海醫(yī)學(xué).2007年30卷8期:612-614.肺動(dòng)脈高壓治療(10)第27頁(yè)/共79頁(yè)肺動(dòng)脈高壓分級(jí)治療肺動(dòng)脈高壓治療(11)第28頁(yè)/共79頁(yè)P(yáng)AH預(yù)后

預(yù)示存活差的因子：其他建議高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的判斷無(wú)右室衰竭的臨床證據(jù)是逐步進(jìn)展迅速II級(jí)和III級(jí)WHO功能分級(jí)IV級(jí)更長(zhǎng)(>400m)6分鐘步行距離更短(<300m)右室失功輕微超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心包積液右室顯著失功右房壓和心指數(shù)正常/接近正常血流動(dòng)力學(xué)右房壓升高，心指數(shù)下降肺動(dòng)脈高壓治療(12)第29頁(yè)/共79頁(yè)重度CTD相關(guān)PAH治療?前列環(huán)素內(nèi)皮素受體阻滯劑免疫抑制治療

療效?肺動(dòng)脈高壓治療(13)第30頁(yè)/共79頁(yè)NPSLE19種臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

腦血管病急性精神錯(cuò)亂脫髓鞘綜合征脊髓病癲癇發(fā)作精神障礙頭痛焦慮認(rèn)知障礙情緒失調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)菌性腦膜炎周圍神經(jīng)系統(tǒng)

格林-巴利綜合征植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂單神經(jīng)病變重癥肌無(wú)力顱神經(jīng)病變神經(jīng)叢病變多發(fā)性神經(jīng)病變神經(jīng)精神狼瘡(1)第31頁(yè)/共79頁(yè)

嚴(yán)重神經(jīng)精神狼瘡：彌漫性神經(jīng)精神狼瘡癲癇發(fā)作橫貫性脊髓炎必須除外化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。神經(jīng)精神狼瘡(2)第32頁(yè)/共79頁(yè)治療:大劑量糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑鞘內(nèi)注射其他抗癲癇藥物抗精神病藥物（與精神科醫(yī)生配合）注意加強(qiáng)護(hù)理，避免自殺、傷人等事件的發(fā)生神經(jīng)精神狼瘡(3)第33頁(yè)/共79頁(yè)預(yù)后

76例NPSLE患者預(yù)后分析女性66人,男性10人，女:男=6.6:1。發(fā)病時(shí)年齡為12~58歲,平均28.74±12.26歲。死亡12例，存活53例，失訪11例。（1993年~2005年12月）神經(jīng)精神狼瘡(4)第34頁(yè)/共79頁(yè)NP發(fā)病距SLE起病年數(shù)起病第1年內(nèi)出現(xiàn)NP癥狀的發(fā)生率為51%。其中14例（18.18%）患者初發(fā)時(shí)即有NP癥狀。神經(jīng)精神狼瘡(5)第35頁(yè)/共79頁(yè)NPSLE患者的臨床分型其中最多見(jiàn)的為癲癇樣發(fā)作（36例，47%）神經(jīng)精神狼瘡(6)第36頁(yè)/共79頁(yè)死亡情況

12例，病死率為17%。年齡為14~58歲，平均為34.46±15.86歲。病程為2天~36個(gè)月，中位數(shù)為6個(gè)月。4例癲癇，3例橫貫性脊髓炎，3例急性精神錯(cuò)亂，2為腦血管病變。神經(jīng)精神狼瘡(7)第37頁(yè)/共79頁(yè)NPSLE死亡原因死亡原因中排在首位的是感染。死因中2例與NPSLE活動(dòng)直接相關(guān)，為癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡。另10例患者死于NPSLE外的繼發(fā)或合并癥。神經(jīng)精神狼瘡(8)第38頁(yè)/共79頁(yè)存活病人情況

53例，平均年齡27.9±11.7歲。病程0.5~12.4年，平均病程2.87±2.56年。正常的患者37例有后遺癥的患者13例。復(fù)發(fā)的患者3例。神經(jīng)精神狼瘡(9)第39頁(yè)/共79頁(yè)NPSLE治療與預(yù)后CTX的應(yīng)用是預(yù)后獨(dú)立的保護(hù)因素。激素的基礎(chǔ)用量、大劑量沖擊治療與預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)性。激素的大劑量沖擊可增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可出現(xiàn)難控制性高血壓，糖尿病等。嚴(yán)格控制激素大劑量應(yīng)用，規(guī)律應(yīng)用CTX對(duì)NPSLE的預(yù)后有改善。神經(jīng)精神狼瘡(11)第40頁(yè)/共79頁(yè)EULARrecommendationsforthemanagementof

SystemicLupusErytematosus(SLE):

CNS-Lupus神經(jīng)精神狼瘡(12)第41頁(yè)/共79頁(yè)最近的一項(xiàng)流行病學(xué)分析顯示頭痛與神經(jīng)精神狼瘡無(wú)關(guān)，神經(jīng)精神狼瘡患者焦慮和抑郁表現(xiàn)更明顯CSF分析十分重要，可排除顱內(nèi)感染和出血，>90%的彌漫或復(fù)雜性病變患者可有異常表現(xiàn)腦電圖缺乏特異性抗磷脂抗體有報(bào)道與NPSLE相關(guān)，但診斷價(jià)值有限CT、MRI在診斷NPSLE中特異性和敏感性均不理想神經(jīng)精神狼瘡摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007神經(jīng)精神狼瘡(13)第42頁(yè)/共79頁(yè)尚無(wú)一項(xiàng)單獨(dú)檢查可用于鑒別診斷以確診NPSLE，注意與相似神經(jīng)精神癥狀的其他疾病進(jìn)行鑒別診斷依賴臨床病史、試驗(yàn)室檢查、神經(jīng)精神表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、CSF、EEG等聯(lián)合分析摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007神經(jīng)精神狼瘡(14)第43頁(yè)/共79頁(yè)發(fā)病機(jī)制包括免疫介導(dǎo)的神經(jīng)元損傷、脫髓鞘、抗磷脂抗體相關(guān)的缺血性損傷等等區(qū)分損傷原因很難，無(wú)禁忌時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制和抗凝治療急性炎癥性神經(jīng)精神系統(tǒng)損害推薦聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑（CTX）摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007神經(jīng)精神狼瘡(15)第44頁(yè)/共79頁(yè)難治性SLE：

治療策略有待突破第45頁(yè)/共79頁(yè)出血性肺泡炎急進(jìn)性腎炎難治性血小板減少NPSLE癲癇持續(xù)狀態(tài)腸系膜血管炎第46頁(yè)/共79頁(yè)抗CD20抗體治療難治性SLE第47頁(yè)/共79頁(yè)第48頁(yè)/共79頁(yè)抗CD20單抗治療誘導(dǎo)一例重癥NPSLE緩解F，15yo，學(xué)生，因“多關(guān)節(jié)痛2月余，發(fā)熱13天，伴癲癇發(fā)作”于2007年6月2日入院。癲癇反復(fù)、持續(xù)發(fā)作EEG提示“輕至中度彌漫性異?！保^顱CT和腰穿檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。經(jīng)多次MP大劑量沖擊＋聯(lián)合多種抗癲癇治療病情不能控制。第49頁(yè)/共79頁(yè)第50頁(yè)/共79頁(yè)第51頁(yè)/共79頁(yè)Rituximabd0,獲得家屬知情同意,500mg;d7用第二次6/14用藥后,d3患者的體溫即開(kāi)始下降，d4抽搐癥狀得到控制，患者意識(shí)開(kāi)始清醒流式細(xì)胞儀：B細(xì)胞（CD19+細(xì)胞）已被大量清除MRI復(fù)查：病變明顯改善快速減少甲強(qiáng)龍和抗癲癇藥物劑量，在初次使用RTX的15天后MP劑量減少了2/3（6月29日MP40mg/d），病情控制滿意。由于大劑量激素沖擊治療（10天內(nèi)累計(jì)7g），病情仍然進(jìn)展，因此本例的療效單純用激素沖擊難以解釋；用抗癲癇藥物也不能夠解釋對(duì)原發(fā)病的控制和顱內(nèi)病灶的迅速吸收；加之對(duì)激素和抗癲癇藥物得以迅速撤減也進(jìn)一步支持：rituximab在本例的誘導(dǎo)治療中起了主導(dǎo)的作用第52頁(yè)/共79頁(yè)Tokunaga等報(bào)道使用rituximab治療10例難治性NPSLE（ARD2007）所有的患者均先經(jīng)過(guò)激素和不同的免疫抑制劑如CTX、AZA，CsA等治療而效果不佳。開(kāi)放非對(duì)照研究（1）經(jīng)rituximab治療后全部10例NPSLE病情均有改善，按治療前后SLEDAI積分評(píng)估均有明顯下降，其中4例患者達(dá)到了完全緩解；（2）并且rituximab起效甚快，多數(shù)病例接受治療后5天可出現(xiàn)癥狀改善、部分病例甚至在用藥后2天癥狀即好轉(zhuǎn)；（3）療效延續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，10例患者的平均緩解時(shí)間為14.1月，最長(zhǎng)達(dá)到了29月；（4）安全耐受性甚好第53頁(yè)/共79頁(yè)幾個(gè)問(wèn)題適應(yīng)癥禁忌癥安全性用藥的時(shí)機(jī)/方案合并用藥的方案監(jiān)測(cè)指標(biāo)起效時(shí)間/持續(xù)緩解期誰(shuí)更容易復(fù)發(fā)？(CD19,BLyS,ENAs)第54頁(yè)/共79頁(yè)治療新策略TCellTargetsAnti-CD3Anti-CD4Anti-CD40LCTLA4-IgBCellTargetsAnti-CD20Anti-CD22Anti-B7Anti-BLySTACI-IgLJP394CytokineTargetsAnti-IFN(aorg)Anti-TNF-aAnti-IL-6RAnti-IL-10ComplementSystemTargetsAnti-C5C3convertaseinhibitor(Crry-Ig)RegulatoryCellTargetsCD4+CD25+TCells第55頁(yè)/共79頁(yè)CrowMK.Collaboration,GeneticAssociations,andLupusErythematosus.NEnglJMed2008;358:956-61.

第56頁(yè)/共79頁(yè)

隨著生物靶向性治療的興起，使狼瘡的治療策略進(jìn)入一個(gè)新時(shí)代，但有關(guān)安全性、有效性以及市場(chǎng)價(jià)格的問(wèn)題，尚待進(jìn)一步的研究。第57頁(yè)/共79頁(yè)改善狼瘡預(yù)后所面對(duì)的問(wèn)題狼瘡合并早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化感染臟器衰竭腫瘤第58頁(yè)/共79頁(yè)~1950’s狼瘡活動(dòng)~1980s腎衰感染1990’s MBUrowitzearly感染

late動(dòng)脈粥樣硬化性疾病~2000inAsia感染

死亡的主要原因第59頁(yè)/共79頁(yè)西方國(guó)家狼瘡患者的死因

Country(N)CauseofdeathInfection%ActiveSLE%Renal%Cardio-vascular%Cerebro-vascular%Malignancy%WardWW1995US(144)22341666AbuShakra1996Canada(124)32164.815.56.5CerveraR1999Europeanworkingparty(45)28.928.926.7JacobsenS1999Denmark(122)2015.6267.3第60頁(yè)/共79頁(yè)Country(n)CauseofdeathInfection%SLERelated%Vascular%Others%ETKoh1997Singapore(67)40.344.87.5Cancer5.9WUKim1999Korea(43)32.52510PulHt15TTP7.5Unknown10CCMok1998HongKong(9)6733----MalaviyaAN1997NIndia(31)29426.5Unknown23Shun-leChen1999ShanghaiChina(16)31311122亞洲狼瘡患者的死因

第61頁(yè)/共79頁(yè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化第62頁(yè)/共79頁(yè)頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率*發(fā)生斑塊數(shù)SLE患者16/111正常對(duì)照0/40*（P=0.007）第63頁(yè)/共79頁(yè)各年齡段SLE患者斑塊發(fā)生率第64頁(yè)/共79頁(yè)不同年齡段SLE患者與對(duì)照組動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

發(fā)生率的比較MaryJ.Roman,etal.NEnglJMed2003;349:2399-406第65頁(yè)/共79頁(yè)SLE患者中有斑塊組和無(wú)斑塊組血脂情況比較

(仁濟(jì)醫(yī)院)有斑塊的SLE患者與無(wú)斑塊的SLE患者之間血脂水平均無(wú)明顯差異有斑塊組(n=16)無(wú)斑塊組(n=95)總膽固醇(mmol/L)5.4(4.3-5.7)4.7(4.0-5.8)甘油三脂(mmol/L)2.4(1.6-3.2)1.7(1.1-2.6)HDL(mmol/L)1.5(1.4-1.8)1.5(1.2-1.8)LDL(mmol/L)3.1(2.0-3.8)2.4(2.0-3.4)ApoA(g/L)1.6(1.5-1.9)1.6(1.4-1.8)ApoB100(g/L)0.9(0.7-1.1)0.8(0.6-1.0)Lp(a)(mg/dL)15(5.6-31.4)9(2.8-20.4)第66頁(yè)/共79頁(yè)SLE患者中有斑塊組和無(wú)斑塊組一般情況比較

(仁濟(jì)醫(yī)院)有斑塊組(n=16)無(wú)斑塊組(n=95)年齡*

(yr)42.5(37.8-46)34(27-40)吸煙(是/否)01.1%BMI*(kg/m2)23.8(20.7-28)22.0(19.7-24)糖尿病(是/否)01.1%高血壓*

(是/否)68.8%19.8%收縮壓*

(mmHg)130(121-148)110(100-120)舒張壓*

(mmHg)90(80-99)80(80-85)冠心病家族史(是/否)05.4%*有斑塊的SLE患者年齡、BMI、高血壓發(fā)病率、收縮壓、舒張壓都顯著大于無(wú)斑塊的SLE患者，P<0.05。第67頁(yè)/共79頁(yè)SLE患者中有無(wú)斑塊組之間疾病相關(guān)因素比較

(仁濟(jì)醫(yī)院)在SLE患者中，有斑塊組較無(wú)斑塊組病程更長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間更短有斑塊組(n=16)無(wú)斑塊組(n=95)P值病程*(年)11.8(8.2-18.9)7.6(5.8-10.9)

0.001累及腎臟(%)56.3%41.4%0.264抗dsDNA抗體(%)43.8%50.5%0.616抗Sm抗體(%)6.3%9.9%0.997抗RNP抗體(%)12.5%18.9%0.782PT*(秒)11.0±0.611.6±0.8

0.004APTT(秒)29.3(25.5-32.9)29.7(27-32.4)0.718第68頁(yè)/共79頁(yè)炎癥標(biāo)記物在SLE患者中的比較

(仁濟(jì)醫(yī)院)有斑塊組(n=16)無(wú)斑塊組(n=95)P值CRP*(mg/L)5.2(1.5-13.2)1.0(1.0-4.11)

0.011ESR(mm/h)23(13-30)21.5(9.3-31.8)0.440纖維蛋白原(g/L)3.7±1.13.3±0.80.067第69頁(yè)/共79頁(yè)激素用量與發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系

(仁濟(jì)醫(yī)院)累積激素劑量比較平均每日激素劑量比較P=0.004P=0.682(g)(mg)第70頁(yè)/共79頁(yè)免疫抑制劑在兩組之間的比較

(仁濟(jì)醫(yī)院)***有斑塊的SLE患者更少使用HCQ（P=0.048），AZA、CTX、MTX的用藥情況在兩組之間沒(méi)有顯著差異。第71頁(yè)/共79頁(yè)結(jié)論

SLE患者發(fā)生進(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加病程越長(zhǎng)，激素用量越大，累積器官損傷越多的SLE患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性越大成功的狼瘡治療藥物，例如HCQ,可能降低動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)第72頁(yè)/共79頁(yè)感染部位所有合并感染者N=372有明確病原體者N=230

呼吸道233141(60.5%)

尿路325(15.6%)

皮膚粘膜3125(80.6%)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)2221(95.4%)

消化道229(40.9%)

敗血癥1717(100%)

骨關(guān)節(jié)肌肉86(75.0%)

腹膜炎66(100%)

淋巴結(jié)炎10(0)372例SLE合并感染分析第73頁(yè)/共79頁(yè)

感染部位有明確病原體者N=230病原體名稱

呼吸道141結(jié)核分枝桿菌(14)，金黃色葡萄球菌(14)，鮑曼不動(dòng)桿菌(13)，肺炎克雷伯菌(7)，糞鏈球菌(7)，嗜麥芽窄食單胞菌(6)，洛菲不動(dòng)桿菌(6)，乙型溶血性鏈球菌(4)，陰溝桿菌(4)，綠膿桿菌(4)，大腸桿菌(4)，副流感嗜血桿菌(3)，表面葡萄球菌(2)，溶血葡萄球菌(2)，熒光假單胞菌(2)，糞腸球菌(2)，鼠傷寒桿菌(2)，鼻硬結(jié)克雷伯菌(1)，惡臭假單胞菌(1)，門多薩假單胞菌(1)，弗氏枸櫞酸桿菌(1)，食酸叢毛單胞菌(1)，莫拉桿菌(1)，尿放線菌(1)，河流弧菌(1)，咽峽炎鏈球菌(1)，流感嗜血桿菌(1)，G+桿菌(2)，