2022年醫(yī)學(xué)專題-昏迷診治進(jìn)展

昏迷(hūnmí)（Coma）昏迷是嚴(yán)重(yánzhòng)的意識障礙，表現(xiàn)為意識完全喪失，對外界刺激無意識反應(yīng)，隨意運(yùn)動消失，生理反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，是急診科常見的急癥之一。死亡率高，應(yīng)及時作出判斷和處理。第一頁，共二十三頁。意識障礙(zhàngài)的程度

嗜睡：患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，但是能被喚醒，醒后能基本正確回答問題，檢查也能配合，停止刺激后即又入睡。

昏睡：只能被較重的痛覺或較響的言語刺激喚醒，回答問題模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。

淺昏迷：意識喪失，對強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）有痛苦表情及躲避反應(yīng)(fǎnyìng)，不能回答問題，各種淺反射存在，生命體征多正常。

深昏迷：自發(fā)性動作完全消失，對任何外界刺激均無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、腱反射均消失，出現(xiàn)病理癥。第二頁，共二十三頁?；杳?hūnmí)幾種特殊類型的意識障礙

去皮質(zhì)綜合征：見于缺氧性腦?。–O中毒），以及皮層損害較為廣泛的腦血管病和外傷。表現(xiàn)為無意識的睜眼閉眼、眼球活動，瞳孔對光反射和角膜(jiǎomó)反射存在，四肢肌張力增高。病理反射陽性。但患者無自主活動，對外界刺激無意識反應(yīng)，大小便失禁，存在睡眠和覺醒周期。保持上肢屈曲，下肢伸性強(qiáng)直狀態(tài)，稱為去皮質(zhì)強(qiáng)直。第三頁，共二十三頁。幾種特殊類型的意識(yìshí)障礙

無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷。為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害所致。患者能注視周圍事物，貌似覺醒，但不能言語和活動，肌肉松弛，大小便失禁。

閉鎖綜合征：又稱去傳出狀態(tài)。是橋腦基底部受損所致。患者表現(xiàn)為橋腦以下腦神經(jīng)及四肢癱瘓(tānhuàn)。但神智清楚，能以眼球活動表達(dá)意志。但身體不能動，不能言語，常被誤認(rèn)為昏迷。第四頁，共二十三頁。昏迷(hūnmí)發(fā)病機(jī)制昏迷是由于各種病因造成(zàochénɡ)腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài)，或者大腦皮層遭受廣泛損害，或者二者均存在。第五頁，共二十三頁?；杳?hūnmí)病因一、顱內(nèi)疾病(jíbìng)

顱內(nèi)感染性疾??；

腦血管病：腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈瘤破裂；

顱內(nèi)占位性疾??；

閉合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫；

顱內(nèi)壓增高綜合征；

癲癇。第六頁，共二十三頁。病因(bìngyīn)二、全身性疾病全身急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰帷⊙Y；內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷(hūnmí)。甲亢危象、垂體危象、低血糖。肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等；水、電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。第七頁，共二十三頁。病因(bìngyīn)鈉↓→細(xì)胞外滲透壓→水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→導(dǎo)致細(xì)胞水腫（腦水腫）急劇(jíjù)出現(xiàn)的低鈉血癥可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征：

<125mmol/l:

惡心、嘔吐；

115~120mmol/l：乏力、頭疼、感覺遲鈍；

<115mmol/l：抽搐、昏迷。第八頁，共二十三頁。病因(bìngyīn)低氯血癥性堿中毒：①胃內(nèi)容(nèiróng)物丟失：正常胃壁碳酸酐酶→CO2+H2O→H++HCO3-，H+經(jīng)質(zhì)子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽門梗阻或放置胃管引流時H+和Cl-大量丟失，形成代謝性堿中毒；②使用利尿劑；③高碳酸血癥性堿中毒：呼酸時腎臟排H+增加，使HCO3-產(chǎn)生過多。堿中毒可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流量下降，出現(xiàn)神志模糊、瞻望、昏迷等。第九頁，共二十三頁。病因(bìngyīn)

中毒性疾病(jíbìng)：CO、有機(jī)磷、乙醇、藥物等。

物理因素所致疾?。褐惺睢㈦姄魝?、高原病等。第十頁，共二十三頁。昏迷(hūnmí)診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)（一）

收集病史

年齡、性別；

既往病史：高血壓、糖尿病、慢性肝炎等；

昏迷環(huán)境、季節(jié)；昏迷起病的緩急：

突發(fā)：腦血管疾病、外傷、中毒、電擊傷；

急性：腦炎、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥性腦??；

慢性：顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜外血腫；

陣發(fā)性：肝性腦病。第十一頁，共二十三頁。

收集(shōují)病史

伴隨癥狀：頭疼、嘔吐(ǒutù)：腦血管病；眩暈：椎基底動脈供血不足；發(fā)熱：感染性疾??；多飲、多尿：糖尿病；撲翼樣震顫：肝性腦病。是否有外傷；是否有癲癇病史。第十二頁，共二十三頁。昏迷(hūnmí)

（二）體格檢查

1．

一般體格檢查：皮膚、黏膜：灼熱、干燥：熱射病、感染性疾病(jíbìng)；皮膚濕潤：低血糖、嗎啡類中毒、有機(jī)磷中毒；蒼白：尿毒癥。出血點(diǎn)：出血熱、流行性腦脊髓膜炎；頭皮外傷：腦外傷昏迷；發(fā)紺：亞硝酸鹽中毒、肺性腦?。豢诖匠蕶烟壹t色：CO中毒。第十三頁，共二十三頁。體格檢查體溫：昏迷伴發(fā)熱：各種顱內(nèi)外感染、腦出血、熱射病；昏迷伴低溫：休克(xiūkè)、低血糖、中毒、甲狀腺機(jī)能減退、垂體及腎上腺皮質(zhì)功能減退等；第十四頁，共二十三頁。體格檢查

呼吸：節(jié)律改變、氣味間腦受損：潮式呼吸；延髓(yánsuǐ)病變：深大、不規(guī)則的共濟(jì)失調(diào)呼吸；酸中毒：深大呼吸；氨味：尿毒癥；爛蘋果味：酮癥酸中毒；大蒜味：有機(jī)磷中毒；肝臭味：肝昏迷。第十五頁，共二十三頁。體格檢查血壓：高血壓：腦血管疾病或高血壓腦病；低血壓：感染、失血性休克、心臟病、低血糖等。脈搏(màibó)：快：休克、發(fā)熱、低血糖等；慢：顱內(nèi)高壓；不規(guī)則：心房纖顫，附壁血栓脫落。第十六頁，共二十三頁。體格檢查

2．

神經(jīng)系統(tǒng)體檢

眼癥狀

眼球：活動異常(yìcháng)或位置異常(yìcháng)可提示腦損害的平面。兩眼向下凝視：丘腦或丘腦底部病變；兩眼球向偏癱對側(cè)凝視：大腦半球；明顯的分離性斜視：中腦病變或動眼神經(jīng)麻痹；眼球震顫：水平震顫：前庭器官、前庭神經(jīng)核、腦干、小腦病變;

垂直震顫：腦干病變。第十七頁，共二十三頁。體格檢查

瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：藥物、食物中毒：巴比妥類、可待因、阿托品；雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、嗎啡、乙醇、氯丙嗪針尖樣+發(fā)熱：原發(fā)性橋腦出血；雙側(cè)不等大：腦疝形成；一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有球結(jié)膜(jiémó)水腫和眼球固定：海綿竇血栓性靜脈炎；一側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼裂變窄（霍納征）：頸內(nèi)動脈栓塞。第十八頁，共二十三頁。體格檢查

眼底檢查視神經(jīng)乳頭水腫：顱內(nèi)高壓；視網(wǎng)膜水腫、黃斑部星芒狀滲出物：尿毒癥；黃斑部硬性滲出物，眼底小而圓形出血灶：糖尿??；玻璃體出血：蛛網(wǎng)膜膜下腔出血；一側(cè)視乳頭水腫，另一側(cè)萎縮(wěisuō)：萎縮側(cè)額葉底部占位性病變。

第十九頁，共二十三頁。體格檢查

病理反射：腦膜刺激征（頸項強(qiáng)直(qiángzhí)、Kernig,Brudzinski征）：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔和腦出血；頸強(qiáng)伴頸痛：枕骨大孔疝早期表現(xiàn)。

神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征：偏癱等。第二十頁，共二十三頁?；杳?hūnmí)（三）實驗室檢查腦脊液血性：SAH、腦出血破入腦室；混濁、WBC和蛋白升高：化腦；WBC增加(zēngjiā)，淋巴細(xì)胞增加(zēngjiā)：結(jié)腦。

血生化檢查BUN、Cr增加：尿毒癥；血糖增加：糖尿??；血糖低：低血糖；血氨增加：肝昏迷。第二十一頁，共二十三頁?；杳?hūnmí)（四）特檢：CT、MRI等。第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)昏迷（Coma）。內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、糖尿病高滲