外科小腸疾病病人的護理

外科小腸疾病病人的護理第1頁/共59頁小腸疾病病人的護理第2頁/共59頁、第一節(jié)解剖和生理概要小腸分十二指腸、空腸和回腸三部分成人全長約3-5m空腸回腸第3頁/共59頁小腸腸壁的組織結構第4頁/共59頁小腸的血供和神經(jīng)血管：腸系膜上動脈神經(jīng)：交感和副交感第5頁/共59頁小腸的淋巴小腸絨毛中央的乳糜管腸系膜根部的淋巴結腸系膜上動脈周圍淋巴結腹主動脈前的腹腔淋巴結乳糜管第6頁/共59頁小腸的生理消化吸收:---營養(yǎng)物質、胃腸分泌液等分泌：---含有多種酶的堿性腸液;胃腸激素免疫功能：---腸固有層的漿細胞分泌以IgA為主第7頁/共59頁第二節(jié)腸梗阻

intestinalobstruction絞窄性~腸梗阻腸梗阻的定義病因病理臨床表現(xiàn)腸梗阻的治療與護理第8頁/共59頁腸梗阻定義發(fā)病率：是急腹癥的第三位病死率：在5%~10%。絞窄性的則可為20%腸內容物由于各種原因不能正常運行、順利通過腸道，統(tǒng)稱為腸梗阻不僅引起腸壁形態(tài)學和功能的改變，更重要的是引起全身性生理紊亂第9頁/共59頁腸梗阻的病因與分類

按病因學分類機械性腸梗阻：動力性腸梗阻：血運性腸梗阻：第10頁/共59頁機械性腸梗阻

臨床最常見

腸腔縮窄、腸內容物通行障礙分成三種情況①腸管腔堵塞：②腸管受壓：③腸管壁病變：寄生蟲、糞塊、膽石、異物等粘連帶壓迫、腸管扭轉、腹外疝、腫瘤壓迫先天性腸道閉鎖、狹窄、炎癥、腫瘤第11頁/共59頁動力性腸梗阻腸壁本身無器質性病變神經(jīng)反射和腹腔內毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂分類麻痹性腸梗阻：軟痙攣性腸梗阻：硬第12頁/共59頁血運性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成腸管局部血供障礙腸蠕動能力消失腸內容物通過障礙第13頁/共59頁腸梗阻的病因與分類

按病因學分類機械性腸梗阻：動力性腸梗阻：血運性腸梗阻：第14頁/共59頁腸梗阻的病因與分類按腸壁有無血運障礙分類1．單純性腸梗阻：腸內容通過受阻，腸管無血運障礙。2.絞窄性腸梗阻：指梗阻又伴有腸系膜血供障礙。第15頁/共59頁腸梗阻的病因與分類按梗阻部位分類1．高位腸梗阻（空腸上段）2.低位腸梗阻：指回腸下段和結腸的梗阻。第16頁/共59頁腸梗阻的病因與分類根據(jù)梗阻的程度分類1．完全性腸梗阻：2.不完全性腸梗阻：第17頁/共59頁腸梗阻的病因與分類按發(fā)展過程的快慢:1．急性腸梗阻：2.慢性梗阻：第18頁/共59頁腸梗阻的病因與分類

閉袢性腸梗阻：一段腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉、結腸腫瘤等，則稱閉袢性腸梗阻。結腸腫瘤引起腸梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也易致閉袢性腸梗阻。第19頁/共59頁腸梗阻的病理生理變化梗阻以上部位積氣、積液梗阻以上腸蠕動增強以下腸管塌陷、空虛腸管擴張腸壁膨脹血運受阻血漿滲出腸壁變薄腸壁通透性增加腸內容物滲出血漿、全血丟失腸壞死、穿孔繼發(fā)性腹膜炎局部大量嘔吐丟失消化液脫水酸堿中毒第20頁/共59頁腸梗阻的病理生理變化全身

1.體液喪失：①嘔吐→丟失胃腸液┐

②低位時潴留腸腔│―→缺水→血液濃縮、③腸壁水腫、血漿滲出┘酸堿失衡高位—低鉀低氯代堿低位—低鉀低鈉代酸低血容性休克第21頁/共59頁腸梗阻的病理生理變化全身2.感染和毒血癥：

梗阻以上腸腔細菌數(shù)增加―――┐

│→┐

腸壁血運障礙、細菌繁殖→毒素┘│

│

腹膜炎和毒血癥←―滲入腹腔←―┘中毒性休克第22頁/共59頁腸梗阻的病理生理變化全身3、呼吸和循環(huán)功能障礙腸膨脹腹內壓↑膈肌上抬

下腔V回流障礙

呼吸、循環(huán)↓第23頁/共59頁腸梗阻的臨床表現(xiàn)梗阻以上部位積氣、積液腸管擴張腸壁膨脹腸壁變薄血運受阻梗阻以上腸蠕動增強大量嘔吐丟失消化液1腹痛2嘔吐3腹脹繼發(fā)性腹膜炎脫水酸堿中毒第24頁/共59頁單純性機械性腸梗阻反復發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛絞窄性腸梗阻腹痛間歇不斷縮短持續(xù)性腹痛疼痛程度不斷加重其他：全腹持續(xù)性脹痛，腸鳴音消失突發(fā)陣發(fā)性絞痛+陣發(fā)性加劇陣發(fā)性臍周腹痛腸梗阻的癥狀麻痹性腸梗阻閉袢性腸梗阻蛔蟲不完全性腸梗阻1、腹痛第25頁/共59頁腸梗阻的癥狀高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物血運障礙時，嘔吐物為血性或棕褐色液體麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性2、嘔吐第26頁/共59頁程度與梗阻部位有關高位腸梗阻嘔吐頻繁，腹脹不明顯低位或麻痹性腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹，叩診呈鼓音閉袢性腸梗阻：腹脹不對稱麻痹性腸梗阻：均勻全腹脹

3、腹脹腸梗阻的癥狀絞窄性腸梗阻：不對稱腹脹，觸及壓痛的包塊（受絞窄的腸袢），腹部刺激征（+）第27頁/共59頁4、停止排便、排氣腸梗阻的癥狀完全性腸梗阻停止排便排氣高位腸梗阻早期，梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻

可排出血性黏液便第28頁/共59頁腸梗阻的體征視觸叩聽機械性腸梗阻見腸型和蠕動波；腸扭轉：腹脹不對稱；麻痹性腸梗阻：腹脹均勻單純性腸梗阻：腸管膨脹，可有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻：固定的壓痛和腹膜刺激征，或壓痛的包塊；蛔蟲性腸梗阻：觸及條索狀團塊絞窄性腸梗阻:腹腔有滲液，移動性濁音。機械性腸梗阻；腸鳴音亢進，氣過水聲或金屬音；麻痹性腸梗阻：腸鳴音減弱或消失全身：脫水、休克第29頁/共59頁輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)：Hb、Ht濃縮而增高絞窄性腸梗阻：WBC↑血氣分析、血生化X線檢查腸梗阻4～6小時，腸腔內氣液平、脹氣腸袢脫水感染酸堿平衡第30頁/共59頁處理原則腸梗阻的治療原則：糾正全身生理紊亂；解除梗阻第31頁/共59頁處理原則一、非手術治療禁食和胃腸減壓糾正水、電解質及酸堿失衡防治感染和中毒：抗生素應用支持治療：解除梗阻，病因治療灌注生植物油，驅蟲藥針刺治療腹部按摩低壓灌腸第32頁/共59頁處理原則二、手術治療粘連松懈術：腸粘連腸切除，腸吻合術：腸管腫瘤短路手術：晚期腫瘤腸造口或腸外置術：用于病人情況嚴重，或局部病變所限，不能耐受和進行復雜手術的病例第33頁/共59頁34護理程序1、評估2、診斷護理5、評價4、措施術前術后術后術前第34頁/共59頁1、評估術前評估：

—健康史：腹部手術及外傷史？腸道疾?。俊眢w狀況：痛吐脹閉+脫水、休克+輔助檢查—心理社會狀況術后評估

—術中：麻醉、手術方式、輸血輸液—生命體征+引流管+并發(fā)癥+切口愈合第35頁/共59頁2、診斷4、措施指導腸梗阻術前術后痛脹吐閉全身：脫水、休克、中毒等1.急性疼痛2.體液不足3.術前準備術后常規(guī)管道護理并發(fā)癥1.腸梗阻2.腹腔內感染及腸瘺病情觀察：有無絞窄胃腸減壓、藥物補液飲食搶救第36頁/共59頁有效緩解疼痛禁食、胃腸減壓腹部按摩：不完全性、痙攣性和單純蛔蟲所致的腸梗阻應用解痙劑：阿托品im第37頁/共59頁并發(fā)癥的觀察和護理腸梗阻--術后早期活動--密切觀察病情：腹部的癥狀和體征的觀察積極的非手術處理：口服石蠟\胃腸減壓等積極的術前準備第38頁/共59頁并發(fā)癥的觀察和護理腹腔內感染及腸瘺--避免感染：引流通暢嚴格無菌避免逆行性--營養(yǎng)：循序漸進--觀察：體溫：腹部情況：引流液的評估第39頁/共59頁腸壁有孔、致結腸內容物由此漏出體表或穿入腹內其它空腔臟器,稱為腸瘺。

◎瘺出體表者稱為外瘺。

◎通入另一腸襻或其它空腔臟器者稱為內瘺。

腸瘺（自學）

IntestinalFistula第40頁/共59頁病因與分類按瘺發(fā)生的原因按腸腔是否與外表相通按腸道是否連續(xù)性按瘺管所在的部位按腸瘺的日排出量第41頁/共59頁按瘺發(fā)生的原因先天的胚胎發(fā)育有關后天的

95%腹部手術或創(chuàng)傷腹腔或腸道感染腸道缺血性疾病腹腔內臟器或腸道的惡性病變治療的第42頁/共59頁按腸腔是否與外表相通腸外瘺：管狀瘺和唇狀瘺腸內瘺：膽囊橫結腸瘺·直腸膀胱瘺直腸陰道瘺第43頁/共59頁按腸道是否連續(xù)性側瘺端瘺:完全瘺治療性瘺第44頁/共59頁按瘺管所在的部位高位瘺

Treitz韌帶100cm之內十二指腸空腸瘺低位瘺空腸下段瘺結腸瘺等按腸瘺的日排出量分類1．高流量瘺500ml以上2.中流量瘺200-500ml3.低流量瘺小于200ml第45頁/共59頁病理生理水電解質紊亂：高位低鉀低氯堿中毒低位：代謝性酸中毒低鈉低鉀血癥營養(yǎng)不良消化液腐蝕及感染

高位：水電解質紊亂和營養(yǎng)素丟失為主低位：繼發(fā)性感染為主第46頁/共59頁臨床表現(xiàn)腹膜炎期手術后3-5天腹腔內膿腫手術后7-10天瘺管形成期手術后1-2個月瘺管閉合手術后2-3個月僅有瘺口局部刺激癥狀或腸粘連表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱局部刺激臨床癥狀消失第47頁/共59頁局部：對周圍組織的刺激內瘺：消化道癥狀刺激癥狀外瘺：周圍皮膚腐蝕根據(jù)瘺口的排出物判斷瘺的位置全身：感染水電解質紊亂休克等臨床表現(xiàn)——腹膜炎期第48頁/共59頁輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)血紅蛋白值下降等血生化電解質特殊檢查口服染料或藥用炭瘺管組織活檢及病理學檢查影像學檢查B超、CT瘺管造影膽總管十二指腸瘺第49頁/共59頁處理原則腹膜炎期或腹腔內膿腫期糾正水電解質酸堿控制感染有效沖洗和引流營養(yǎng)支持抑制腸道分泌回輸引流的消化液瘺管形成期加強營養(yǎng)堵塞瘺管手術治療第50頁/共59頁堵塞瘺管外堵法圖18-5內堵法圖18-6第51頁/共59頁手術治療腸段部分切除吻合術腸瘺局部契行切除吻合術腸瘺曠置術小腸漿膜補片覆蓋修補術第52頁/共59頁術前評估健康史和相關因素既往史：腹部手術外傷身體狀況：局部全身輔助心理和社會支持狀況護理評估腹部手術史或外傷史：腸瘺的發(fā)