高血壓、糖尿病患者管理與評(píng)估2017

瀏陽(yáng)市疾控中心羅亮

高血壓、糖尿病患者管理與評(píng)估2017年3月服務(wù)對(duì)象1高血壓、糖尿病管理服務(wù)規(guī)范內(nèi)容提綱服務(wù)內(nèi)容2服務(wù)流程3服務(wù)要求4考核評(píng)估5服務(wù)對(duì)象1轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者。高血壓原發(fā)性高血壓（高血壓?。?，95%繼發(fā)性高血壓（高血壓），5%高血壓1型2型糖尿病其他4妊娠糖尿病服務(wù)內(nèi)容（1）—篩查（高血壓）21.實(shí)行35歲人群首診病人測(cè)量血壓。2.解除其他引起血壓上升的因素，非同日3次三次測(cè)量高于正常，可診斷為高血壓，并納入管理。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓。收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHgBMI≥24kg/㎡，/或腰圍男≥90cm，女≥85cm）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕男性≥55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽。56糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：仍接受WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)糖尿病管理口訣：61778111服務(wù)內(nèi)容（1）—篩查（糖尿?。?服務(wù)內(nèi)容（1）—篩查（糖尿?。?3.建議高危人群每1年至少測(cè)量1次空腹血糖。高危人群1、有糖調(diào)整受損史;2、年齡≥40歲;3、超重或肥胖（BMI≥24kg/m2），或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）;4、靜坐生活方式。5、家族史（一級(jí)親屬中有2型糖尿病患者）;6、有巨大兒（誕生體重≥4kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史;7、高血壓（血壓≥140/90mmHg)，或正在接受降壓治療;8、血脂異樣（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受調(diào)脂治療;9、心腦血管疾病患者;10、有一過(guò)類固醇糖尿病病史者;11、多囊卵巢綜合征患者;12、長(zhǎng)期接受抗精神病和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。7服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（基本要求）2

1.隨訪：每個(gè)季度至少1次面對(duì)面隨訪。留意：隨意2次隨訪間隔不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月。2.體檢：每年1次，年度體檢可以視同1次面對(duì)面隨訪（但應(yīng)錄隨訪表，否則不算）。3.隨訪表設(shè)計(jì)的內(nèi)容按要求填寫(xiě)完整。8服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2

高血壓的危急因素1、體重超重和肥胖；2、飲酒過(guò)量；3、膳食因素（高鹽飲食）；4、年齡和性別；5、吸煙；6、地區(qū)差異；7、精神心理因素；8、遺傳；9服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2

高血壓的發(fā)病先兆1、頭暈2、頭痛3、煩躁、心悸、失眠4、留意力不集中5、肢體麻木10服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2

高血壓的應(yīng)對(duì)措施合理的膳食，削減食鹽的攝入減肥、限制體重戒煙、限酒適當(dāng)進(jìn)行體育熬煉限制心情激烈和精神驚惶規(guī)律作息合理選擇非藥物治療堅(jiān)持服用降壓藥物非藥物治療的降壓效果干預(yù)手段血壓下降的或許范圍減重 5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg（國(guó)內(nèi)更高）增加體力活4–9mmHg限酒 2–4mmHg11服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2

高血壓患者運(yùn)動(dòng)處方以健身為主要目的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)類型：有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：建議每天至少30分鐘運(yùn)動(dòng)頻率：每周3天以上運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)有充分的準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)（至少5-10分鐘低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)）舉薦運(yùn)動(dòng)方式：步行......12服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2

高血壓的飲食留意事項(xiàng)每日鹽的攝入不超過(guò)6克膳食成分以谷類為主低脂低膽固醇飲食：限制動(dòng)物性食物、油炸食物食用油以植物油為主保證簇新蔬菜水果的攝入量最好不飲烈性酒保持饑飽適當(dāng)13服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2

糖尿病的危急因素與糖尿病患者有血緣關(guān)系者；女性有妊娠期糖尿病史或生過(guò)巨大兒者；年齡大于45歲者：占糖尿病人群的80%；腦力工作負(fù)擔(dān)重及常年不參與體力勞動(dòng)者；肥胖人士：85%有肥胖史；高血壓、高血脂、冠心病和痛風(fēng)者；誕生時(shí)為低體重兒。14服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2

糖尿病的發(fā)病先兆小便頻密及尿量增多簡(jiǎn)潔口渴簡(jiǎn)潔疲乏食量增大體重下降女性陰部簡(jiǎn)潔受念珠菌感染，引致陰部瘙癢視網(wǎng)膜血管病變，引致視力模糊足部麻痹、刺痛或無(wú)力傷口簡(jiǎn)潔發(fā)炎，經(jīng)久不愈15服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2

糖尿病的應(yīng)對(duì)措施加強(qiáng)健康教化:相識(shí)糖尿病的危害,尤其是并發(fā)癥的嚴(yán)峻性嬰幼兒時(shí)期要防止病毒感染(風(fēng)疹.腮腺炎.柯薩奇)限制體重(肥胖胰島素受體功能下降,胰島素不敏感)飲食低脂低糖加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),調(diào)整心情,防止應(yīng)急狀態(tài)學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖藥物治療16服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2糖尿病治療的五駕馬車飲食運(yùn)動(dòng)血糖監(jiān)測(cè)健康教化藥物治療五駕馬車17服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2糖尿病的飲食留意事項(xiàng)限制總能量攝入。留意養(yǎng)分均衡，多吃高纖維食物，例如蔬菜、水果、未經(jīng)精制的全麥面包、糙米等不要暴飲暴食，以免積聚過(guò)多熱量令身體肥胖限制糖、甜食、酒、鹽的攝入量削減高脂肪、高膽固醇食物18服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2糖尿病的運(yùn)動(dòng)留意事項(xiàng)在支配實(shí)施運(yùn)動(dòng)之前，應(yīng)征求醫(yī)生的看法一般以適量、全身、節(jié)奏性的項(xiàng)目為好，如閑逛、快走、慢跑、騎自行車、太極拳等運(yùn)動(dòng)時(shí)留意足部愛(ài)護(hù)，鞋襪舒適避開(kāi)一個(gè)人單獨(dú)運(yùn)動(dòng)留意低血糖的預(yù)兆：虛弱無(wú)力、出汗、顫抖、心悸、頭痛、頭暈、精神不集中等，口袋中備好糖塊19服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方——運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

——有氧運(yùn)動(dòng)——中小強(qiáng)度，4-7Kcal/min；——運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率:40-70%最大心率；——自我感覺(jué)：有一點(diǎn)累、稍累力氣運(yùn)動(dòng)（阻力訓(xùn)練）——一次最大阻力的40-50％20服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方---運(yùn)動(dòng)類型有氧耐力運(yùn)動(dòng)：防治糖尿病最有效的運(yùn)動(dòng)，如走路、騎車、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、羽毛球等。適當(dāng)?shù)募∪饬膺\(yùn)動(dòng)：針對(duì)不同的肌肉老年人：步行、慢跑、太極拳等肥胖者：自行車、游泳，避開(kāi)承重運(yùn)動(dòng)體力好者：協(xié)作肌力練習(xí)21服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間

——1型糖尿?。?5-30分鐘/天

——2型糖尿?。?0-60-120分鐘/天

——阻力訓(xùn)練：10－15次重復(fù)運(yùn)動(dòng)頻率

——每周5-7天

——阻力訓(xùn)練：每周2-3天22服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)記：運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響談話早晨起床時(shí)無(wú)不適感無(wú)持續(xù)的疲憊感和其他癥狀削減久坐時(shí)間，每小時(shí)起來(lái)動(dòng)一動(dòng)。23服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方如何運(yùn)動(dòng)才平安？遵守自己的步調(diào)，按部就班不做激烈的運(yùn)動(dòng)定時(shí)定量：飯后1小時(shí)較好，忌運(yùn)動(dòng)量忽高忽低按時(shí)測(cè)量尿糖或血糖：運(yùn)動(dòng)前后各1次，運(yùn)動(dòng)后尿糖陰性，血糖穩(wěn)定隨身攜帶糖果等，避開(kāi)低血糖發(fā)生燥熱或酷寒氣候要避開(kāi)運(yùn)動(dòng)水分的補(bǔ)給要足夠身體不適要休息24服務(wù)內(nèi)容（2）—隨訪評(píng)估（應(yīng)知曉的知識(shí)）2糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方不宜運(yùn)動(dòng)的糖尿病患者：病情限制不佳、血糖過(guò)高、血糖波動(dòng)大有急性并發(fā)癥如急性感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等有慢性并發(fā)癥如心、腎功能衰竭、嚴(yán)峻視網(wǎng)膜病變、植物神經(jīng)病變、下肢循環(huán)不良、嚴(yán)峻高血壓等運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)有胸痛、悶氣、氣喘等現(xiàn)象不宜做運(yùn)動(dòng)。25服務(wù)內(nèi)容（3）—分類干預(yù)21、限制滿足者（即收縮壓<140且舒張壓<90mmHg；空腹血糖<7.0mmol/L），3個(gè)月隨訪一次（每2次隨訪之間間隔不大于3個(gè)月）。2、第一次限制不滿足，則結(jié)合服藥規(guī)律性，進(jìn)行用藥指導(dǎo)（增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物），2周內(nèi)隨訪限制狀況。3、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)限制不滿足或藥物不良反應(yīng)難以限制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診狀況。4、每次隨訪均應(yīng)開(kāi)展健康教化，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。關(guān)于做好2015年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕67號(hào)）規(guī)定：對(duì)血壓、血糖不穩(wěn)定的患者增加2次隨訪。如何理解?26對(duì)血壓、血糖不穩(wěn)定的患者增加2次隨訪。如何理解?

對(duì)于隨訪中出現(xiàn)血壓/血糖限制不滿足的。①連續(xù)限制不滿足：第一次限制不滿足，2周內(nèi)隨訪，連續(xù)限制不滿足，建議轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)隨訪，之后還是不滿足，可以按季度3個(gè)月隨訪1次即可；②間斷限制不滿足：對(duì)于間斷出現(xiàn)限制不滿足的患者，在年度內(nèi)最早出現(xiàn)的前兩次限制不滿足后各增加1次2周隨訪即可。不管是哪種狀況的限制不滿足，一年至少完成6次，可以多不行以少。假如患者不情愿服藥或調(diào)（改）藥物無(wú)效、不尊轉(zhuǎn)診建議時(shí)，年內(nèi)后續(xù)隨訪頻次可按3個(gè)月隨訪一次進(jìn)行)。對(duì)高血壓、糖尿病緊急狀況轉(zhuǎn)診，不在此之列。服務(wù)內(nèi)容（3）—分類干預(yù)21.規(guī)律服用藥物2—3個(gè)月效果不滿足2.血壓限制平穩(wěn)的患者再度出現(xiàn)血壓上升并難以限制3.血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者4.出現(xiàn)急性并發(fā)癥5.新的嚴(yán)峻的臨床狀況或靶器官損害6.重度高血壓的患者7.服藥后出現(xiàn)不能說(shuō)明或處理的不良反應(yīng)8.高血壓危象，應(yīng)就近緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診9.妊娠或哺乳期有高血壓的婦女10.其他難以處理的狀況。轉(zhuǎn)診28服務(wù)內(nèi)容（4）—健康體檢21、頻次：每年開(kāi)展一次。2、項(xiàng)目：65歲以上高血壓、糖尿病患者按老年人體檢項(xiàng)目執(zhí)行。對(duì)65歲以下患者，由于規(guī)范對(duì)是否要做相關(guān)協(xié)助檢查沒(méi)有明確規(guī)定，所以在考核時(shí)短暫沒(méi)有涉及協(xié)助檢查狀況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)推斷?！兑?guī)范》中描述未明確做協(xié)助檢查29服務(wù)流程（1）3（1）高血壓篩查流程圖30服務(wù)流程（2）3（2）高血壓患者隨訪流程圖31服務(wù)流程（3）3（3）糖尿病患者隨訪流程圖32（1）對(duì)管理的患者，要有責(zé)任醫(yī)生（或服務(wù)團(tuán)隊(duì)），保持工作連續(xù)性；（2）隨訪包括門診、電話和家庭訪視等方式；（3）通過(guò)多種途徑，發(fā)覺(jué)轄區(qū)慢病患者，提高患者管理率；（4）主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展慢病患者健康管理服務(wù)；（5）加強(qiáng)宣教，提高居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和相關(guān)防病學(xué)問(wèn)的知曉率，促使患者不良生活方式的變更；（6）開(kāi)展服務(wù)后，剛好講信息記入患者健康檔案。服務(wù)要求433考核評(píng)估—指標(biāo)解析5高血壓（糖尿?。┗颊呓】倒芾砺?年內(nèi)已管理高血壓（糖尿?。┤藬?shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓（糖尿?。┗颊呖?cè)藬?shù)×100％（1）管理率計(jì)算公式解析該指標(biāo)反應(yīng)的是高血壓（糖尿病）患者管理的數(shù)量。公式中分母的數(shù)據(jù)以國(guó)家平均患病率推算。目前高血壓、糖尿病的成人患病率按18.8%、9.7%計(jì)算。即：轄區(qū)高血壓（糖尿?。┗颊呖?cè)藬?shù)=轄區(qū)18歲以上成人數(shù)X18.8%（9.7%）。18歲以上成人數(shù)則按常住人口的80%估算，即：轄區(qū)18歲以上成人數(shù)=轄區(qū)常住人口數(shù)*80%。2017年：高血壓40%；糖尿病35%指標(biāo)要求公式中分子指年內(nèi)至少有1次隨訪的高血壓（糖尿?。┗颊邤?shù)。34考核評(píng)估—指標(biāo)解析5高血壓（糖尿?。┗颊咭?guī)范管理率＝依據(jù)要求管理的人數(shù)/年內(nèi)管理患者總?cè)藬?shù)*100%（2）規(guī)范管理率計(jì)算公式解析由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能不完善，以及不能辨別系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)是否真實(shí)。實(shí)際考核過(guò)程中，實(shí)行抽查的方式計(jì)算規(guī)范管理率。即：高血壓（糖尿?。┗颊咭?guī)范管理率＝抽查的規(guī)范管理的患者數(shù)/抽查的真實(shí)的患者總數(shù)*100%2017年：高血壓、糖尿病均為60%指標(biāo)要求該指標(biāo)反應(yīng)高血壓（糖尿?。┗颊吖芾淼恼鎸?shí)性和質(zhì)量。35考核評(píng)估—指標(biāo)解析5在管患者血壓（血糖）限制率＝最近一次隨訪血壓（血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的患者人數(shù)*100%（3）限制率計(jì)算公式解析由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能不完善，以及不能辨別系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)是否真實(shí)。實(shí)際考核過(guò)程中，實(shí)行抽查的方式計(jì)算限制率。即：在管患者血壓（血糖）限制率＝抽查的最近一次隨訪血壓（血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實(shí)的患者總數(shù)*100%2017年：高血壓45%；糖尿病40%指標(biāo)要求36考核評(píng)估—考核實(shí)施5（1）常見(jiàn)問(wèn)題1、管理率不達(dá)標(biāo)（即任務(wù)數(shù)不達(dá)標(biāo)）；2、失訪電話號(hào)碼錯(cuò)誤、空號(hào)、無(wú)聯(lián)系方式；3、不真實(shí)服務(wù)對(duì)象否認(rèn)接受了相關(guān)服務(wù)或與服務(wù)記錄不相符；4、不規(guī)范隨訪：未隨訪、次數(shù)不夠（主要是限制不滿足的患者未2周再次隨訪或轉(zhuǎn)診）、隨訪信息不全、不真實(shí)體檢：未體檢、體檢項(xiàng)目不全、記錄不規(guī)范、不真實(shí)。37考核評(píng)估—考核實(shí)施5（2）隨訪表與體檢表規(guī)范填寫(xiě)正常狀況下可以觸及，如未能觸及，建議轉(zhuǎn)診居民膳食寶塔：300-500克“/”前填目前值，“/”后填期望值隨訪表的填寫(xiě)38考核評(píng)估—考核實(shí)施5體重指數(shù)（BMI）=體重(kg)/身高(m2)BMI分級(jí)(中國(guó),成人)

級(jí)別BMI

體重過(guò)低<18.5

正常18.5~23.9

超重24.0~27.9I度肥胖28.0~31.9II度肥胖32.0~35.9III度肥胖≧36隨訪表的填寫(xiě)39考核評(píng)估—考核實(shí)施5按實(shí)際狀況真實(shí)填寫(xiě)。高血壓限制滿足：病情穩(wěn)定，血壓<140/90mmHg;糖尿病限制滿足：病情穩(wěn)定，血糖<7.0mmol/L藥物名稱：西藥寫(xiě)藥物名稱（通用名）而非商品名稱，如：“壽比山”是商品名，而“吲達(dá)帕胺片”是通用名；中藥寫(xiě)藥品名稱或中藥湯劑。一般統(tǒng)一用法定單位“mg”，不用“片”“?！钡葘?duì)連續(xù)兩次限制不滿足的，要建議轉(zhuǎn)診，在隨訪記錄中要體現(xiàn)，否則不知道是否交代轉(zhuǎn)診。寫(xiě)明建議轉(zhuǎn)診的醫(yī)院機(jī)構(gòu)及科別，如：瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，隨訪機(jī)構(gòu)必需是上一級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以）。40考核評(píng)估—考核實(shí)施5用要單位：一般統(tǒng)一用法定單位“mg”，不用“片”“粒”等《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中說(shuō)明現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或始終存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。常常發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者的體檢表中，這部分全部選擇“1未發(fā)覺(jué)”因此對(duì)于慢病患者，這項(xiàng)不能選擇“未發(fā)覺(jué)”，表中未列出的疾病可以，在“其他”里注明。體檢表的填寫(xiě)41長(zhǎng)沙市統(tǒng)一要求：高血壓、糖尿病填寫(xiě)在其他系統(tǒng)疾病欄考核評(píng)估—考核實(shí)施5用要單位：一般統(tǒng)一用法定單位“mg