損傷病人的護(hù)理2

損傷病人的護(hù)理演示文稿當(dāng)前1頁，總共121頁。概述：損傷的發(fā)生與修復(fù)第一節(jié)：創(chuàng)傷病人的護(hù)理第二節(jié)：燒傷病人的護(hù)理第三節(jié)：傷口護(hù)理課程內(nèi)容第四節(jié)：毒蛇咬傷（補(bǔ)充）當(dāng)前2頁，總共121頁。第一節(jié)損傷的發(fā)生與修復(fù)★列舉損傷的病因和分類★簡述傷口修復(fù)過程和影響修復(fù)的因素學(xué)習(xí)目標(biāo)當(dāng)前3頁，總共121頁。1234一、損傷的定義各種致傷因子作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙統(tǒng)稱為損傷。當(dāng)前4頁，總共121頁。1234.物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷1.機(jī)械性損傷機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，如撞擊傷、重物擠壓傷、刀割傷、槍彈傷等物理性致傷因子所造成的損傷，如電擊傷、燒傷、凍傷等3.化學(xué)性致傷因子所造成的損傷，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等4.生物性致傷因子所造成的損傷，如犬、毒蛇、毒蟲等損傷分類當(dāng)前5頁，總共121頁。1、傷口修復(fù)過程傷口的愈合是通過結(jié)締組織修復(fù)、傷口收縮和上皮再生而實(shí)現(xiàn)的。（二）傷口修復(fù)當(dāng)前6頁，總共121頁。傷口修復(fù)過程的3個(gè)階段1、炎癥反應(yīng)期2、組織增生和肉芽形成期3、織織塑形期當(dāng)前7頁，總共121頁。（1）炎癥期：傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)：先由血凝塊和纖維蛋白充填創(chuàng)腔，然后，炎癥細(xì)胞和酶類作用下清除受損和壞死組織，繼之，成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，此期時(shí)間約3~5天。當(dāng)前8頁，總共121頁。（2）增生期：細(xì)胞增殖與肉芽形成：新生的毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織，充填傷口。一般淺表損傷由上皮細(xì)胞修復(fù)，但大多數(shù)軟組織損傷需要通過肉芽組織形成來完成。。一般約需1~2周。當(dāng)前9頁，總共121頁。（3）塑形期：經(jīng)多種酶的作用，使過多的瘢痕組織分解、吸收，余下的則軟化，以適應(yīng)功能上的需要。肉芽組織變成堅(jiān)韌的瘢痕組織，此期約需1年。當(dāng)前10頁，總共121頁。

充填期增生期塑形期（3-5d）（1-2w）（約1y）

創(chuàng)傷的修復(fù)炎癥反應(yīng)階段肉芽形成階段組織塑形階段當(dāng)前11頁，總共121頁。當(dāng)前12頁，總共121頁。當(dāng)前13頁，總共121頁。當(dāng)前14頁，總共121頁。2、影響傷口修復(fù)的因素：（1）全身因素：（2）局部因素：（二）傷口修復(fù)1）年齡、2）營養(yǎng)不良3）慢性消耗性疾病4）藥物傷口血腫異物縫合不良感染(是最常見原因)引流不暢等。當(dāng)前15頁，總共121頁。提示：在局部因素中傷口感染是最常見的原因。3.創(chuàng)傷愈合類型：（1）一期愈合:組織修復(fù)以原來細(xì)胞為主（2）二期愈合：以纖維組織修復(fù)為主（二）傷口修復(fù)當(dāng)前16頁，總共121頁。第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理理解閉合性和開放性創(chuàng)傷的概念及意義重點(diǎn)掌握創(chuàng)傷的護(hù)理診斷、護(hù)理措施。當(dāng)前17頁，總共121頁。第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理概念：機(jī)械性損傷又稱創(chuàng)傷，多見于工傷、交通事故、自然災(zāi)害和戰(zhàn)傷等，是臨床上最多見的損傷。思考題？當(dāng)前18頁，總共121頁。創(chuàng)傷=損傷？請思考：?是損傷的一種?特指機(jī)械性損傷?也是最常見的一種損傷創(chuàng)傷當(dāng)前19頁，總共121頁。一、疾病概要：（一）分類：（按傷后皮膚完整性分類）1、閉合性創(chuàng)傷2、開放性創(chuàng)傷按受傷部位分類：顱腦傷、胸部傷、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢傷等。當(dāng)前20頁，總共121頁。閉合性創(chuàng)傷：

受傷部位的皮膚或粘膜仍保持完整，無開放性傷口，多由鈍性暴力所致。常見的種類1、挫傷2、扭傷3、擠壓傷4、爆震傷當(dāng)前21頁，總共121頁。挫傷：皮下組織，筋膜、肌肉，腦胸、腹內(nèi)臟等。扭傷：關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等。當(dāng)前22頁，總共121頁。人體肌肉豐富部位，受暴力大范圍挫壓或長時(shí)間擠壓所造成的損傷。擠壓傷：當(dāng)前23頁，總共121頁。1、傷處腫脹，擠壓綜合癥：臨床上將肌肉豐富部位長時(shí)間受擠壓后：3、高鉀血癥的急性腎衰竭2、肌紅蛋白尿當(dāng)前24頁，總共121頁。擠壓綜合癥的特征：以肌紅蛋白尿?yàn)殛栃?，肌酸磷酸激酶（CPK）大于10000U/L（正常130U/L）現(xiàn)場急救應(yīng)立即解除壓迫，將傷肢制動、降溫，并盡快送醫(yī)院。無禁忌可口服堿性飲料，堿化尿液。當(dāng)前25頁，總共121頁。爆震傷：又稱沖擊傷，是由爆炸產(chǎn)生的沖擊波形成的高壓及高速氣流所致。體表多無明顯損傷，胸腔、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜、可發(fā)生出血、水腫。當(dāng)前26頁，總共121頁。與外界相通易被感染。2、開放性損傷：損傷部位皮膚或粘膜完整性破壞有傷口和出血當(dāng)前27頁，總共121頁。常見種類：1、擦傷2、刺傷3、切割傷4、裂傷5、撕脫傷6、爆震傷當(dāng)前28頁，總共121頁。擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。是最輕的損傷。刺傷：由尖銳物品，如針、釘?shù)却┤虢M織所造成的損傷，傷口小而深，易造成異物存留，易并發(fā)厭氧菌感染。當(dāng)前29頁，總共121頁。切割傷：是刃器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周圍組織損傷少，但出血多，易造成血管神經(jīng)、肌腱等組織的損傷。當(dāng)前30頁，總共121頁。污染和周圍組織損傷均較重裂傷：鈍器打擊造成的軟組織裂開傷口形態(tài)不規(guī)則易發(fā)生壞死和感染當(dāng)前31頁，總共121頁。撕脫傷：由旋轉(zhuǎn)外力或碾壓，牽拉等造成大塊皮膚及深部組織撕脫?；鹌鱾?/p>

由槍彈所致，戰(zhàn)時(shí)多見。特點(diǎn)：傷情復(fù)雜，組織損傷嚴(yán)，污染重。火器傷處理原則是早期清創(chuàng)，不作縫合。當(dāng)前32頁，總共121頁。擦傷切割傷裂傷刺傷當(dāng)前33頁，總共121頁。挫傷扭傷擠壓傷沖擊傷當(dāng)前34頁，總共121頁。。執(zhí)考導(dǎo)航：創(chuàng)傷的分類和病理生理1.閉合性損傷與開放性損傷區(qū)別是：A皮膚完整性B致傷因素C受傷部位D傷情輕重E發(fā)病原因2.下列屬于閉合性創(chuàng)傷的是（）A擠壓傷B擦傷C刺傷D裂傷E火器傷當(dāng)前35頁，總共121頁。3.容易引起高鉀血癥和急性腎衰竭的創(chuàng)傷是（）A挫傷B擠壓傷C扭傷D裂傷E火器傷4.創(chuàng)傷修復(fù)的哪個(gè)時(shí)期具有止血和封閉創(chuàng)面的功能（）A細(xì)胞增生期B組織塑形期C纖維蛋白充填期D細(xì)胞修復(fù)期E組織修復(fù)期當(dāng)前36頁，總共121頁。（二）臨床表現(xiàn)腫脹、瘀斑、功能障礙。1、局部表現(xiàn)：疼痛、壓疼當(dāng)前37頁，總共121頁。（二）臨床表現(xiàn)（2）食欲不振、乏力、內(nèi)臟損傷或伴有休克。1、局部2、全身2、全身反應(yīng)：重者有（1）發(fā)熱、脈快當(dāng)前38頁，總共121頁。（三）治療原則1、全身治療：支持療法、抗生素應(yīng)用、注射TAT等。1、全身治療2、局部治療當(dāng)前39頁，總共121頁。（三）治療原則（2）有感染現(xiàn)象控制感染換藥盡早二期愈合。2、局部治療：

（1）開放性盡早清創(chuàng)爭取一期愈合當(dāng)前40頁，總共121頁。二、護(hù)理護(hù)理評估1、詳細(xì)詢問病史2、密切觀察全身情況和局部表現(xiàn)3、協(xié)助醫(yī)生作好實(shí)驗(yàn)室檢查、各種穿刺術(shù)等。當(dāng)前41頁，總共121頁。護(hù)理診斷/問題1、疼痛依據(jù)：2、皮膚完整性受損3、體液不足4、潛在的并發(fā)癥：5、焦慮或恐懼6、其他常見護(hù)理診斷當(dāng)前42頁，總共121頁。預(yù)期目標(biāo)1、病人主訴疼痛減輕2、傷口清潔引流通暢、感染危險(xiǎn)減少3、營養(yǎng)體液平衡正常4、病人情緒穩(wěn)定5、損傷并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理當(dāng)前43頁，總共121頁。護(hù)理措施1、現(xiàn)場急救包括現(xiàn)場急救和急診室的早期救治。要求判斷快、搶救快、轉(zhuǎn)送快（三快）。當(dāng)前44頁，總共121頁?，F(xiàn)場急救目的是挽救生命救治原則必須先救治急及生命的：心跳呼吸驟停窒息大出血開放性或張力性氣胸休克等危及生命的緊急情況當(dāng)前45頁，總共121頁?，F(xiàn)場急救的具體措施：（1）心肺復(fù)蘇（2）保持呼吸道通暢（是搶救或預(yù)防窒息的重要措施）（3）控制出血：有活動的出血應(yīng)立即止血。（4）包扎傷口：注意內(nèi)臟脫出的包扎法（5）骨折固定（6）轉(zhuǎn)送（7）休克、氣胸等搶救當(dāng)前46頁，總共121頁。2、軟組織閉合性傷的護(hù)理

（1）局部制動（2）早期可用冷敷（減少滲出）后期熱敷（促進(jìn)吸收）（3）酌情應(yīng)用中西藥物（4）病情穩(wěn)定用理療、按摩、功能鍛煉。

當(dāng)前47頁，總共121頁。3、軟組織開放性傷的護(hù)理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：（2）配合醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)：1）清創(chuàng)時(shí)機(jī)：傷后6~8小時(shí)內(nèi)，清創(chuàng)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。頭面部創(chuàng)縫合時(shí)限可延長至傷后12小時(shí)或更長。當(dāng)前48頁，總共121頁。

2）清創(chuàng)、縫合步驟：

1、清創(chuàng)前準(zhǔn)備：2、清洗：3、清創(chuàng)：4、縫合：（有一期縫合、延期縫合）當(dāng)前49頁，總共121頁。（3）術(shù)后護(hù)理

敷料干燥、抬高患肢1）傷口護(hù)理：保持敷料清潔。注意點(diǎn)傷口內(nèi)引流物拔除時(shí)間1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營養(yǎng)2、病情觀察5、功能鍛煉3、預(yù)防感染當(dāng)前50頁，總共121頁。（3）術(shù)后護(hù)理

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉2、病情觀察：傷口情況、肢端血運(yùn)注意點(diǎn)：（1）傷口有否感染征象（2）肢端皮溫、顏色、A搏動、當(dāng)前51頁，總共121頁。（3）術(shù)后護(hù)理

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉

3、預(yù)防感染：抗生素的應(yīng)用、破傷風(fēng)抗毒血清應(yīng)用。當(dāng)前52頁，總共121頁。（3）術(shù)后護(hù)理

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉

4、加強(qiáng)營養(yǎng)：高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。當(dāng)前53頁，總共121頁。（3）術(shù)后護(hù)理

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉

5、功能鍛煉：

早期活動，肢體鍛煉。當(dāng)前54頁，總共121頁。救護(hù)車來臨之前病例分析張女士騎車過街時(shí)不慎被汽車撞傷摔倒在地，面色蒼白、精神緊張、痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一開放傷口，出血不止，大腿變形，但未見骨質(zhì)外露。肇事司機(jī)呆立一旁，不知所措。此時(shí)，護(hù)士小陳剛好放學(xué)路過，見狀上前救護(hù)。如果你是小陳，你會怎么做？當(dāng)前55頁，總共121頁。處理和護(hù)理創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭分奪秒地?fù)尵壬?，?yōu)先處理危及病人生命的緊急問題。第一保存生命，第二恢復(fù)功能，第三顧全解剖完整性當(dāng)前56頁，總共121頁。創(chuàng)傷救護(hù)五大技術(shù)——心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定、搬運(yùn)一現(xiàn)場急救創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)前57頁，總共121頁。創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)1.搶救生命：ABC原則，即是對氣道（airway）,呼吸（breathing）,循環(huán)（circulation）的支持。先搶救心搏驟停、窒息、大出血、張力性及開放性氣胸、休克等特別危及生命的傷員。當(dāng)前58頁，總共121頁。創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)2.有效止血：對于外出血可用直接壓迫法、指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法（記錄加壓時(shí)間做好明顯標(biāo)志），對于內(nèi)臟大出血者要緊急手術(shù)處理，并應(yīng)用輸液、輸血等措施恢復(fù)循環(huán)血容量，改善心功能當(dāng)前59頁，總共121頁。創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)顱腦、胸部、腹部傷口用無菌敷料或干凈布料包扎.肢體骨折或脫位可用夾板固定，要超關(guān)節(jié)可靠固定對于開放性骨折，骨折斷端一般不回納疑有頸椎骨折須用頸托固定。當(dāng)前60頁，總共121頁。創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)迅速：先聯(lián)系好醫(yī)院或急救中心。安全：在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)避免創(chuàng)傷，更應(yīng)防止醫(yī)源性損害，如輸液過快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩(wěn)：救護(hù)車內(nèi)是足向車頭，頭向車尾平臥。駕車要穩(wěn)，剎車要緩。當(dāng)前61頁，總共121頁。1、按急救順序，對機(jī)械性損傷患者最先采用的措施是：A重點(diǎn)檢查B包扎傷口C搶救生命D止血輸血E固定、搬運(yùn)2、清創(chuàng)術(shù)的最好時(shí)機(jī)是傷后：A6~8小時(shí)內(nèi)B8~10小時(shí)C10~12小時(shí)內(nèi)D12~16小時(shí)內(nèi)E24小時(shí)內(nèi)練習(xí)當(dāng)前62頁，總共121頁。3、易致急性腎衰竭的創(chuàng)傷是：A扭傷B擠壓傷C沖擊傷D裂傷E挫傷4、哪項(xiàng)因素不會影響傷口的修復(fù)：A維生素C缺乏B糖尿病C長期使用糖皮質(zhì)激素D血槳白蛋白25/LE紅細(xì)胞5.0X1012當(dāng)前63頁，總共121頁。5、對嚴(yán)重?cái)D壓傷患者，護(hù)理時(shí)除嚴(yán)密觀察生命體征外，還應(yīng)特別注意：A意識狀態(tài)B肢端溫度C局部疼痛情況D尿量E末梢循環(huán)情況6、開放性骨折伴動脈破裂出血且合并休克的傷員，現(xiàn)場急救應(yīng)首先：A固定骨折B止痛C止血D輸液E輸血當(dāng)前64頁，總共121頁。7、創(chuàng)傷現(xiàn)場急救哪項(xiàng)有錯(cuò)：A對窒息患者立即送醫(yī)院搶救B做簡要的全身檢查期C有活動出血者立即包扎止血D嚴(yán)密觀察生命征E可疑骨折就局部固定8、嚴(yán)重?cái)D壓傷后，最重要的護(hù)理診斷是A營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，B皮膚完整性受損C潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭D疼痛E有感染的危險(xiǎn)當(dāng)前65頁，總共121頁。思考題：某農(nóng)民在田間勞動時(shí)，不慎被竹片刺傷足底已6小時(shí)，傷口深約2.5cm,出血已止,污染較重,創(chuàng)緣稍腫脹,下列哪些處理是正確?1、沖洗消毒后包扎；2、清創(chuàng)后不予縫合3、清創(chuàng)后一期縫合；4、注射破傷風(fēng)抗毒血清；5、給予抗菌藥物；6、抬高患肢，限制活動。當(dāng)前66頁，總共121頁。第三節(jié)燒傷1、詳述燒傷病人的護(hù)理評估內(nèi)容，提出主要護(hù)理診斷。2、說出燒傷病人的急救要點(diǎn)，敘述休克期護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理和敗血癥護(hù)理措施。學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)當(dāng)前67頁，總共121頁。燒傷病人的護(hù)理評估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。掌握：1、燒傷病人休克期補(bǔ)液療法。2、吸入性損傷的診斷依據(jù)及護(hù)理。3、燒傷面積計(jì)算、深度的鑒別。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)燒傷病人的護(hù)理評估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。當(dāng)前68頁，總共121頁。熟悉：1、燒傷病人的臨床分期2、燒傷病人的處理原則，創(chuàng)面感染的護(hù)理了解：燒傷的概念當(dāng)前69頁，總共121頁。皮膚結(jié)構(gòu)圖當(dāng)前70頁，總共121頁。燒傷定義：（病因）燒傷是由：熱力（火焰、熱水、蒸氣、高溫金屬）約占80%電流、放射線、化學(xué)物質(zhì)等引起皮膚甚至深部組織的損傷。當(dāng)前71頁，總共121頁。病理：1、局部變化決定于熱力的高低和與組織接觸的時(shí)間。較輕燒傷（表皮層）皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血炎性滲出、局部紅腫。當(dāng)前72頁，總共121頁。較重的燒傷傷達(dá)真皮層、大量血槳樣液體滲出，表皮與真皮間形成水皰，表皮細(xì)胞壞死。當(dāng)前73頁，總共121頁。嚴(yán)重?zé)齻麄_(dá)皮膚全層或更深層的組織，蛋白質(zhì)凝固、炭化壞死皮膚成焦痂。當(dāng)前74頁，總共121頁。小面積的淺度燒傷：除疼痛外常無明顯的全身反應(yīng)。2、全身反應(yīng)：主要取決于燒傷的面積和燒傷的深度當(dāng)前75頁，總共121頁。面積大、深的燒傷，可引起下列的全身變化：3、紅細(xì)胞的丟失C破壞、凝血1、血容量的減少休克2、能量的不足代謝、消耗4、免疫功能降低損傷當(dāng)前76頁，總共121頁。3、防治敗血癥及其他并發(fā)癥。（二）治療原則1、防治休克2、妥善處理創(chuàng)面（修復(fù)功能）當(dāng)前77頁，總共121頁。二、護(hù)理（2）其次了解既往史。護(hù)理評估：1、健康史主要了解：（1）致傷原因當(dāng)前78頁，總共121頁。

2、手掌法（小面積）2、身體狀況：（1）燒傷程度估計(jì)：主要取決面積和深度1）面積的估計(jì)：

1、中國九分法當(dāng)前79頁，總共121頁。當(dāng)前80頁，總共121頁。當(dāng)前81頁，總共121頁。當(dāng)前82頁，總共121頁。中國九分法

當(dāng)前83頁，總共121頁。中國九分法為便以記憶，按國人體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：

當(dāng)前84頁，總共121頁。中國九分法：頭頸部1×9%=9發(fā)部3面部3

頸部3頸前部1.5頸后部1.5當(dāng)前85頁，總共121頁。雙上肢2×9%=18雙手5雙前臂6雙上臂7當(dāng)前86頁，總共121頁。軀干3×9%=27腹側(cè)13背側(cè)13會陰1當(dāng)前87頁，總共121頁。人體體表面積中國九分法—————————————————部位占體表%占兒童體表%————————————————頭頸9×1（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（手5前臂6上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5大腿21小腿13足7）46-（12-年齡）當(dāng)前88頁，總共121頁。部位所占全身體表面積(％)計(jì)算法(％)

頭頸部頭部

頸部6

3

9(1個(gè)9)

雙上肢上臂前臂手部2X3.52X32X2.5

18(2個(gè)9)

軀干軀干前面軀干后面會陰13131

27(3個(gè)9)

雙下肢(包括臀部)

臀部

大腿小腿

足部2X2.5

(女性為2X3)2X10.5

2X6.52X3.5(女性為2X3)

46(5個(gè)9十1)

全身合計(jì)100100(11個(gè)9+1)當(dāng)前89頁，總共121頁。注：成年女性的臀部和雙足各占6%成人婦女臀部:加1%雙足:減1%返回當(dāng)前90頁，總共121頁。手掌法：（小面積）傷者本人（不論性別年齡）5指并攏后，一只手的掌面面積相當(dāng)于體表面積的1%。當(dāng)前91頁，總共121頁。小兒燒傷面積的估計(jì)法

頭頸部面積＝9+(12一年齡)雙下肢體表面＝46一(12一年齡)當(dāng)前92頁，總共121頁。

Ⅲ度2）燒傷深度的估計(jì)：采用三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度淺Ⅱ度深Ⅱ度當(dāng)前93頁，總共121頁。返回當(dāng)前94頁，總共121頁。深度局部體征局部感覺Ⅰ度（紅斑）輕度紅、腫干燥無水皰灼痛

淺Ⅱ-水皰大，去皰后創(chuàng)底潮濕Ⅱ度（水皰）鮮紅水腫明顯劇痛、感覺過敏深Ⅱ-可有小水皰，基底蒼白、水腫干燥后見網(wǎng)狀栓塞血管遲鈍Ⅲ度（焦痂）無水皰蠟白焦黃或炭化，質(zhì)韌如皮革痂面可顯樹枝狀栓塞血管消失不同深度燒傷的評估當(dāng)前95頁，總共121頁。當(dāng)前96頁，總共121頁。3）嚴(yán)重性的估計(jì)：（1）面積（2）程度（1）小面積：

成人Ⅱ度面積：在15%以下

小兒Ⅱ度面積：在10%以下或Ⅲ度面積：在5%以下超過上述范圍即屬大面積燒傷（2）嚴(yán)重程度分類：見表（10-3）當(dāng)前97頁，總共121頁。

表10-3燒傷嚴(yán)重程度分類———————————————————————————————燒傷輕度中度重度特重度———————————————————————————————Ⅱ~Ⅲ度總面積＜10%10%~29%30%~50%＞50%Ⅲ度面積散在5%~9%10%~20%＞20%當(dāng)前98頁，總共121頁。當(dāng)前99頁，總共121頁。歸納：要求背出：1、燒傷面積計(jì)算：手掌法（小面積）新九分法：口決：333，567，1313會陰1，571321。2、燒傷深度：

三度四分法：各度的特征：3、燒傷的嚴(yán)重程度分類當(dāng)前100頁，總共121頁。選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時(shí)送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度B右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度C右上肢淺Ⅱ度雙下肢深Ⅱ度D右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度E右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度問燒傷面積達(dá)多少？Ⅲ當(dāng)前101頁，總共121頁。2、7歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢燒傷，其面積是：A55%B50%C46%%D41%E37%3、右上肢燒傷后，創(chuàng)面有大水皰，劇痛、其深度為AⅢ度BⅡ度CⅠ度D深Ⅱ度E淺Ⅱ度當(dāng)前102頁，總共121頁。4、男性，40歲，開水燙傷左手和左下肢（不含臀部），左側(cè)腹部亦有兩手掌聲大小燙傷創(chuàng)面，局部有大小不等的水皰，創(chuàng)面水腫明顯，劇痛。其面積和深度為A24%淺Ⅱ度B24%深Ⅱ度C25%淺Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%淺Ⅱ度當(dāng)前103頁，總共121頁。（2）病程分期估計(jì)（臨床分期）大面積經(jīng)過3期：1）休克期：傷后6~8小時(shí)血槳滲出最快，傷后48小時(shí)達(dá)高峰72小時(shí)后漸吸收燒傷休克是燒傷早期的主要并發(fā)癥與死亡原因。1）休克期2）感染期3）修復(fù)期當(dāng)前104頁，總共121頁。2）感染期；創(chuàng)面存在隨時(shí)可發(fā)生感染。注意點(diǎn)：傷后48~72小時(shí)，滲出液的吸收細(xì)菌、毒素入血、中毒癥狀——“創(chuàng)面膿毒癥”細(xì)菌繁殖——敗血癥當(dāng)前105頁，總共121頁。燒傷敗血癥是燒傷病人的主要并發(fā)癥或死因。正確處理創(chuàng)面，防治感受染是整個(gè)病程的關(guān)鍵。3）修復(fù)期Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度當(dāng)前106頁，總共121頁。護(hù)理診斷1、疼痛2、皮膚完整性受損3、營養(yǎng)失調(diào)4、潛在的并發(fā)癥5、焦慮或恐懼當(dāng)前107頁，總共121頁。預(yù)期目標(biāo)（1）疼痛緩解（2）體液營養(yǎng)基本正常（3）并發(fā)癥發(fā)生或?qū)ι耐{性減少（4）情緒穩(wěn)定當(dāng)前108頁，總共121頁。護(hù)理措施1、現(xiàn)場急救（重點(diǎn)）2、門診小面積燒傷病人護(hù)理3、住院大面積燒傷病人護(hù)理（重點(diǎn)）4、心理護(hù)理5、社區(qū)護(hù)理當(dāng)前109頁，總共121頁。3、住院大面積燒傷病人護(hù)理（1）休克期護(hù)理防治燒傷休克的重點(diǎn)是快速補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。此期護(hù)理工作的中心是補(bǔ)液護(hù)理。此外做好保暖、鎮(zhèn)靜止痛保持呼吸道通暢，保護(hù)創(chuàng)面。當(dāng)前110頁，總共121頁。休克期護(hù)理1）補(bǔ)液量計(jì)算2）液體種類3）體液體分配4）觀察指標(biāo)1）補(bǔ)液量計(jì)算：（及時(shí)、快速、足量）傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液公式：膠體與晶體液=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ）×體重（Kg）×1、5ml+基礎(chǔ)水分（2000ml）注：1、5ml是指每1%燒傷面積額外丟失的量（兒童1、8ml、嬰兒2、0ml）基礎(chǔ)水分（兒童70~100ml/Kg、嬰兒100~150ml/Kg）當(dāng)前111頁，總共121頁。例：某病人體重60kg,Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×60×1、5=4500ml,另