病理產(chǎn)科學(xué) 胎盤早剝

妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝（placentalabruption）。發(fā)病率在國(guó)外為1%～2%，國(guó)內(nèi)為0.46%～2.10%。屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快，若處理不及時(shí)可危及母兒生命。前置胎盤-定義1.孕婦血管病變重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦。2.機(jī)械性因素如腹部受撞擊、擠壓；臍帶繞頸或臍帶過(guò)短，羊膜腔穿刺時(shí)刺破胎盤附著處血管，血管破裂出血也可引起胎盤剝離。3.宮腔內(nèi)壓力驟減羊水過(guò)多破膜時(shí)羊水流出過(guò)快，或雙胎第一胎娩出過(guò)快，使子宮腔內(nèi)壓力驟然降低。4.血壓波動(dòng)孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，子宮壓迫下腔靜脈，靜脈血回流受阻，子宮靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜層靜脈瘀血或破裂，形成蛻膜層血腫，部分或全部胎盤與子宮壁分離而發(fā)生胎盤早剝。5.其他高危因素如高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤（尤其是胎盤附著部位肌瘤）等。前置胎盤-病因與發(fā)癥機(jī)制主要病理變化是底蛻膜出血并形成血腫胎盤從附著處分離。按病理分為三種類型：顯性剝離隱性剝離混合性出血前置胎盤-病理改變根據(jù)病情嚴(yán)重程度將胎盤早剝分為三度顯性出血度(輕度)胎盤剝離面不超過(guò)胎盤的1/3，多發(fā)生于分娩期，以外出血為主主要癥狀陰道出血量較多，無(wú)腹痛或伴有輕微腹痛子宮軟，胎盤剝離處局部輕壓痛子宮大小與孕周相符，胎位、胎心音清楚腹部檢查產(chǎn)后檢查部分病例僅靠產(chǎn)后檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊凝血塊及壓跡前置胎盤-臨床表現(xiàn)、分度根據(jù)病情嚴(yán)重程度將胎盤早剝分為三度混合性出血Ⅱ度(中度)胎盤剝離面積超過(guò)胎盤的1/3。妊娠晚期多發(fā)，以內(nèi)出血為主，多見于重度子癇前期主要癥狀突發(fā)持續(xù)性腹痛。無(wú)或少量陰道出血，重者休克；貧血程度與陰道出血量不符宮縮有間歇、胎盤附著處壓痛，子宮＞孕周、宮底可不斷升高，胎心變化，胎兒存活腹部檢查前置胎盤-臨床表現(xiàn)、分度根據(jù)病情嚴(yán)重程度將胎盤早剝分為三度隱性出血Ⅲ度(重度)胎盤從中央開始剝離，面積超過(guò)胎盤的1/2，以內(nèi)出血為主，易并發(fā)子宮胎盤卒中主要癥狀突發(fā)持續(xù)腹痛,無(wú)或少量陰道出血，一定有休克表現(xiàn)，貧血程度與陰道出血量不符子宮呈板樣、壓痛、子宮＞孕周，隨血腫增大，宮底可不斷升高，胎位不清、胎心音消失腹部檢查如無(wú)凝血功能障礙屬Ⅲa有凝血功能障礙者屬Ⅲb前置胎盤-臨床表現(xiàn)、分度1.輔助檢查

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查Ⅱ度及Ⅲ度患者應(yīng)檢測(cè)腎功能及二氧化碳結(jié)合力血?dú)夥治鯠IC篩選試驗(yàn)（包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血纖維蛋白原測(cè)定）結(jié)果可疑者，進(jìn)一步做纖溶確診試驗(yàn)（包括凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間和血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)）血纖維蛋白原<2.0g/L為異常，如<1.5g/L對(duì)凝血功能障礙有診斷意義（1）B型超聲檢查典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)即為胎盤后血腫，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。同時(shí)可排除前置胎盤前置胎盤-診斷與鑒別診斷胎盤早剝前置胎盤先兆子宮破裂病史伴妊娠高血壓疾病、原發(fā)性高血壓、外傷等多次人流、分娩史梗阻性分娩、剖宮產(chǎn)史腹痛突發(fā)劇烈腹痛一般無(wú)腹痛強(qiáng)烈宮縮、陣發(fā)性腹痛出血隱性或陣發(fā)性出血，貧血程度與外出血不符反復(fù)出血，貧血程度與陰道流血一致少量陰道流血或血尿子宮硬如板樣、壓痛，子宮較孕周大，宮底不斷上升子宮軟、壓痛，子宮與孕周相符子宮下段壓痛，病理性縮復(fù)環(huán)胎兒胎兒窘迫或死亡一般無(wú)胎兒窘迫多有胎兒窘迫胎盤母體面有血凝塊及壓跡母體面有血凝塊及壓跡，胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm無(wú)特殊變化B超胎盤后有血腫、位置正常胎盤位于子宮下段或覆蓋子宮頸口無(wú)特殊變化實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白進(jìn)行性下降、血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血纖維蛋白原下降血紅蛋白正?；蛳陆禑o(wú)特殊變化前置胎盤-鑒別診斷1.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）胎盤早剝是孕期發(fā)生凝血功能障礙最常見的原因，約1/3伴有死胎患者可發(fā)生。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜及注射部位出血，陰道出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血尿、咯血和嘔血。一旦發(fā)生DIC，病死率較高，應(yīng)積極預(yù)防。2.產(chǎn)后出血發(fā)生子宮胎盤卒中時(shí)，子宮肌層收縮受影響致產(chǎn)后出血，經(jīng)治療多可好轉(zhuǎn)。若并發(fā)DIC，產(chǎn)后出血難以糾正，引起休克，多臟器功能衰竭，腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死，導(dǎo)致希恩綜合征發(fā)生。前置胎盤-并發(fā)癥3.急性腎功能衰竭大量出血使腎臟灌注嚴(yán)重受損，導(dǎo)致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病等，腎血管痙攣也影響腎血流量。4.羊水栓塞胎盤早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管，進(jìn)入母血循環(huán)，羊水中的有形成分栓塞肺血管，引起肺動(dòng)脈高壓。5.胎兒宮內(nèi)死亡如胎盤早剝面積大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。前置胎盤-并發(fā)癥加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊娠期高血壓疾病、對(duì)合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理。妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷。胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔。處理羊水過(guò)多或雙胎分娩時(shí)，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。前置胎盤-預(yù)防1．糾正休克對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，應(yīng)立即予以面罩吸氧，積極開放靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量。盡量輸新鮮血液，既可以補(bǔ)充血容量又能補(bǔ)充凝血因子，使血細(xì)胞比容達(dá)0.30或稍高，尿量＞30ml/h。治療原則為糾正休克，及時(shí)終止妊娠，控制DIC、減少并發(fā)癥。2．及時(shí)終止妊娠（1）剖宮產(chǎn)適用于1）Ⅱ度胎盤早剝，尤其是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者。2）Ⅲ度胎盤早剝，孕婦病情惡化，胎死宮內(nèi)者。3）Ⅰ度胎盤早期剝離，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，須搶救胎兒者。4）破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者。（2）陰道分娩：Ⅰ度患者，一般情況較好，病情較輕以顯性出血為主，子宮頸口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可選擇經(jīng)陰道分娩。前置胎盤-處理原則1．評(píng)估和監(jiān)測(cè)生命體征局部觀察電子胎心監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥2．照顧與支持休息心理支持前置胎盤-助產(chǎn)要點(diǎn)3．處理與配合預(yù)防產(chǎn)后出血宮縮劑并配合按摩