急性腹痛的救護(hù)護(hù)理

一、急性腹痛概述病因與發(fā)病機(jī)制病情評(píng)估病情判斷救治與護(hù)理54概述急性腹痛（acuteabdomenpain）簡(jiǎn)稱急腹癥，是指發(fā)生在一周內(nèi)，由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器急性病變而表現(xiàn)為腹部不適的癥狀，是臨床常見的急癥之一。其發(fā)病特點(diǎn)是發(fā)病急、變化快、病情重、腹部劇烈。一、急性腹痛概述病因與發(fā)病機(jī)制病情評(píng)估病情判斷救治與護(hù)理54（一）病因與發(fā)病機(jī)制急腹癥的原因復(fù)雜，可涉及內(nèi)、外、婦、神經(jīng)、精神等多個(gè)學(xué)科疾病。1.腹部病變（1）腹腔內(nèi)臟器的炎癥病變（2）腹腔空腔臟器的梗阻（3）腹腔臟器供血障礙（4）腹腔空腔臟器的破裂穿孔（5）腹腔器官組織的緊張與牽拉（一）病因與發(fā)病機(jī)制2.腹外鄰近器官的病變（1）胸腔病變：肺炎常有上腹部的牽涉痛；冠心病常有胸骨后、劍突下疼痛并放射至左臂。（2）盆腔病變：泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)。輸尿管結(jié)石疼痛常在腹部?jī)蓚?cè)，向后腰及腹股溝放射。（一）病因與發(fā)病機(jī)制3.全身性疾病不良因素刺激導(dǎo)致中空臟器的痙攣、精神性腹痛、糖尿病酸中毒、尿毒癥、化學(xué)毒物如砷、鉛中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些過(guò)敏性疾病亦可發(fā)生腹痛。一、急性腹痛概述病因與發(fā)病機(jī)制病情評(píng)估病情判斷救治與護(hù)理54（二）病情評(píng)估1.一般情況（1）年齡：幼年時(shí)期以先天性畸形、腸道寄生蟲、腸在疊為多見；急性闌尾炎、急性胰腺炎常以青壯年居多；急性膽囊炎、消化系統(tǒng)癌腫以中老年人居多。（二）病情評(píng)估1.一般情況（2）性別：如膽囊炎、胰腺炎以女性居多；而急性胃穿孔、尿路結(jié)石以男性居多。（3）既往史：消化性潰瘍穿孔常有潰瘍病史；粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。宮外孕破裂多有停經(jīng)史，卵巢濾泡或黃體破裂常在兩次月經(jīng)中期發(fā)病。（二）病情評(píng)估2.腹痛病史（1）腹痛誘因：如膽囊炎、膽石癥常發(fā)生于進(jìn)食油膩食物后；急性胰腺炎常與暴飲、暴食有關(guān)；劇烈體位改變后突然腹痛應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)可能等。（二）病情評(píng)估（2）腹痛部位：一般來(lái)說(shuō)，腹痛最先出現(xiàn)的部位或最顯著的部位多為病變部位。但是如果急性腹痛由一點(diǎn)開始，然后波及全腹者多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。（二）病情評(píng)估（2）腹痛部位：

急性闌尾炎表現(xiàn)為開始上腹，再轉(zhuǎn)至臍周，幾小時(shí)后轉(zhuǎn)移到右下腹的轉(zhuǎn)移性腹痛。牽涉痛或放射痛，如膽囊炎、膽石癥出現(xiàn)右上腹或劍突下的疼痛，但同時(shí)可有肩或肩胛下角痛。（二）病情評(píng)估（3）發(fā)生的緩急：炎癥病變引起的腹痛開始較輕，以后逐漸加重。腹痛突然發(fā)生、迅速惡化，多見于實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔以及空腔臟器急性梗阻、絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)等。（二）病情評(píng)估（4）性質(zhì)：腹痛性質(zhì)反映了腹腔內(nèi)臟器官的性質(zhì)，大致可分為3種：持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性病變和出血性病變的持續(xù)性刺激所致。如闌尾炎、胰腺炎、肝破裂出血等。但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征。陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙李或阻塞性病變。如機(jī)械性腸梗阻、輸尿管結(jié)石等。膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆項(xiàng)樣”劇痛。持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重多表示炎癥和梗阻并存：如腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結(jié)石合并膽道感染。（二）病情評(píng)估（5）程度：可反映腹腔內(nèi)病變的嚴(yán)重程度，但由于個(gè)體對(duì)疼痛的敏感程度不同，有一定的個(gè)體差異。（二）病情評(píng)估3.消化道癥狀惡心、嘔吐嘔吐常發(fā)生于腹痛后。早期為反射性嘔吐，如急性膽囊炎常伴嘔吐；急性闌尾炎患者嘔吐常在腹痛后3~4小時(shí)出現(xiàn)；梗阻性嘔吐，根據(jù)嘔吐物可判斷梗阻的部位。排便情況機(jī)械性腸梗阻常表現(xiàn)為腹痛后停止排便、排氣。腹腔內(nèi)有急性炎癥病灶常抑制腸蠕動(dòng)，也可引起便秘。大量水樣瀉伴里急后重提示急性胃腸炎。小兒腹痛、排果醬樣便是小兒腸套疊的特征。一、急性腹痛概述病因與發(fā)病機(jī)制病情評(píng)估病情判斷救治與護(hù)理54（三）病情判斷1.全身情況包括患者神志、呼吸、心率、體溫、表情、體位、疼痛或不適的程度等。心率快且伴低血壓，提示存在低血容量。膽道疾病可有鞏膜及皮膚黃染。外科急腹癥發(fā)病時(shí)體溫多正常，如高熱則應(yīng)考慮感染性疾病。（三）病情判斷2.腹部檢查（1）視診：暴露全腹部，包括兩側(cè)腹股溝和會(huì)陰部。觀察腹部輪廓是否對(duì)稱，有無(wú)膨隆或者凹陷。觀察患者腹式呼吸運(yùn)動(dòng)是否受到限制減弱或完全消失。（2）觸診：觸診時(shí)，手法應(yīng)輕柔，讓患者采取屈膝仰臥位，放松腹部肌肉，著重檢查腹膜刺激征，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。腹部壓痛最顯著的部位往往是病變部位。（三）病情判斷2.腹部檢查（3）叩診：腹部叩診可用于腹內(nèi)腫塊或臟器的性質(zhì)。肝濁音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游離氣體。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示腹腔內(nèi)有滲液或出血。（4）聽診：主要聽診腸鳴音變化，有無(wú)亢進(jìn)、減弱或者消失。腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)、氣過(guò)水聲伴腹痛，提示有機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音消失是腸麻痹的表現(xiàn)，多見于急性腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻晚期。幽門梗阻或胃擴(kuò)張時(shí)上腹部有振水音。（三）病情判斷（１）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查可提示有無(wú)炎癥和中毒。紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容的連續(xù)觀察可用以判斷有無(wú)腹腔內(nèi)出血。尿膽紅素陽(yáng)性提示存在梗阻性黃疸。疑有急性胰腺炎時(shí)，血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明顯增高。（２）Ｘ線檢查：消化道穿孔或破裂可出現(xiàn)膈下游離氣體。鋇劑灌腸時(shí)，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)梗阻部位可出現(xiàn)“鳥嘴形”征象；腸套疊空氣灌腸后顯示結(jié)腸“杯口”征。3.輔助檢查（三）病情判斷（３）B超、CT檢查：可用于肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾及盆腔內(nèi)病變的檢查。對(duì)腹腔內(nèi)出血和積液，可在B超引導(dǎo)下做腹腔穿刺抽液。（４）內(nèi)鏡檢查：消化道急性出血的判斷，內(nèi)鏡是常用的方法。（５）診斷性腹腔穿刺：包括腹腔穿刺和陰道后穹隆穿刺。對(duì)于閉合性腹部損傷采用此法協(xié)助診斷。當(dāng)疑有盆腔內(nèi)積膿、積血等病變，女性患者可經(jīng)陰道后穹隆穿刺檢查。3.輔助檢查一、急性腹痛概述病因與發(fā)病機(jī)制病情評(píng)估病情判斷救治與護(hù)理54（四）救治與護(hù)理急性腹痛的病因雖然不同，但是救治原則基本相似。治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。（１）非手術(shù)治療：指征是：

1.救治原則①病因不明且病情不重、全身情況較好，腹腔滲出不多、腹脹不明顯者。②急腹癥早期尚未并發(fā)急性彌漫性腹膜炎者，或炎癥已有局限趨勢(shì)、臨床癥狀有好轉(zhuǎn)者。③年老體弱、合并其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者，或者發(fā)病已超過(guò)3天，腹腔內(nèi)炎癥已局限者。（四）救治與護(hù)理（２）手術(shù)治療：當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，需要立斷采用剖腹探查：①腹腔內(nèi)病變嚴(yán)重者，如腹腔內(nèi)臟器破裂、穿孔，絞窄性腸梗阻，炎癥引起胃腸道壞死，膽系嚴(yán)重感染等引起腹膜炎。②有進(jìn)行性內(nèi)出血征象，經(jīng)過(guò)輸血、補(bǔ)液、止血?jiǎng)┑戎委煷胧?，病情不見好轉(zhuǎn)，或一度好轉(zhuǎn)迅即惡化者。③腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔，腹膜刺激征嚴(yán)重或有擴(kuò)大趨勢(shì)者。④腸梗阻疑有血運(yùn)供應(yīng)障礙，有絞窄環(huán)死者。⑤突發(fā)性劇烈腹痛，病因不明，但有明顯腹膜刺激征，經(jīng)短期治療后不見緩解或反而加重者。1.救治原則（四）救治與護(hù)理（１）即刻護(hù)理：首先處理威脅生命的緊急問(wèn)題。如腹痛伴有休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液糾正休克。如伴有嘔吐，應(yīng)頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物的誤吸。對(duì)于病因明確的劇痛，可給予鎮(zhèn)痛護(hù)理。（２）控制飲食與胃腸減壓：對(duì)病情較輕的患者，可給流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，但需嚴(yán)格控制進(jìn)食量。對(duì)病情嚴(yán)重者，禁食、禁水，以備手術(shù)所需。疑有空腔臟器穿孔、破裂，腹脹明顯者放置胃腸減壓。2.護(hù)理措施（四）救治與護(hù)理（３）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：根據(jù)急腹癥患者的全身情況，對(duì)病情嚴(yán)重者，應(yīng)多輸膠體液，以補(bǔ)充腹腔大量滲液所致的低蛋白血癥。（４）合理應(yīng)用抗生素：急腹癥若為腹腔內(nèi)炎癥和臟器的穿孔所引起，多有感染，抗生素治療。在尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的情況下宜采用廣譜抗生素，且主張聯(lián)合用藥。等明確病原菌及其對(duì)抗生素的敏感情況，盡早實(shí)行針對(duì)性用藥。對(duì)合并嚴(yán)重感染者，可加用腎上腺皮質(zhì)激素。2.護(hù)理措施（四）救治與護(hù)理（５）密切觀察病情：對(duì)未明確診斷的急腹癥患者，進(jìn)行嚴(yán)密觀察，除觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓外，還應(yīng)包括神態(tài)、臉色、脫水程度、有無(wú)反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、出冷汗、煩躁不安等休克前兆癥狀的觀察。觀察患者有無(wú)出凝血時(shí)間延長(zhǎng)，有無(wú)血壓下降、出血、少尿、呼吸困難、發(fā)紺等，判斷是否有并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的前兆。（６）心理護(hù)理：穩(wěn)定患者情緒，解除疼痛帶來(lái)的恐懼、焦慮。尤其是劇烈疼痛的患者常有瀕死感，護(hù)士在接診時(shí)，應(yīng)關(guān)懷、安慰患者。（四）救治與護(hù)理（７）休息：患者應(yīng)臥床休息，無(wú)休克的急腹癥患者可選擇半坐臥位，使炎癥局限，同時(shí)松弛腹肌、減輕疼痛以及改善呼吸。（８）做好術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)病情完成各種標(biāo)本的送檢